Ефективність і переносимість німесуліду в контролі болю при аноректальних та пахвинно-калиткових хірургічних втручаннях

Стаття у форматі PDF.

Незважаючи на постійне вдосконалення надання медичної допомоги хворим у післяопераційному періоді, проблема лікування післяопераційного болю усе ще залишається актуальною, адже від вираженого больового синдрому страждають від 30 до 75% пацієнтів. Відтак швидке й максимально повне купірування болю належить до першочергових завдань фармакотерапії.

У післяопераційному періоді запальні медіатори (серотонін, цитокіни, лейкотрієни, простагландини), що виділяються в ділянці пошкодження тканин, стимулюють полімодальні ноцицептори, які підсилюють їх виділення, таким чином знижуючи поріг больової чутливості (первинна гіпералгезія). Розвиток місцевого набряку тканини внаслідок порушення проникності капілярів, а також під впливом гістаміну й брадикініну ще більше сенситизує рецептори (вторинна гіпер­алгезія). Простагландини підвищують проникність капілярів і збільшують чутливість ноцицепторів такою мірою, що навіть нешкідливі в нормі стимули (наприклад, тиск) викликають біль. Усе це робить патогенетично обґрунтованим призначення у післяопераційному періоді нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), які шляхом інгібування цилооксигенази (ЦОГ) зменшують активність запальних медіаторів і забезпечують знеболюваний ефект.

Німесулід (Німесил^®) – ​унікальний представник НПЗП із потужною знеболювальною, протизапальною та антипіретичною активністю, підтвердженою експериментально й доведеною в клінічних дослідженнях. Німесулід справляє вплив на обидві ізоформи ЦОГ із переважним інгібуванням ЦОГ‑2. У терапевтичних концентраціях німесулід пригнічує 88% активності ЦОГ‑2 і 45% активності ЦОГ‑1.

При цьому якщо вплив на ЦОГ‑1 припиняється через 24 год, то дія на ЦОГ‑2 продовжується, і ця різниця зберігається й при тривалому застосуванні. Така збалансована дія німесуліду на ізоформи ЦОГ пояснює знижений ризик ускладнень із боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) порівняно із неселективними НПЗП і відсутність вираженої кардіоваскулярної токсичності на відміну від коксибів.

Німесулід також має низку фармакологічних ефектів, які не залежать від клас-специфічного впливу на ЦОГ‑2. Зокрема, препарат пригнічує гіперпродукцію головних прозапальних цитокінів (інтерлейкіну‑6, фактора некрозу пухлини α), знижує активність металопротеїназ, справляє антигістамінну дію. До не-ЦОГ‑2-асоційованих ефектів німесуліду належить його здатність пригнічувати фермент фосфодіестеразу 4 типу, тим самим знижуючи активність макрофагів і нейтрофілів, які відіграють неабияку роль у патогенезі гострої запальної реакції. Для хірургічної практики важливо, що німесулід не збільшує час кровотечі.

Метою цього дослідження було оцінити ефективність і переносимість німесуліду в пацієнтів після виконання аноректальних або пахвинно-калиткових хірургічних втручань.

Методи
У дослідження залучили чоловіків і жінок віком від 20 до 70 років, яким планувалися хірургічні втручання на аноректальній або пахвинно-калитковій ділянці. Критеріями виключення були: тяжкі серцеві, ниркові, печінкові, легеневі, метаболічні або неврологічні захворювання; підвищена чутливість до НПЗП; алкоголізм; вагітність або лактація.

Учасники отримували німесулід у дозі 100 мг перорально 2 р/добу. Першу дозу препарату призначали через 2 год після операції, другу – ​увечері о 20:00. Починаючи з другого дня пацієнти приймали німесулід о 8:00 та о 20:00. Інші НПЗП у ході дослідження приймати не дозволялося.

Хірургічні втручання проводили під спинальною або локальною анестезією. Седативні препарати призначали за потребою через 1 год після прийому ­вечірньої дози німесуліду. Всі пацієнти отримували антибіотикопрофілактику.

Пацієнти оцінювали ефективність знеболення за зміною інтенсивності болю, яку вимірювали за допомогою 100 мм візуальної аналогової шкали (ВАШ) щопівгодини протягом перших 2 год після операції, тоді кожні 2 год упродовж 12 год і надалі з інтервалом у 6 год.

Лікарі оцінювали ефективність контролю болю з урахуванням таких параметрів: швидкість настання аналгетичної дії та її тривалість, потреба у седативних і снодійних засобах, профіль побічних ефектів.

Безпеку та переносимість оцінювали за частотою побічних ефектів та зміною лабораторних показників (загальний аналіз крові, показники печінкової і ниркової функції).

Порівняння інтенсивності болю та інших показників аналізували з використанняма t-критерію Стьюдента або тесту χ²; різницю вважали статистично значущою при p<0,05.

Результати
У дослідженні взяли участь 176 пацієнтів (139 чоловіків і 37 жінок).

Показаннями для хірургічного втручання були геморой (n=36), анальна фістула (n=32), анальна тріщина (n=20), гідроцеле (n=54), пахвинна грижа (n=20) і варикоцеле (n=14).

Виражений знеболюваний ефект розвивався приблизно через 0,5 год після прийому першої дози німесуліду, значно посилювався через 4 год і зберігався протягом наступних 12 год (р<0,01) (рис. 1).

Інтенсивність бою зменшилась із початкових 100 мм за ВАШ до 31 мм через 4 год і на 4-й день спостереження становила лише 4,5 мм (рис. 2).

Додаткової аналгезії петидином потребували в 1-й день 33 пацієнти (18,75%), на 4-й день – ​11 хворих (6,25%).

За оцінкою лікарів, загальний профіль ефективності й безпеки німесуліду був значно кращий порівняно з таким в інших НПЗП у 103 (58,54%) пацієнтів, помірно кращий – ​у 62 (35,22%), дещо кращий – ​у 4 (2,27%), порівнянний – ​у 2 (1,13%) та гірший – ​у 5 (2,84%) пацієнтів (рис. 3).

Після 4 днів лікування німесулідом показники гемограми, печінкової та ниркової функції суттєво не змінилися.

Німесулід добре переносився; побічних ефектів, потенційно пов’язаних із прийомом препарату, не спостерігалося.

Обговорення
Проведене дослідження свідчить про високу аналгетичну ефективність і безпеку німесуліду в пацієнтів із болем після виконання аноректальних або пахвинно-­калиткових хірургічних втручань. Виражений знеболювальний ефект розвивався вже через 30 хв після прийому першої дози препарату.

Отримані дані узгоджуються з результатами інших досліджень з вивчення ефективності німесуліду. ­Наприклад, у багатоцентровому дослідження A. Binning (2007) пацієнтів із помірним або тяжким болем після артроскопії та меніскектомії (n=94) рандомізували для прийому німесуліду у дозі 100 мг, напроксену у дозі 500 мг або плацебо 2 р/добу протягом 3 днів. Німесулід виявився набагато ефективнішим за плацебо за первинною кінцевою точкою – ​різницею інтенсивності болю протягом 6 год після першого прийому препарату, а також значно краще зменшував біль порівняно з напроксеном. Усі три препарати добре переносилися, але в групі німесуліду було зареєстровано менше побічних реакцій і не виявлено жодного ускладнення з боку ШКТ на відміну від групи напроксену.

В інших дослідженнях німесулід продемонстрував високу знеболювальну ефективність у пацієнтів після оториноларингологічних, загальнохірургічих, стоматологічних втручань, після пластики грижі та мастектомії (M. Zuccurman et al., 1993; G. Stafanoni et al., 1990; G. Romella et al., 1993; S. Coscarelli et al., 1993; P. Pierleoni et al., 1993).

Висновки
У пацієнтів, які перенесли аноректальні й пахвинно-­калиткові хірургічні втручання, німесулід забезпечує швидке й потужне післяопераційне знеболення та добре переноситься. Призначення німесуліду у дозі 100 мг перорально через 30 хв після операції з подальшим прийомом по 100 мг 2 р/добу є раціональною альтернативою ін’єкційним НПЗП та опіоїдам у комплексному веденні післяопераційного болю.

Список літератури знаходиться в редакції.

Gupta R.L., Chaudhary A., Sethi H.C.
Efficacy and Tolerability of Nimesulide in Post Operative
Pain of Anorectal and Inguinoscrotal Surgery, 2007.

Переклав з англ. Олексій Терещенко

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 4 (30), грудень 2017 р.