29 грудня, 2017
Достижения современной оториноларингологии: конференция Украинского научного медицинского сообщества врачей-оториноларингологов
2-3 октября в Киеве проходила ежегодная традиционная осенняя конференция Украинского научного медицинского сообщества врачей-оториноларингологов с международным участием «Достижения современной оториноларингологии». Двухдневная программа мероприятия включала доклады как ведущих украинских специалистов, так и известных оториноларингологов из Бельгии, Франции, Австрии, Италии, Нидерландов, Египта.
Кроме этого состоялся семинар Института Жоржа Портманна (г. Бордо, Франция), с которым ГУ «Институт оториноларингологии им. А.И. Коломийченко НАМН Украины» (г. Киев) связывают давние узы дружбы и научного сотрудничества. По традиции в конференции приняли участие не только авторитетные специалисты, но и молодые ученые, познакомившие присутствующих с результатами своей исследовательской работы.
Тематика мероприятия коснулась очень многих острых проблем этой сферы медицины. Так, круглый стол «Диагностика и лечение пациентов с обструктивным апноэ сна (ОАС)» был посвящен патогенетическим механизмам развития данной патологии. В частности, Д. Пассали (Италия) в своем докладе рассказал о роли оксидативного стресса в развитии храпа и ОАС, а Ф. Шаболле (Франция) – о прогностических факторах успешной хирургии ОАС. Темой выступления А. Санна (Италия) стала роль ОАС в развитии сопутствующей кардиореспираторной патологии, снижении качества жизни и уменьшении ее продолжительности. Возможности стимуляции подъязычного нерва, а также значение СРАР-терапии (Constant Positive Airway Pressure, CPAP – неинвазивная вентиляция легких) в лечении ОАС прокомментировал Н. Де Врис (Нидерланды).
Украинская школа оториноларингологии в рамках этого круглого стола была представлена результатами собственных исследований и практического опыта. Так, доклад С.Е. Яремчук (г. Киев) был посвящен прогностической роли полисомнографии в лечении храпа и ОАС. Профессор В.В. Кищук (г. Винница) рассказал о международном прагматичном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании, в котором изучалась эффективность гомеопатического препарата в лечении рекуррентного тонзиллита. В выступлении профессора О.Ф. Мельникова (г. Киев) было дано клинико-экспериментальное обоснование использования фитоиммуномодуляторов для повышения эффективности противовирусной вакцинации.
Заведующий кафедрой оториноларингологии Украинской медицинской стоматологической академии (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор С.Б. Безшапочный остановился на клинических проявлениях, диагностике и основных подходах к лечению заболеваний глоточной миндалины (ГМ). При этом Сергей Борисович отметил, что ГМ относится к периферическим органам иммунной системы, являясь частью комплекса MALT (mucosa-associated lymphoid tissue – лимфоидная ткань слизистых оболочек пищеварительного тракта, дыхательных и мочеполовых путей, конъюнктивы). ГМ несет информационную, защитную и кроветворную функции, при этом у детей этот орган чаще пребывает в гипертрофированном состоянии, у взрослых же, как правило, происходят инволютивные изменения миндалины. В Украине ГМ часто называют аденоидами. Примечательно, что в англоязычной литературе термин «аденоид» используется исключительно в единственном числе. Это и логично, ведь ГМ – непарный орган. У отечественных врачей и пациентов аденоид ассоциируется исключительно с чем-то плохим, вместе с тем это физиологический орган, следовательно, применять термин «аденоид» к гипертрофии ГМ некорректно. Если все-таки нужно подчеркнуть, что физиологический аденоид имеет большие размеры, правильнее использовать термин «гипертрофия ГМ» (ГГМ).
Воспаление ГМ часто называют аденоидитом, при этом в Международной классификации болезней 10-го пересмотра такого диагноза нет. Чтобы найти выход из подобного положения, сегодня рекомендуется использовать термин «назофарингит», ведь воспаление носоглотки всегда сопровождается отеком тканей ГМ и образованием на его поверхности экссудата.
ГГМ возникает преимущественно в детском возрасте, что обусловлено повышенной антигенной стимуляцией (становлением мукозального иммунитета верхних дыхательных путей, ВДП). Диагностика ГГМ обычно не представляет особых затруднений, другое дело, что реальная визуализация ГМ возможна только при эндоскопическом исследовании. Пальцевое исследование носоглотки, как и заднюю риноскопию, следует рассматривать в качестве исторического аспекта.
Аденоидэктомия является одной из наиболее часто выполняемых операций в ЛОР-практике. Однако при назначении показаний к аденоидэктомии необходимо учитывать такие факторы, как возраст больного, степень ГГМ, наличие осложнений и/или последствий заболевания. С.Б. Безшапочный подчеркнул, что аденоидэктомия не должна быть рутинной операцией, ее необходимо выполнять только при наличии показаний. Тем более что сегодня у ЛОР-врача имеется достаточно много фармакологических инструментов для успешного ведения больных с ГГМ. Например, готовые препараты на основе морской воды (ирригационная терапия), а также мометазона фуроата, эффективные при наличии коморбидности ГГМ и аллергической патологии.
На втором пленарном заседании конференции «Современные методы диагностики и лечения аллергических заболеваний верхних дыхательных путей» аудитория сосредоточилась на междисциплинарной проблеме аллергии. В. Гариб (Австрия) рассказал о прогностическом значении молекулярного профиля аллергического ринита (АР).
Заместитель руководителя Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха ГУ «Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко НАМН Украины», доктор медицинских наук И.В. Гогунская познакомила с возможностями диагностики АР. Инна Владимировна отметила, что патогенетическую основу АР составляют IgE-опосредованные реагиновые реакции, с развитием которых начинается формирование аллергического воспаления. Отправной точкой такой реакции служит контакт IgE с аллергеном – антигеном, вызывающим у сенсибилизированных людей развитие аллергического каскада. Аллергены подразделяются на эндо- и экзогенные; к последним можно отнести антигены инфекционной (микроорганизмы) и неинфекционной (бытовые, промышленные, лекарственные, пылевые) природы. После иммунологической стадии аллергической реакции наступают патохимическая и патофизическая, в результате которых происходит высвобождение различных медиаторов из тучных клеток и базофилов. Наиболее значимыми из них в патогенезе АР являются гистамин и серотонин.
Основные задачи лабораторной аллергодиагностики:
- ранняя диагностика наличия аллергии как заболевания и основных аллергенов, спровоцировавших ее развитие. Решение этой задачи позволит снизить количество запущенных случаев заболевания, в том числе тех, когда к первоначальным эффекторам добавились новые компоненты из числа родственных аллергенов;
- дифференциальная диагностика аллергических и сходных с ними по симптоматике и лабораторной картине заболеваний неаллергической природы, что позволит максимально повысить эффективность лечения;
- оптимизация методов выявления специфических аллергенов, вызвавших развитие патологии, и разработка методов нейтрализации их воздействия (определение возможных перекрестных реакций, рекомендации по ведению больного);
- мониторинг больных аллергией для оценки эффективности и возможной коррекции проводимого лечения.
Сегодня одним из стандартов диагностики аллергии является аллерготестирование, к которому прибегают в случае необходимости:
- специфического лечения аллергии (элиминация аллергена, соответствующая фармакотерапия, аллергенспецифическая иммунотерапия);
- устранения факторов риска контакта с аллергеном;
- оценки прогноза эффективности лечения;
- ранней идентификации детей с повышенным риском аллергической патологии.
Аллерготестирование должны пройти больные бронхиальной астмой (БА), пациенты с подозрением на АР, пищевую аллергию, особенно это актуально при наличии острой симптоматики, персистирующего или рецидивирующего течения болезни, а также при необходимости осуществления профилактической терапии. Алгоритм диагностики следующий: изучение анамнеза и истории болезни, кожные тесты и тестирование на наличие специфических IgE, провокационные тесты. При этом менять этапность исследований нецелесообразно, а подчас и опасно. Нужно отметить, что определение уровня общего IgE давно уже утратило свое значение в диагностике аллергии: согласно статистике почти у 50% пациентов с аллергическими заболеваниями уровень этого показателя находится в пределах нормы при повышении концентраций специфических IgЕ. Кроме того, увеличение уровня общего IgE отмечается при ряде других заболеваний (гельминтозы, аутоиммунная патология и др.).
В своем выступлении ведущий научный сотрудник ГУ «Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко НАМН Украины», доктор медицинских наук Д.Д. Заболотная затронула одну из наиболее актуальных тем – новые подходы в терапии АР. В частности, Д.Д. Заболотная отметила, что симптоматические средства для управления аллергией позволяют сегодня не только существенно повысить качество жизни пациентов с АР, но также избежать таких неприятных последствий, как расширение спектра аллергенов и развитие БА. В качестве наиболее эффективных средств для симптоматического лечения АР были приведены антигистаминные препараты (в том числе локального действия, например азеластин) и ингаляционные глюкортикостероиды (ИГКС) – мометазона фуроат. Докладчик отметила, что существует возможность совместного применения двух перечисленных классов препаратов, в том числе в составе фиксированной комбинации интраназального спрея.
Значительное место в тематике конференции было отведено заболеваниям уха и вестибулярного аппарата. Например, кандидат медицинских наук А.В. Зайцев (г. Днепр) представил результаты реабилитации позднооглохших взрослых после кохлеарной имплантации (КИ). Докладчик отметил, что реабилитационные занятия для взрослых после КИ включают в себя распознавание бытовых сигналов и изолированных слов, определение различных характеристик звуков (интенсивность, длительность, частота), интонации и ритма речи, понимание слитной речи и т.д. У постлингвальных пациентов отдельные этапы слуховой тренировки могут быть очень кратковременными, поскольку наращивание слухового опыта у них активно происходит естественным образом еще и вне занятий. Однако это напрямую зависит от продолжительности состояния глухоты.
В ходе исследования, осуществленного на кафедре оториноларингологии Днепропетровской медицинской академии группой ученых под руководством профессора В.В. Березнюка, после проведенной КИ у позднооглохших взрослых (n=12) результата «хороший слух» (по данным аудиометрических исследований, а также субъективным ощущениям) удалось достичь у 83,3% пациентов (n=10), «удовлетворительный слух» – у 16,6% пациентов (n=2). По полученным результатам четко прослеживалась закономерность – чем короче период глухоты, тем лучше результаты КИ. Кроме того, очень важную роль в успешной реабилитации после КИ играют психологическая помощь и поддержка пациента непосредственно после проведенной операции.
Название доклада кандидата медицинских наук Ю.В. Гавриленко (кафедра детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев) «Стартовая АБТ острого среднего отита (ОСО) у детей» предусматривало широкий охват основных вопросов как диагностики, так и лечения этого заболевания. В докладе отмечалось, что ОСО является серьезной проблемой детской оториноларингологии, что связано не только с опасностью развития различных, в том числе и очень серьезных, осложнений, но и с высокой распространенностью данной нозологии. Так, удельный вес ОСО среди остальных заболеваний уха колеблется, по данным разных авторов, от 25 до 40%. При этом не менее 50% детей в возрасте <6 мес уже перенесли это заболевание, а к 3-му году жизни доля детей, имевших хотя бы один эпизод ОСО, достигает 90%. ОСО представляет собой патологическое состояние, при котором возникает воспаление слизистой оболочки всех полостей среднего уха, но главным образом – барабанной полости.
ОСО возникает вследствие проникновения патогенных микроорганизмов в барабанную полость, которая в норме является стерильной и авирулентной. Микрофлора же барабанной полости ребенка при ОСО очень разнообразна: в 26-57% случаев выявляется пневмококк, 14-31% – гемофильная палочка, 3-7% – моракселла, 10% – грибковая флора, 10% – атипичные возбудители, 5-10% – анаэробная флора. Следует также иметь в виду, что значительный процент случаев ОСО вызван вирусными патогенами. Диагностика ОСО, как правило, не представляет особого труда. С этой целью чаще всего используются отоскопия, тимпанометрия, акустическая рефлексометрия. Отоскопия – наиболее простой и доступный, но при этом высокочувствительный (88-99%) и высокоспецифичный (56-90%) метод. Симптомами ОСО у детей, кроме боли в ухе, выделений из него и нарушения слуха, могут быть: отказ от пищи, апатия, беспокойство, гипертермия, нарушения сна, диарея, рвота, приступы крика. Современными критериями установления диагноза ГСО являются:
- острое начало (до 3 нед);
- наличие выпота в среднем ухе (≥1 отоскопический симптом: выпот/жидкость, изменения светового рефлекса, тусклость, выпячивание барабанной перепонки);
- выраженное воспаление барабанной перепонки (по крайней мере средней тяжести);
- наличие ≥1 специфического симптома (оталгия, снижение слуха, гиперемия барабанной перепонки, наличие перфорации);
- наличие ≥1 неспецифического симптома (лихорадка, раздражительность, снижение аппетита, сонливость, рвота, понос).
Согласно рекомендациям Американской педиатрической академии (ААР) 2013 врач:
- должен диагностировать у ребенка ОСО при умеренном или резком выбухании барабанной перепонки или возникновении отореи, не связанной с наружным отитом;
- должен диагностировать у ребенка ОСО с легким выпячиванием барабанной перепонки и недавним (<48 ч) дебютом оталгии или с интенсивной гиперемией барабанной перепонки;
- не должен диагностировать у ребенка ОСО при отсутствии экссудата в барабанной полости.
  |
Упомянутое руководство ААР содержит также подробные рекомендации по лечению детей с диагностированным ОСО. Так, препаратами выбора для устранения оталгии признаны ибупрофен и парацетамол. Ушные капли, содержащие анестезирующие вещества местного действия (бензокаин, прокаин, лидокаин), должны использоваться только при отсутствии повреждений барабанной перепонки. При этом кратковременное преимущество таких капель перед парацетамолом доказано только у детей старше 5 лет, следовательно, применение ушных капель у детей более раннего возраста имеет лишь вспомогательное значение. ААР дает также достаточно четкие рекомендации относительно алгоритма выбора препарата для антибиотикотерапии (АБТ). В случае отсутствия в анамнезе приема антибиотиков (АБ) в предыдущие 30 дней, гнойного конъюнктивита (фактор риска гемофильной инфекции), аллергии на АБ пенициллинового ряда препаратом выбора является амоксициллин (например, Флемоксин Солютаб). Если аминопенициллин назначают повторно в течение месяца, при наличии гнойного конъюнктивита или в случаях рецидивирующего ОСО (≥3 отдельных эпизода ОСО за 6 мес или ≥4 в течение 1 года с учетом того, что последний из них был диагностирован не более 6 мес назад) АБ выбора является амоксициллин/клавуланат (Флемоклав Солютаб). При отсутствии ответа на применение стандартной АБТ в течение 48-72 ч рекомендуется перевести пациента на инъекционные формы цефтриаксона. Ю.В. Гавриленко напомнил, что эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признали превосходство диспергированных форм таблеток перед стандартными, благодаря чему растворимая лекарственная форма была внесена в Перечень лекарственных препаратов первой необходимости (WHO Model List of Essential Medicines for Children). По мнению ВОЗ, именно диспергированные таблетки целесообразно использовать в детской и геронтологической медицинской практике. Кроме того, такие формы способны обеспечить наиболее высокий уровень биодоступности активного вещества.
Наибольшее внимание участников конференции привлекло пленарное заседание, посвященное воспалительным заболеваниям ВДП. Это неудивительно, поскольку именно воспалительные заболевания ЛОР-органов имеют наибольший удельный вес в структуре амбулаторной отоларингологической патологии. В рамках заседания профессор О.Ф. Мельников (г. Киев) прокомментировал две существующие на данный момент концепции развития тонзиллита – патофизиологическую и иммунологическую. Профессор Ф.А. Тишко (г. Киев) рассказал о таком современном методе лечения рубцовых стенозов и атрезии гортани, как ларингостомия.
Выступление И.Р. Цвиринько (г. Киев) было посвящено теме носовых кровотечений, в частности наиболее частым их причинам, осложнениям и современным методам лечения. Глава экспертной группы МЗ Украины по направлениям «Оториноларингология. Детская оториноларингология. Сурдология», доктор медицинских наук, профессор В.И. Попович отметил необходимость дифференцированного подхода к выбору АБ в лечении острого тонзиллита (ОТ). Василий Иванович познакомил с основными положениями проекта унифицированного клинического протокола первичной, вторичной и третичной помощи «Острый тонзиллит» и рассказал о преимуществах использования в рутинной клинической практике принципов доказательной медицины. Выступающий подчеркнул, что вирусы являются основной причиной ОТ (70-85% случаев у детей и 90% – у взрослых), следовательно, АБТ должна назначаться только при наличии верифицированного возбудителя (в частности, β-гемолитический стрептококк группы А – БГСА) либо клинического подозрения о БГСА-природе ОТ. АБ первой линии для лечения острых и рецидивирующих тонзиллитов являются пенициллины (амоксициллин), для лечения рекуррентных тонзиллитов – амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой (например, Флемоклав Солютаб). АБ второй линии, назначаемыми при непереносимости пенициллинов, являются макролиды (например, джозамицин). При аллергии на пенициллин цефалоспорины не назначаются, вместе с тем эта группа препаратов (преимущественно пероральные цефалоспорины, например Супракс Солютаб) может быть использована в случае неэффективности терапии амоксициллином или частых рецидивов при установленном диагнозе рекуррентного тонзиллита.
Также в рамках указанного пленарного заседания прозвучали доклады профессора А.Л. Косаковского (г. Киев) – «Ангиоматозный полип, имитирующий юношескую ангиофиброму», С.А. Левицкой (г. Черновцы) – «Синдром постназального затекания в практике оториноларинголога», Н.А. Пелешенко (г. Киев) – «Нехирургическое лечение назальной обструкции».
Кандидат медицинских наук А.В. Дихтярук (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев) представил доклад на тему «Особенности применения диспергируемых цефалоспоринов в комплексном лечении бактериальных риносинуситов». Было отмечено, что в последние годы состав патогенов, вызывающих острый бактериальный риносинусит (ОБРС), претерпел существенные изменения. Так, по данным R. Manes (2013), 29-75% случаев ОБРС вызваны микст-инфекцией или пленочными формами бактерий. Докладчик подчеркнул, что наличие биопленок является показанием к назначению АБ цефалоспоринового ряда. Дело в том, что Moraxella Catarrhalis и Streptococcus Pyogenes образуют ко-агрегаты, связываются с клетками эпителия человека с помощью адгезинов, которые производит бактерия M. Catarrhalis. Именно поэтому эрадикация последней в 10 раз снижает количество колониеобразующих единиц S. Pyogenes, адгезированных к эпителию носоглотки (M. Pichichero, 2006).
В докладе также было отмечено, что практикующие врачи часто недооценивают роль зеленящего стрептококка, являющегося частью нормальной микрофлоры носоглотки. При этом зеленящий стрептококк предупреждает колонизацию носоглотки респираторными патогенами. Поэтому, назначая АБ для лечения ОБРС, важно выбирать тот, который способен не только воздействовать на бактериальные биопленки, но и сохранять пул зеленящего стрептококка носоглотки. К таким АБ относится Супракс Солютаб. Высвобождение активного вещества в форме Солютаб происходит в тонкой кишке, при воздействии щелочного кишечного сока. Это обеспечивает высокую биодоступность для действующего вещества, уровень которой сравним с таковой при использовании инъекционных форм. К дополнительным преимуществам препарата Супракс Солютаб можно также отнести однократный суточный прием.
Конференция завершилась общей дискуссией с участием академика НАМН Украины, директора ГУ «Институт оториноларингологии им. А.И. Коломийченко НАМН Украины», доктора медицинских наук Д.И. Заболотного. В своем заключительном слове Дмитрий Ильич пожелал всем гостям и участникам форума успехов в их практической деятельности, а заодно анонсировал проведение очередной, теперь уже весенней, конференции Украинского научного медицинского сообщества врачей-оториноларингологов, которая состоится весной 2018 года в Одессе.
Подготовила Елена Рыженко
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (41), грудень 2017 р.