29 грудня, 2017
Ефективність супозиторіїв диклофенаку щодо контролю болю під час цистоскопії: результати рандомізованого контрольованого дослідження
Гнучка цистоскопія сьогодні є одним із найбільш часто виконуваних діагностичних і терапевтичних урологічних втручань. Під час цієї процедури пацієнти можуть відчувати біль різної інтенсивності. У зв’язку з цим досі не втрачає своєї актуальності необхідність пошуку ефективних і водночас безпечних методів зменшення болю, що сприятиме покращенню прихильності хворих до цього втручання. Багатьом пацієнтам, яким проводять гнучку цистоскопію, для задовільного контролю болю достатньо місцевої анестезії і/або нанесення змащувального гелю (лубриканту). А втім, у деяких пацієнтів больовий синдром особливо виражений, що потребує застосування внутрішньовенної або інгаляційної седації. Метою цього дослідження було оцінювання ефективності застосування супозиторіїв диклофенаку щодо зменшення больових відчуттів під час гнучкої цистоскопії порівняно з використанням тільки лубриканту.
Оптимальний метод контролю болю під час цистоскопії досі залишається предметом дискусії. Зокрема, не вироблено єдиної позиції стосовно вибору внутрішньоуретральних гелів для виконання цієї процедури (простого лубриканту чи з анестетиком). Так, у рандомізованому контрольованому дослідженні N. McFarlane і співавт. (2001) не було помічено відмінностей щодо ефективності 2% гелю з лідокаїном у двох різних дозах (10 і 20 мл) та простого змащувального гелю під час гнучкої цистоскопії (р=0,406). Результати метааналізу D.S. Aaronson і співавт. (2009) продемонстрували вищу ефективність гелю з лідокаїном порівняно зі звичайним лубрикантом, тоді як у метааналізі A.R. Patel і співавт. (2008) статистичної різниці між ними виявлено не було.
Очевидно, що ефективними стосовно контролю болю під час виконання цистоскопії можуть бути нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Наприклад, у дослідженні А. Komiya і співавт. (2009) пероральний залтопрофен, який використовували для попереджувальної аналгезії перед виконанням цистоскопії, забезпечив кращий контроль болю, аніж 2% внутрішньоуретральний гель лідокаїну (р=0,0087). У дослідженні B. Irer і співавт. (2005) застосування супозиторіїв диклофенаку сприяло зменшенню болю і покращувало толерантність пацієнтів до такої процедури, як транскректальна біопсія простати під контролем ультразвуку.
Автори представленого у цій публікації дослідження мали на меті оцінити вплив супозиторіїв диклофенаку як попереджувальну аналгезію на інтенсивність больових відчуттів під час гнучкої цистоскопії порівняно з використанням одного лише змащувального гелю.
Методи
У дослідження залучили пацієнтів чоловічої статі віком ≥18 років, яким була показана гнучка цистоскопія (гематурія, інші симптоми з боку нижніх відділів сечовивідних шляхів, необхідність видалення уретрального стента). В усіх випадках проводили бактеріологічне дослідження сечі для виключення інфекції сечовивідних шляхів (забір сечі здійснювали безпосередньо перед процедурою або впродовж 30 хв після неї).
Пацієнтів рандомізували у дві групи: перша (група А) отримувала супозиторії диклофенаку до процедури, а друга (група В) їх не отримувала. Супозиторій диклофенаку (100 мг) вводили ректально за 1 год до втручання. В обох групах безпосередньо перед процедурою використовували 10 мл звичайного змащувального внутрішньоуретрального гелю. До і після процедури оцінювали інтенсивність болю за допомогою 10-бальної візуальної аналогової шкали (ВАШ), у якій 0 балів відповідало відсутності болю, 10 балів – максимально вираженому, нестерпному болю. Процедуру цистоскопії та оцінювання за ВАШ проводили різні лікарі, при цьому всі вони не були ознайомлені з результатами рандомізації пацієнтів.
Результати
Було оцінено результати 73 пацієнтів, які мали показання до проведення гнучкої цистоскопії; із них 60 включили у дослідження (рис.). Середній вік учасників становив 46,75± 16,12 року (загальний вік варіював від 18 до 80 років) без статистично значущих відмінностей між групами (p=0,53). Найпоширенішим показаннями для виконання гнучкої цистоскопії були: видалення подвійного стента (n=38; 63,3%), гематурія (n=16; 26,7%) та інші симптоми з боку нижніх відділів сечовивідних шляхів (n=6; 10%). Показання до процедури та рівень кваліфікації хірургів, які виконували операцію, були порівнянними між групами. Середні вихідні показники частоти серцевих скорочень і артеріального тиску також не відрізнялися між групами.
Рис. Протокол дослідження
Середня тривалість процедури в групі А становила 5,76±2,25 хв, у групі Б – 5,28±2,00 хв. Ця різниця не була статистично значущою (р=0,82). Середня інтенсивність болю у групі А становила 3,16±1,53 бала, у групі В – 4,10±1,24 бала. Ця різниця була статистично значущою (р=0,012). Жоден із пацієнтів у групах А і Б не потребував додаткової аналгезії. Також статистично значущою (р=0,01) виявилася різниця між групами за частотою серцевих скорочень після процедури (табл.).
За підсумками лінійного регресійного аналізу встановлено, що жоден із додаткових факторів (вік, порядок проведення процедури, рівень кваліфікації хірурга, тривалість процедури) суттєво не вплинув на отримані результати.
Обговорення
Проведене дослідження продемонструвало значне зниження інтенсивності болю при використанні супозиторіїв диклофенаку як превентивної аналгезії у пацієнтів чоловічої статі, яким виконували гнучку цистоскопію.
Розмір вибірки був розрахований попередньо, він був достатнім для здійснення оцінки ефекту. Крім того, автори дотримувалися жорстких критеріїв відбору пацієнтів для усунення факторів, що здатні спричинити біль чи змінити його сприйняття. Зокрема, були виключені всі пацієнти з попереднім досвідом виконання гнучкої цистоскопії, адже такий анамнез не покращує прихильність до процедури. Наприклад, T. Muezzinoglu і співавт. (2005) відзначили необхідність більш ефективної анестезії у разі проведення повторних цистоскопій для поліпшення переносимості процедури та якості життя хворих.
У згаданому вище дослідженні А Komiya і співавт. (2009) із застосуванням перорального залтопрофену середній вік пацієнтів становив 69,3 року (загальний вік варіював від 41 до 83 років), тоді як в обговорюваному дослідженні брали участь молодші за віком чоловіки (середній вік – 46,75 року, загальний вік варіював від 18 до 80 років). Хоч автори зауважують, що молодші за віком чоловіки можуть мати нижчий больовий поріг, та все одно застосування супозиторіїв диклофенаку, за даними регресійного аналізу, сприяло значному зменшенню інтенсивності болю і виявилось ефективним незалежно від віку учасників.
Одним із зауважень до дослідження А. Komiya і співавт. (2009) є використання авторами такого статистичного методу, як одновибірковий тест Віл-коксона для порівняння груп, який важко вважати адекватним для демонстрації ефекту. Водночас в обговорюваному дослідженні застосовували регресійний аналіз, що вважається більш надійним методом для демонстрації ефекту.
Необхідно зазначити, що у дослідженні для попереджувальної аналгезії застосовували супозиторії диклофенаку, фармакокінетика яких помітно відрізняється від пероральних форм. По-перше, супозиторії діють і локально,і системно. По-друге, вони характеризуються більш швидким початком дії й водночас більш повільною абсорбцією, що пролонгує ефект. Наприклад, максимальний рівень у плазмі крові досягається протягом 2 год і підтримується близько 12 год.
Отже, адекватний розмір вибірки, жорсткі критерії відбору, комп’ютерна рандомізація, належні статистичні методи забезпечили цьому дослідженню необхідне наукове підґрунтя. Зазначене дослідження не було плацебо-контрольованим, оскільки ректальні препарати і навіть ректальне плацебо можуть мати місцевий прозапальний ефект.
Висновки
Застосування ректальних супозиторіїв диклофенаку – простий і ефективний метод зменшення болю під час виконання гнучкої цистоскопії у пацієнтів будь-якого віку. Автори рекомендують його рутинне проведення для покращення переносимості цистоскопії й підвищення прихильності пацієнтів до цієї процедури.
Список літератури знаходиться в редакції.
Nadeem M., Ather M.H. Effect of diclofenac
suppository on pain control during flexible
cystoscopy-A randomized controlled trial.
F1000Res. 2016; 5: 2834.
Реферативний переклад з англ. Наталі Міщенко
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 4 (30), грудень 2017 р.