4 січня, 2018
Прегравидарная подготовка: цели, задачи, возможности
Прегравидарная подготовка подразумевает выявление социальных, поведенческих, экологических и медико-биологических рисков, а также проведение мероприятий по их снижению путем обучения, консультирования и лечения до наступления беременности. Именно до момента зачатия, так как в большинстве случаев женщины впервые обращаются к врачу на восьмой – десятой неделе беременности, когда период органогенеза (третья – десятая недели) уже завершен.
Прегравидарная подготовка – неотъемлемая часть первичной профилактической помощи женщинам, планирующим беременность.
В идеале врач акушер-гинеколог должен составить план по охране репродуктивного здоровья женщины, который будет пересматриваться и обновляться по мере необходимости при каждом последующем визите.
Несмотря на кажущуюся простоту, препятствием к предоставлению медицинской помощи в рамках прегравидарной подготовки могут стать временные ограничения, отсутствие медицинского страхового полиса и доступных информационных ресурсов, неадекватный охват населения скринингами, а также тот факт, что большинство женщин не планируют наступление беременности или не знают о возможности и необходимости проведения прегравидарной подготовки.
Можно выделить основные цели прегравидарной подготовки:
- выявление потенциальных факторов риска для матери, плода и беременности;
- обучение и информирование женщин из группы риска;
- проведение мероприятий, направленных на нивелирование или предотвращение рисков реализации акушерских осложнений.
Выявление факторов риска
Оценка перинатального риска необходима для снижения угрозы возникновения состояний, опасных для жизни матери и плода. Особое внимание уделяется соматическому и гинекологическому анамнезу, вредным привычкам, характеру питания, а также семейной истории заболеваний (талассемия, эпилепсия, муковисцидоз, болезнь Тея – Сакса, серповидно-клеточная анемия). Проведение прегравидарной подготовки в группах женщин с соматической или наследственной патологией значительно улучшает перинатальные исходы и снижает частоту акушерских осложнений.
Для уточнения факторов риска разработано несколько универсальных опросников, позволяющих в полном объеме оценить индивидуальную и семейную историю женщины, например шкала О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (см. табл.).
В зависимости от результата различают высокий, средний и низкий риск неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного. К группе высокого риска относятся все беременные с суммарной оценкой пренатальных факторов ≥10 баллов, к группе среднего риска – 5-9 баллов, низкого – до 4 баллов. Кроме того, наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, трактуется как высокая степень перинатального риска.
Большое значение имеет возраст женщины. Чем старше женщина, тем выше частота бесплодия, анеуплоидии у плода, прерывания беременности, гестационного диабета, преэклампсии и мертворождения. Возраст отца также имеет значение, но в меньшей степени влияет на частоту развития акушерских осложнений.
Порядка 98% всех имеющихся лекарственных средств обладают потенциальным тератогенным эффектом или их действие на плод неизвестно. Только 30 препаратов при условии их использования в физиологических дозах считаются доказанно безопасными для беременных, большинство из – них витамины, минералы, электролиты или гормоны. В этой связи важно выявить, принимает ли женщина лекарственные средства (рецептурные и безрецептурные), которые могут обладать потенциальным тератогенным воздействием и требуют замены на более безопасные препараты. Это относится и к биологически активным добавкам (средствам растительного происхождения, гомеопатии), так как женщины не воспринимают их как лекарства, которые могут быть вредны для плода, и не всегда сообщают об их применении врачу.
Вопросы о работе, хобби, наличии домашних животных и специфике окружающей среды позволят идентифицировать, взаимодействует ли женщина с потенциально токсичными веществами, такими как ртуть, свинец, пестициды (фтолаты, бисфенол А, полибромированные диэтилэфиры). Женщина может подвергаться воздействию профессиональных вредностей. Ртуть может быть обнаружена в рыбе и осветляющих кожу кремах, а свинец – в импортируемых косметических средствах, пищевых добавках и ряде лекарств.
Следует отметить, что нет никаких убедительных доказательств вреда или потенциальной опасности воздействия излучения электромагнитного поля от компьютерных мониторов, электрических одеял, водяных кроватей с подогревом, сотовых телефонов и микроволновых печей.
Рутинное обследование в рамках прегравидарной подготовки включает оценку состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, щитовидной железы, ротовой и брюшной полостей, проведение гинекологического осмотра, измерение артериального давления и индекса массы тела.
Лабораторное обследование проводится с применением общеклинических (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) и специфических оценочных тестов (уровень тиреотропного гормона, наличие антител к краснухе, вирусу иммунодефицита человека, сифилису, гепатитам В и С). Все беременные подлежат скринингу на инфекции, передающиеся половым путем (гонорею, хламидиоз, вирус простого герпеса).
Генетическое тестирование проводится только при наличии заболеваний в семейном анамнезе, с учетом этнического происхождения, у женщин старшего репродуктивного возраста или по желанию.
Специфическими являются тесты на определение:
гликированного гемоглобина и глюкозы в плазме натощак у женщин с сахарным диабетом или ожирением;
- антител к токсоплазмам – при наличии профессиональных вредностей, домашних кошек и специфике питания;
- цитомегаловируса – целесообразность проведения спорна;
- сывороточного уровня фенилаланина при подозрении на фенилкетонурию.
Кроме того, специфическим является кожный туберкулиновый тест, который выполняется, если женщина посещала эндемичные районы или контактировала с больными активной формой туберкулеза легких.
Снизить риск врожденных аномалий, задержки роста или макросомии плода, акушерских осложнений (преждевременных родов, отслойки плаценты, преэклампсии) позволяют следующие мероприятия в программе прегравидарной подготовки: прием фолиевой кислоты (от 400 до 800 мкг в день) и потребление обогащенных продуктов питания, что позволит снизить риск развития дефектов нервной трубки;
- контроль гликемии у женщин с диабетом (HbA1c <6,5%), контроль уровня фенилаланина у пациенток с фенилкетонурией (<6 мг/дл за три месяца до зачатия и от 2 до 6 мг/дл во время беременности), что будет способствовать снижению риска выкидыша и эмбриопатии;
- замена потенциально опасных лекарственных средств альтернативными с лучшим профилем безопасности для эмбриона;
- воздержание от употребления алкоголя и наркотиков (безопасный уровень потребления алкоголя во время беременности не определен);
- отказ от курения;
- вакцинация. При этом живые вакцины (против ветряной оспы, кори, эпидемического паротита, краснухи) должны быть использованы по крайней мере за один месяц до наступления беременности. Все женщины, которые беременны или могут забеременеть в сезон гриппа, должны быть вакцинированы инактивированной вакциной против гриппа;
- нормализация массы тела (как снижение веса при избыточной массе тела, так и набор веса при его дефиците);
- соблюдение общих рекомендаций, таких как мытье рук, отказ от употребления недоваренного мяса и непастеризованных молочных продуктов, что может снизить риск заражения токсоплазмозом, цитомегаловирусной инфекцией и листериозом.
Специфические рекомендации для пациенток группы высокого риска
При наличии у женщины хронических заболеваний наступление беременности возможно только при условии их стабильного течения. Ряд лекарственных средств – препаратов первой линии при этих заболеваниях – противопоказаны к применению во время беременности. Это необходимо учитывать и своевременно заменять такие препараты на разрешенные для приема во время беременности.
Артериальная гипертензия. Наступление беременности возможно только на фоне стабильного артериального давления и при отсутствии вторичного поражения почек. В случае использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и статинов необходимо заменить их более безопасными препаратами (метилдопа, лабеталол, блокаторы кальциевых каналов, инсулин, глибенкламид).
Бронхиальная астма. Беременность безопасна на фоне стойкой ремиссии. При необходимости возможно и безопасно использовать стероиды (ингаляционные и системные).
Заболевания щитовидной железы. Требуется тщательный мониторинг. Прогноз беременности благополучный при условии стойкой ремиссии или хорошего медикаментозного контроля.
Эпилепсия. Наступление беременности возможно только на фоне стойкой ремиссии. Использование вальпроата не рекомендовано. Пациенткам показано дополнительное применение фолиевой кислоты.
Системная красная волчанка. Прогноз лучше при стабильном течении болезни в течение шести месяцев до беременности и отсутствии вовлечения почек.
Доказано, что распространенность врожденных аномалий значительно снижается при прегравидарной помощи женщинам с диабетом, эпилепсией и фенилкетонурией.
Диета и пищевые добавки
Питание женщины во время беременности не только определяет ее здоровье, но и значительно влияет на течение беременности, рост плода и будущее здоровье новорожденного. С недостатком основных пищевых веществ и энергии связано рождение детей с низкой массой тела, а дефицит ряда незаменимых микронутриентов может привести к формированию пороков развития.
Полноценность питания достигается за счет рациона, достаточного по калорийности и сбалансированного по составу биологически значимых элементов, необходимых организму человека для обеспечения нормальной жизнедеятельности. При дробном питании три–пять раз в день и ежедневном потреблении овощей, фруктов, зелени и продуктов животного происхождения (яйца, молоко, рыба, мясо) вероятность развития гиповитаминоза невелика. Однако использование продуктов быстрого приготовления, замороженных или выращенных путем применения генной инженерии, значительно обедняет нутриентный состав пищи.
Косвенно о признаках авитаминоза свидетельствуют утомляемость, сухость кожи и слизистых оболочек, кровоточивость десен, ломкость ногтей. Важно также исключить заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы, которые могут способствовать развитию микронутриентной недостаточности (сахарный диабет, патология щитовидной железы, синдром раздраженного кишечника). При планировании и во время беременности необходимо ограничить потребление кофеина до 300 мг в день.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, женщины, планирующие беременность или способные забеременеть, должны получать фолиевую кислоту с целью снижения риска развития у плода дефекта нервной трубки, пороков мочеполового тракта, сердца и челюстно-лицевой области, а также преждевременной отслойки плаценты. Нервная трубка закрывается между 18-м и 26-м днями после зачатия, поэтому применение фолиевой кислоты после наступления беременности, как правило, не влияет на риск развития пороков. Самый удобный способ – ежедневное применение поливитаминов, содержащих от 400 до 800 мкг фолиевой кислоты.
Выводы
Ведение женщин репродуктивного возраста всегда должно предусматривать возможность наступления у них незапланированной беременности. Активное участие врача в жизни пациента, неформальный подход к проведению ежегодных осмотров могут стать основой формирования мотивации на здоровое материнство и привести к снижению частоты незапланированных и нежеланных беременностей.
Внедрение программы прегравидарной подготовки позволит не только своевременно выявлять женщин из группы риска, но и инициировать мероприятия для обеспечения оптимальных исходов беременности.
Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
Эффективная фармакотерапия.
Акушерство и гинекология, № 1 (13), 2017 г.
Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 4 (28), грудень 2017 р.