15 січня, 2018
Кардиореабилитация у пациентов с ишемической болезнью сердца: возможности, перспективы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются тяжелым бременем для современного общества и занимают одно из первых мест в структуре причин общей смертности населения всей планеты. Частота инфарктов миокарда (ИМ) и инсультов остается высокой даже в развитых странах, и среди пациентов, перенесших данные осложнения, – все больше трудоспособных, стремящихся вернуться к активной жизни людей. В данной ситуации эффективная кардиореабилитация, направленная на восстановление пациентов и коррекцию факторов риска, приобретает особенное значение.
Основным составляющим современной кардиореабилитации уделил внимание в своем выступлении руководитель отдела инфаркта миокарда и восстановительного лечения ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Шумаков.
Стремительное развитие инновационных технологий, на которые когда-то возлагались большие надежды в отношении снижения смертности пациентов с ИМ, способствовало лишь частичному решению проблемы. Уровень госпитальной смертности у этих больных снизился, однако риск СС-осложнений и смерти в отдаленном периоде остается высоким. В тех странах, где были созданы эффективные системы оказания ургентной помощи при ИМ, дальнейшее усовершенствование логистики не принесло ожидаемых результатов.
Так, Американский колледж кардиологии (ACC) в 2016 году представил данные 1000 госпиталей США, где пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) подвергались перкутанным вмешательствам. С 2005 года на протяжении 10 лет в этих клиниках действовала программа «дверь-баллон» (Door-to-Ballon), направленная на максимальное сокращение времени от момента госпитализации до проведения реваскуляризации. В 2010 году этот отрезок времени сократился с 96 до 64 мин. Однако уровень госпитальной смертности у таких пациентов не снизился.
На этом фоне все более очевидной становится необходимость повышения эффективности профилактики ССЗ – как первичной, так и вторичной, ведь среди случаев СС-смерти большое количество повторных (уже фатальных) ИМ и инсультов. Известно, что больные после ИМ имеют очень высокий риск повторных событий: это случается в одном из пяти случаев, а один из десяти пациентов при этом умирает. При обсуждении данной проблемы все чаще звучит термин «кардиореабилитация».
! В европейских рекомендациях термином «кардиореабилитация» обозначают всесторонние долгосрочные программы, включающие медицинское обследование, образование пациентов, перенесших СС-событие, и консультации по модификации факторов риска и дальнейшему лечению. Эти программы направлены на улучшение психофизического состояния больных, эффективный контроль симптомов (например, при ишемической болезни сердца – ИБС) и уменьшение риска смерти.
Большое внимание в программах кардиореабилитации уделяется немедикаментозной терапии, включающей регулярную умеренную физическую активность, организацию правильного питания, контроль веса, отказ от курения. Особенный акцент делается на понимании пациентом необходимости модификации образа жизни и проведения лечения. С этой целью следует использовать наиболее эффективные приемы, в том числе психологические, которые помогают сформировать с пациентом партнерские отношения.
ИМ, нестабильная стенокардия, состояние после вмешательств на коронарных сосудах, клапанах, имплантации аппаратов вспомогательного кровообращения, а также сахарный диабет, стабильная ИБС, заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность – все эти заболевания и состояния, по мнению зарубежных экспертов, являются показанием для проведения кардиореабилитации. Высокий риск развития ИБС и пожилой возраст также могут быть поводом для того, чтобы рассмотреть целесообразность программы кардиореабилитации.
Важная роль эффективной кардиореабилитации отражена и в обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC, 2017) по ведению пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST. Данные рекомендации предусматривают жесткий контроль факторов риска, модификацию образа жизни и проведение длительной прогноз-модифицирующей терапии ИБС.
! К сожалению, даже если пациент, перенесший ИМ, будет неукоснительно выполнять врачебные рекомендации по немедикаментозной профилактике, вернуться на более ранние этапы кардиоваскулярного континуума уже не удастся. Ощутимо замедлить темпы его прогрессирования возможно только с помощью препаратов, влияющих на основные звенья патогенеза атеросклеротического процесса.
Ключевые компоненты лечения ИБС, снижающего риск СС-осложнений и влияющего на прогноз, – антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины. Из всех перечисленных средств за последнее десятилетие именно для статинов отмечается настоящий прорыв в отношении частоты назначения и применения с целью вторичной СС-профилактики. Этому способствовали данные исследований, продемонстрировавшие влияние статинотерапии на выживаемость пациентов, перенесших ИМ. Прогноз-модифицирующий эффект статинов подтвержден и в реальной клинической практике.
Результаты французского регистра пациентов с ИБС и перенесенным острым ИМ, наблюдавшихся на протяжении 20 лет (1995-2015 гг.), демонстрируют снижение СС-смертности не столько за счет увеличения количества процедур перкутанного коронарного вмешательства и стентирования, сколько благодаря использованию оптимальной медикаментозной терапии. Следует отметить, что частота применения статинов у данной категории больных увеличилась с 10 до 90% за указанный период (N. Danchin et al., 2015).
! Сегодня статины остаются препаратами номер один для гиполипидемической терапии. И, хотя их влияние на выживаемость пациентов высокого риска обусловлено не только гиполипидемическим, но и другими важными (плейотропными) эффектами, достижение целевых цифр холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) остается важной задачей в области вторичной профилактики.
Именно целевые цифры ХС ЛПНП являются сегодня предметом дискуссий. С одной стороны, есть данные, свидетельствующие о целесообразности подхода «чем ниже, тем лучше» в снижении ХС ЛПНП у пациентов высокого риска, перенесших ИМ. Исходя из этого, эксперты Американской ассоциации эндокринологов предлагают сегодня новые терапевтические цели для пациентов с высоким СС-риском, допуская снижение ХС ЛПНП до экстремально низкого уровня <55 мг/дл (<1,35 ммоль/л) (P.S. Jellinger et al., 2017). Эти значения почти соответствуют тому уровню ХС ЛПНП, с которым рождается человек – около 46 мг/дл (1,2 ммоль/л).
С другой стороны, есть данные, заставляющие проявить осторожность в этом вопросе. Например, подтверждена вероятность развития когнитивной дисфункции и деменции в случае очень низкого уровня ХС ЛПНП (<25 мг/дл), который может быть достигнут при монотерапии высокими дозами PCSK9-блокаторов.
Однако оценка пользы и риска экстремального снижения уровня ХС ЛПНП пока является научной задачей. Для практических же врачей актуальными остаются рекомендованные терапевтические цели при назначении статинов, которые выбираются с учетом степени СС-риска и предполагают индивидуальный подбор доз гиполипидемических препаратов. Пациенты, перенесшие ИМ, как правило, нуждаются в интенсивной терапии статинами: согласно европейским рекомендациям целевые уровни ХС ЛПНП у них составляют ≤1,8 ммоль/л. Эксперты Американской ассоциации сердца (AHA) указывают, что назначение высоких доз статинов у пациентов в возрасте 50 лет и меньше, перенесших острый ИМ, ассоциируется с достоверным снижением у них СС-риска (C.E. Cox et al., 2017).
Среди механизмов влияния статинов на риск смерти – способность влиять на состояние атеросклеротической бляшки (АБ). В одном из исследований с использованием новых визуализационных методик (внутрисосудистого ультразвукового исследования – IVUS) изучалось влияние высокоинтенсивной терапии розувастатином (40 мг) на состояние АБ в коронарных артериях. Дизайн исследования интересен тем, что эффекты статинотерапии оценивали, изучая динамику состояния АБ в инфаркт-независимых артериях у пациентов, перенесших процедуру стентирования инфаркт-зависимых сосудов. После стентирования пациенты принимали розувастатин в дозе 40 мг на протяжении 13 мес. При повторном исследовании инфаркт-независимых артерий отмечалась существенная регрессия атеромы – уменьшение объема почти в два раза (L. Raber et al., 2014). Это важный момент, поскольку очень часто повторные ИМ развиваются вследствие тромбоза других коронарных артерий, и очевидно, что эффективное влияние на процесс атерогенеза с помощью статинов будет снижать риск повторных событий и смерти.
! Розувастатин – один из лидеров в группе статинов, который в клинических исследованиях неоднократно продемонстрировал пользу проведения интенсивной статинотерапии у пациентов высокого риска.
В недавнем исследовании подтверждена эффективность высоких доз розувастатина в снижении уровня смертности от ССЗ и показан сопоставимый эффект при назначении 40 мг розувастатина и 80 мг аторвастатина у пациентов с высоким СС-риском (F. Rodriguez et al., 2017).
Как поступить в ситуации, когда риск развития СС-осложнений высок, а в отношении интенсивной статинотерапии с назначением максимальных доз врач или пациент испытывают опасения? В настоящее время существует альтернативный подход, позволяющий подобрать индивидуальные дозы статина, которые будут достаточными для того, чтобы приблизиться к целевым уровням ХС ЛПНП, но не вызовут неприятия со стороны пациентов. Такая возможность появилась благодаря наличию на рынке генерического розувастатина (Роксера, KRKA), который выпускается не только в стандартных дозах – 10, 20 и 40 мг, но и в промежуточных – 15 и 30 мг.
Сравнение эффективности и безопасности двух схем титрования доз Роксеры изучалось в международном многоцентровом открытом проспективном рандомизированном исследовании ROSU-PATH. В нем приняли участие 472 пациента из 7 европейских стран.
Стандартная схема титрования предусматривала использование препарата в дозе 10, 20 и 40 мг. В альтернативной использовали дозы 15, 30 и 40 мг Роксеры. В результате были показаны преимущества применения альтернативной схемы титрования Роксеры в дозе 15 и 30 мг.
В частности, отмечалось более эффективное и быстрое снижение уровня ХС ЛПНП уже после 1 мес от начала приема препарата по альтернативной схеме в сравнении со стандартной. Также наблюдалось более быстрое достижение целевых уровней липидов: разница в группах пациентов после 3 мес с момента начала терапии составляла 11%. При этом значимых различий в отношении переносимости терапии между группами не было. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что применение препарата Роксера является эффективным и безопасным во всем диапазоне доз. Назначение розувастатина в дозах 15 и 30 мг позволяет достичь более быстрого снижения уровней липидов крови у пациентов с ИБС (J. Smrekar et al., 2015).
Результаты клинического исследования ROSU-PATH были представлены на Европейском конгрессе кардиологов в г. Риме (Италия) в 2016 году, и это свидетельствует о признании данного подхода к проведению терапии статинами на международном уровне.
Профессор В.А. Шумаков озвучил результаты собственного клинического исследования, в котором оценивали влияние дозированных физических нагрузок с одновременным назначением розувастатина (Роксера) на прогрессирование коронарного атеросклероза у пациентов, перенесших Q-ИМ и стентирование. Оценку проводили через год с помощью мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием и лабораторного контроля уровней общего ХС и ХС ЛПНП.
Полученные результаты продемонстрировали отсутствие прогрессирования атеросклеротического процесса в инфаркт-независимых артериях или случаев рестеноза инфаркт-зависмых артерий у 55,6% пациентов, выполнявших дозированные физические нагрузки и принимавших розувастатин, и рестеноза стентированных артерий. Кроме того, у них наблюдалось достоверное снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП и индекса атерогенности. Помимо этого, после курса кардиореабилитации (физическая нагрузка в сочетании с приемом розувастатина) у пациентов наблюдалось повышение активности параоксоназы (система ферментов PON1, PON2 и PON3). PON1 и PON3 циркулируют в плазме крови, будучи связанными с липопротеинами высокой плотности, и предотвращают окисление липопротеинов, уменьшают образование липидных пероксидов, препятствуя развитию атеросклероза.
! Таким образом, назначение статинов при ИБС является патогенетически обоснованным и прогноз-модифицирующим подходом, который обеспечивает снижение риска смерти от всех причин и от СС-осложнений.
Наличие на фармацевтическом рынке широкой линейки доз розувастатина (Роксера), включая субмаксимальную – 30 мг и промежуточную – 15 мг, дает возможность практическому врачу использовать индивидуальный подход в лечении пациентов, перенесших ИМ и нуждающихся в снижении СС-риска.
Подготовили Людмила Онищук и Наталья Очеретяная