16 січня, 2018

Что следует предусмотреть, назначая антиаритмическую терапию пациентам со сложными желудочковыми нарушениями ритма сердца?

Автори:

О.И. Иркин, Е.Н. Романова

На XVIII Национальном конгрессе кардиологов Украины (20-22 сентября, г. Киев) внимание участников привлек мастер-класс по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями, который провели ведущие специалисты ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» – ведущий научный сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии, доктор медицинских наук, профессор Олег Игоревич Иркин и старший научный сотрудник отдела нарушений ритма и проводимости сердца, кандидат медицинских наук Елена Николаевна Романова.

В первой части мастер-класса были рассмотрены вопросы оценки прогностического значения желудочковых аритмий и выбора антиаритмических препаратов (ААП) в зависимости от фонового заболевания сердца.

Первым шагом при обследовании пациента должна быть оценка выраженности симптомов и их влияния на качество жизни. Пациент может непосредственно ощущать неритмичность работы сердца, описывая свои симптомы как сердцебиение, «перебои», «провалы». Следует также различать другие симптомы и состояния, вызванные аритмией или ассоциированные с аритмией: синкопе, сердечная недостаточность (СН), стенокардия, инсульт.

Следующий шаг – выявление причин аритмии и стратификация рисков. Эхокардиография помогает оценить структурную патологию сердца, а также обнаружить внутриполостные тромбы. Тесты с нагрузкой показаны при подозрении на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и обнаруживают связь аритмии с ишемией миокарда, если она появляется на фоне или после нагрузки. Лабораторные обследования (тиреотропный гормон – ТТГ, Т4 свободный, электролитный состав крови) полезны для выявления экстракардиальных причин аритмии, связанных с патологией щитовидной железы (ЩЖ), почек, других органов и систем.

Клиническое значение желудочковой аритмии определяется не только частотой и формой экстрасистол, но и фоновой патологией сердца (рис. 1).

У асимптомных пациентов без органической патологии нестойкая желудочковая тахикардия (НСЖТ) не оказывает отрицательного влияния на прогноз, но при наличии ИБС или фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <45% повышает риск внезапной кардиальной смерти.

При врожденном синдроме удлиненного QT, синдроме Бругада, аритмогенной дисплазии правого желудочка, у пациентов с восстановленными врожденными аномалиями и клапанными заболеваниями сердца любая желудочковая аритмия несет угрозу жизни.

В зависимости от наличия симптомов, состояния сердца и сопутствующей патологии изменяется подход к лечению желудочковых аритмий (рис. 2).

Поскольку одним из основных ограничений при выборе ААП является наличие органического поражения сердца, модераторы мастер класса еще раз акцентировали внимание слушателей на этом понятии.

Пациент без структурных изменений сердца или с минимально выраженными структурными изменениями – это пациент:

с Q-инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе;
с гипертрофической (ГКМП) или дилатационной (ДКМП) кардиомиопатией;
с ФВ ЛЖ ≤45%;
с застойной или прогрессирующей СН, стадией СН более ІІА;
с врожденными или ревматическими пороками сердца;
с выраженной гипертрофией ЛЖ (толщина одной из стенок ЛЖ ≥14 мм).

При наличии хотя бы одного из перечисленных признаков или состояний противопоказаны все ААП I класса.

Амиодарон, относящийся к III классу, обладает минимальным проаритмогенным потенциалом у пациентов со структурным заболеванием сердца и не оказывает отрицательного инотропного эффекта.

Согласно европейским рекомендациям по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной кардиальной смерти (ESC, 2015), если у пациента диагностированы ИБС с активной ишемией миокарда, постинфарктный кардиосклероз, СН, ГКМП или ДКМП, то единственным безопасным ААП является амиодарон.

В рекомендациях много внимания уделено особенностям лечения желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) и ЖТ у пациентов со структурной патологией сердца и дисфункцией ЛЖ. Показания к назначению амиодарона можно найти в разных разделах рекомендаций (табл. 1-6).

Следующий вопрос, который был рассмотрен в ходе мастер-класса, – оценка эффективности антиаритмической терапии у больных с желудочковыми нарушениями ритма. Об эффективности ААП свидетельствуют следующие изменения:

уменьшение общего количества ЖЭ на 50-75%;
уменьшение парных и ранних ЖЭ на 90%;
исчезновение эпизодов ЖТ;
при полиморфной ЖТ – уменьшение количества морфологических типов ЖЭ до 1-2.

Вторая часть мастер-класса была посвящена мониторингу побочных эффектов антиаритмической терапии и возможностям их коррекции. Главная опасность при назначении любого ААП – это проаритмические эффекты, в основе которых лежат усиление эктопическойактивности, снижение порога индукции аритмий, влияние препаратов на проводящую систему сердца, удлинение интервала QT, угнетение гемодинамики.

Критериями проаритмогенных эффектов ААП по данным холтеровского мониторирования электро кардиограммы (ЭКГ) являются следующие изменения:

– увеличение общего числа ЖЭ более чем в 2 раза;

– увеличение числа парных ЖЭ более чем в 4 раза;

– увеличение частоты коротких (до 15 с) эпизодов ЖТ более чем в 10 раз;

– увеличение частоты ритма при пароксизмах ЖТ более чем на 20 в минуту;

– появление новых вариантов ЖТ, ФЖ;

– прогрессирующее ухудшение внутрижелудочковой проводимости с трансформацией в ЖТ и ФЖ.

Контроль проаритмогенного действия амиодарона заключается в выполнении повторных ЭКГ через 1 и 4 нед после начала приема препарата. Сигналом к отмене терапии является удлинение интервала QT >500 мс.

В связи с широким применением амиодарона с практической точки зрения важным является вопрос: что и когда контролировать, кроме ЭКГ, при длительном приеме этого препарата?

Наиболее частым и известным экстракардиальным побочным эффектом амиодарона является дисфункция ЩЖ. По химической структуре йодосодержащая молекула амиодарона имеет большое сходство с молекулами гормонов ЩЖ. Активный метаболит амиодарона дезетиламиодарон связывается с рецепторами к трийодтиронину (Т3).

Риск развития гипертиреоза или гипотиреоза в результате приема амиодарона выше у лиц с уже существующим заболеванием ЩЖ. Повышенное содержание йода сохраняется до 9 мес после прекращения приема амиодарона, поэтому развитие гипо- или гипертиреоза возможно через несколько месяцев и даже через год после его отмены. Доброкачественная форма эутиреоидной гипертироксинемии развивается более чем у 10% пациентов, рассматривается как лабораторный феномен и не требует медикаментозной коррекции.

Скрининговым методом оценки функции ЩЖ является определение концентрации ТТГ в крови. Если ее значения находятся за пределами референтного диапазона (0,35-4,3 МЕд/л), то для углубленной оценки назначаются анализы на гормональные фракции Т3 и Т4 свободные.

В случае развития гипотиреоза после прекращения лечения препаратом нормальная функция ЩЖ постепенно восстанавливается в течение 1-3 мес. Отмена препарата необязательна: в случае, когда применение амиодарона необходимо, лечение этим препаратом можно продолжать в комбинации с заместительной гормональной терапией гормонами ЩЖ с применением левотироксина.

Проконтролировать функцию ЩЖ при наличии показаний к длительной терапии амиодароном следует исходно (до назначения амиодарона), каждые 3 мес в первый год, каждые 6 мес в дальнейшем. У больных с дисфункцией ЩЖ по достижению клинического и лабораторного эутиреоза дальнейший лабораторный контроль целесообразно проводить с интервалом 1 раз в 6-12 мес пожизненно при гипотиреозе и 1 раз в 1-3 мес на протяжении 2 лет при лечении тиреотоксикоза.

Оптическая нейропатия – редкий побочный эффект лечения амиодароном со стороны органа зрения (встречается до 3% случаев).

Отложение липофусцина в корнеальной оболочке глаза наблюдается у большинства пациентов и проходит после отмены препарата.

Рекомендовано проводить базовое обследование органа зрения перед назначением амиодарона у больных с предшествующими нарушениями зрения и периодически повторять его в период терапии амиодароном; проводить офтальмологическое обследование всем больным, у которых появляются новые симптомы нарушений зрения или ухудшаются имеющиеся. При подтверждении оптической нейропатии препарат следует отменить.

Одним из побочных эффектов может быть диффузный интерстициальный пневмонит, который встречается у 5-10% пациентов. Установлено, что частота этого побочного эффекта возрастает по мере увеличения концентрации амиодарона в плазме крови. При дозе ≥400 мг/сут встречается с частотой 5-10%, пик возникновения – через 2 мес; при дозе 200 мг/сут встречаемость – 2%, пик – более 2 лет.

Лица с бронхолегочной патологией более уязвимы. Применение кислородотерапии в больших концентрациях вместе с механической вентиляцией легких может стимулировать развитие поражения легких. Рентгенологические признаки поражения легких при применении амиодарона неспецифичны. Это могут быть очаговые или диффузные инфильтраты, обычно двусторонние и нередко мигрирующие.

Рекомендовано перед началом терапии амиодароном сделать контрольный рентгеновский снимок легких и провести спирометрическую оценку функции внешнего дыхания. У больных, которые длительно принимают амиодарон, следует ежегодно повторять рентгенографию легких. К сожалению, в настоящее время не разработаны меры профилактики поражения легких. Единственная стратегия, которая сейчас представляется наиболее эффективной, – это использование наименьших возможных доз амиодарона у каждого конкретного пациента.

Хотя в экспериментах на животных показано, что при приеме витамина Е снижается степень повреждения легких после введения амиодарона, до сих пор не проводились клинические исследования, которые подтвердили бы эффективность такого подхода.

Знать о возможных побочных эффектах ААП, в том числе редких, – значит иметь возможность их своевременно распознать и оказать экстренную помощь. Вместе с тем мировая практика свидетельствует о том, что при проведении скрининговых обследований и исключении противопоказаний терапия амиодароном является безопасной и обеспечивает устойчивый контроль ритма сердца при предсердных и желудочковых аритмиях. На сегодняшний день при необходимости назначения антиаритмической терапии свой выбор в пользу амиодарона делают 24,1% врачей в США, 34,5% – в Европе, 73,8% – в Латинской Америке.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (55) грудень 2017 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (55) грудень 2017 р.