25 грудня, 2015

Хронические неинфекционные заболевания: меры профилактики и борьбы с осложнениями

Автори:

Т.А. Лавренко, Е.Г. Бенько

Вначале ноября в ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины» (г. Харьков) состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Хронические неинфекционные заболевания: меры профилактики и борьбы с осложнениями».

В конференции приняли участие свыше 290 ученых и высококвалифицированных специалистов – представителей различных специальностей из 7 городов Украины. Тезисы в сборник материалов конференции поступили из разных уголков нашей страны, а также из Словакии, России, Узбекистана. В рамках конференции состоялись пленарное и секционное заседания, поcтерная сессия, выставка лекарственных препаратов и медицинского оборудования.

Директор ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Галина Дмитриевна Фадеенко посвятила свое выступление избыточному весу и ожирению как фактору риска сосудистых тромбозов. На сегодня установлена тесная связь между ожирением / метаболическим синдромом (МС), диабетом и повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Лечение ожирения способствует профилактике тромбообразования. Страны ЕС начали широкомасштабную программу по оздоровлению рациона и уменьшению массовой доли высококалорийных продуктов. Украина проводит внедрение ключевых принципов политики «Здоровье 2020»: профилактика и контроль за неинфекционными заболеваниями являются приоритетными стратегическими направлениями отечественной медицины.

Заведующая кафедрой неврологии № 1 Харьковского национального медицинского университета, академик УАН, доктор медицинских наук, профессор Ирина Анатольевна Григорова ознакомила слушателей с методами коррекции умеренных когнитивных расстройств. Наиболее надежным инструментом для первичного скрининга когнитивных нарушений, в том числе деменций, является использование краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE). Терапия включает медикаментозное лечение и изменение образа жизни: снижение массы тела, увеличение физической активности, отказ от вредных привычек, соблюдение диеты с низким содержанием жира и поваренной соли. К основным направлениям лечения относятся улучшение перфузии ткани мозга, защита нервной ткани (нейропротекция), лечение основного заболевания, адекватная терапия сопутствующей соматической патологии, симптоматическая терапия и профилактика острого нарушения мозгового кровообращения.

Особенности первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин рассмотрел ведущий научный сотрудник отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Волков. Он обратил внимание, что к особенностям ИБС у женщин относится отсроченное на 10-15 лет начало заболевания, а основной формой манифестации является стенокардия. Патогенез характеризуется однососудистым поражением и микрососудистой ишемией, более чем у 40-50% пациенток не выявляют значимого стеноза на коронарографии. У женщин стенокардия в большинстве случаев проявляется атипичным болевым синдромом; при этом выживаемость после инфаркта в этой гендерной группе хуже, а результаты тестов с физической нагрузкой часто неинформатины. Заболевание хуже поддается медикаментозной терапии, исходы оперативного лечения нередко неудовлетворительные. Особенностями медикаментозной терапии ИБС у женщин являются недоказанная эффективность аспирина и преимущества применения статинов для первичной профилактики, а также низкая приверженность к назначаемой терапии.
Мероприятия по первичной и вторичной профилактике ИБС у женщин должны проводиться с учетом гормональных изменений в период перименопаузы, а сочетанное применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и статинов вызывает более значимое снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и повышение холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Данная комбинация препятствует росту уровня триглицеридов, характерному на фоне лечения ЗГТ. Кроме того статины, возможно, снижают проканцерогенное действие ЗГТ.

Современные представления о нарушениях когнитивных функций и подходы к их терапии изложила заведующая кафедрой рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Ольга Григорьевна Морозова.
При нормальном старении физиологические возрастные изменения когнитивных функций носят непрогрессирующий характер. Отмечаются быстрая утомляемость, снижение концентрации внимания, памяти, скорости обработки новой информации, скорости когнитивных процессов, способности к обучению и приобретению новых навыков. При этом полностью сохранены ориентирование во времени, пространстве и собственной личности, критичность, мышление, счет, праксис, гнозис и речь. Легкие когнитивные расстройства проявляются в эпизодической забывчивости, незначительных трудностях концентрации внимания, утомляемости при длительной и напряженной умственной работе. Перечисленные симптомы наблюдаются редко и не влияют на повседневную деятельность. При умеренных когнитивных расстройствах отмечается постоянная забывчивость, отчетливые трудности концентрации внимания, быстрая утомляемость при обычной умственной нагрузке; при этом перечисленные симптомы заметны окружающим. В то же время следует помнить, что предъявление когнитивных жалоб еще не означает наличия когнитивных нарушений. Для нейропсихологического исследования врачам общей практики предлагается применять специально разработанный тест МИНИ-КОГ (Borson S., 2000), который является сочетанием тестов на запоминание, воспроизведение и рисование часов. Для выявления потенциально обратимых когнитивных нарушений необходимо исключить у пациента т. н. лекарственные когнитивные нарушения. В качестве лекарственной терапии предлагаются препараты с доминирующими мнестическими эффектами: производные пирролидона, холинергические средства, нейропептиды и их аналоги, средства, влияющие на возбуждающие аминокислоты, препараты глицина, а также медикаменты смешанного типа с широким спектром действия (нейропротекторы).

О новых возможностях применения седативных средств в общемедицинской практике рассказал руководитель отдела информационного анализа ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» (г. Киев), кандидат медицинских наук Сергей Георгиевич Бурчинский. Он заметил, что частые стрессы способны привести к истощению адаптационной защитной системы организма, что, в свою очередь, может стать причиной психосоматических заболеваний. Именно адаптационная (антистрессорная) система сна определяет степень резистентности организма к различным стрессам. Ее возможности позволяют в период сна оптимизировать приспособление организма к окружающей среде и отчасти формируют стрессоустойчивость в целом. Поэтому важной задачей является подбор идеального снотворного средства, способного быстро вызывать сон, близкий к физиологическому, с сохранением бодрости и хорошего настроения в течение дня и не оказывающего влияния на двигательную активность, память и соматические функции.
Проблем и возможностей лечения ИБС и сахарного диабета (СД) 2 типа коснулся в своем выступлении заведующий отделом атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», доктор медицинских наук Сергей Андреевич Серик. Представив диабетический атлас 2014 года, он сообщил, что количество больных СД за последние 7 лет выросло на 216 млн и достигло к 2014 г. 387 млн; по прогнозам Международной диабетической федерации, к 2035 г. больных СД будет 592 млн.
Докладчик предложил следующие практические подходы при лечении больных стабильной ИБС и СД 2 типа:
• индивидуализация целевых значений гликемии и гипогликемической терапии; препарат выбора для контроля гликемии – метформин;
• снижать ХС ЛПНП до целевых значений с помощью статинов;
• лечить гипертензию с помощью ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина;
• использовать ингибиторы АПФ даже при отсутствии гипертензии у больных высокого риска;
• аспирин назначать всем;
• отказ от курения;
• больным с перенесенным инфарктом, сердечной недостаточностью назначать b-блокаторы.

Актуальные вопросы постинсультной реабилитации больных стали темой сообщения главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Неврология», заведующей отделом сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины» (г. Харьков), доктора медицинских наук, профессора Тамары Сергеевны Мищенко. По данным статистики МЗ Украины, более 30% лиц трудоспособного возраста ежегодно переносят мозговой инсульт. При этом летальность при инсульте выше, чем при инфаркте миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены. Реабилитация таких больных осуществляется посредством немедикаментозной коррекции (применение психотерапии, лечебной физкультуры, эрготерапии, аппаратной физиотерапии, водолечения, теплолечения, массажа, рефлексотерапии, мануальной терапии и др.) и лекарственной терапии. Срок ранней мобилизации колеблется в пределах от 1 дня до 3 мес после манифестации симптомов и включает подъем из положения лежа в положение сидя, вставание с постели, стояние и хождение, которые следует выполнять через определенные промежутки времени. Методики восстановления двигательных нарушений после инсульта включают в себя ритмическую синхронизацию ходьбы, робототехнику, шины и ортезы, используемые для уменьшения спастичности и улучшения двигательных функций; а также тренировки на тредмиле с поддержкой веса тела и применение вспомогательных приспособлений для ходьбы с целью улучшения равновесия и устойчивости в вертикальном положении.

Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Диетология», руководитель Государственного научно-исследовательского центра по проблемам гигиены питания, доцент кафедры внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), кандидат медицинских наук Олег Витальевич Швец акцентировал внимание присутствующих на практических рекомендациях в отношении снижения потребления соли и сахара с целью профилактики неинфекционных заболеваний. Необходимо строго ограничивать употребление соли <5 г/день для профилактики заболеваний сердца и инсультов у взрослых. Потенциальная польза от снижения потребления соли для кардиоваскулярного здоровья аналогична таковой отказа от курения, нормализации веса и уровня ХС. Страны – члены ВОЗ приняли обязательство снижать потребление соли на 30% и остановтить рост распространенности СД и ожирения среди взрослых и подростков, а также лишнего веса у детей.
Альтернативой продуктам с высоким содержанием соли могут стать натуральное мясо и рыба, приготовленные самостоятельно с минимальным добавлением йодированной соли, сыр с низким содержанием соли, а также соусы, преимущественно томатные, с использованием специй и зелени.
Избыточное потребление сахара является признаком нездорового питания и повышает риск ожирения и кардиоваскулярной патологии. По рекомендациям ВОЗ, на долю свободного сахара не должно приходиться более 10% суточной калорийности. По данным Государственной службы статистики, средний украинец потребляет 100 г сахара в день, т. е. 400 калорий, или 20% от рекомендованных 2000 калорий. Для большинства людей с умеренной физической активностью уровень потребления свободного сахара не должен превышать 50 г в день, а оптимальным количеством свободного сахара можно считать <25 г в день.

С докладом «Внутренние болезни: время глобального соматического риска» выступил заведующий кафедрой внутренней медицины медицинского факультета Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина, доктор медицинских наук, профессор Николай Иванович Яблучанский.
Каждый фактор риска вносит свой вклад в вероятность развития болезни и утяжеляет ее течение. С увеличением числа комбинаций факторов риска опасность развития, тяжесть течения, угроза ранних неблагоприятных исходов любой болезни возрастают. Первая успешная попытка введения интегральной меры влияния факторов риска на оценку, прогноз, течение и исходы болезни сделана в 2007 г. в Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, где был предложен термин «общий кардиоваскулярный риск» (ОКР). Спустя 6 лет David Eddy расширил концепцию ОКР применительно к болезням сердца и СД, предложив в апреле 2013 г. Global Cardiovascular Risk score (GCVR) – шкалу глобального кардиоваскулярного риска.

Вопросы диагностики и лечения семейных дислипидемий осветила в своем докладе заведующая отделом дислипидемий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко. По ее словам, семейная гиперхолестеринемия (СГХС) является наиболее распространенным аутосомно-доминантным наследственным заболеванием человека. Чаще всего СГХС вызывается доминантной мутацией – потерей функции гена, влияющего на рецепторы ЛПНП, которые удаляют ЛПНП из плазмы крови, в результате чего с рождения уровень ХС ЛПНП значительно повышен. Также СГХС ускоряет развитие атеросклеротических ССЗ, особенно ИБС. К признакам СГХС относятся липоидная дуга роговицы, ксантомы сухожилия у пациента и членов его семьи, а также значения общего ХС в плазме крови і8 ммоль/л.
Диагностические критерии СГХС – повышение концентрации общего ХС у детей >6,7 ммоль/л и ХС ЛПНП >4,0 ммоль/л, у взрослых >7,5 ммоль/л и >4,9 ммоль/л соответственно, а также наличие ксантом сухожилий и их признаков у родственников 1-й или 2-й линии либо мутация рецептора к ХС ЛПНП по данным анализа ДНК. Также возможна СГХС при наличии в семейном анамнезе инфаркта миокарда у родственника 2-й линии моложе 50 лет / 1-й линии в возрасте до 60 лет или повышение концентрации общего ХС в семейном анамнезе >7,5 ммоль/л у взрослых родственников 1-й либо 2-й линии.
Существующие подходы к коррекции гиперлипидемии при СГХС предполагают снижение эндогенного синтеза ХС, триглицеридов и повышение уровня ХС ЛПВП, подавление абсорбции ХС в кишечнике и синтеза ЛПНП в печени, блокаду синтеза апоВ-частиц в кишечнике и печени, ингибирование транспорта ХС из ЛПВП в ЛПНП, угнетение разрушения рецепторов ЛПНП.

Секционное заседание конференции было посвящено теме «Нарушения метаболизма и органы пищеварения». Заседание открыл президент Украинской гастроэнтерологической ассоциации, заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак докладом «Хронический гепатит: фокус на дислипидемию».
Проблема дислипидемий и связанных с ними заболеваний в Украине по-прежнему актуальна. В 2004-2014 гг. наблюдался значительное повышение распространенности ССЗ, а именно: ИБС – на 84,2%, ГБ – на 198%, цереброваскулярных заболеваний – на 330%. Общий рост смертности лиц трудоспособного возраста от ССЗ составил 11,6%.
В основе развития дислипидемий лежит нарушение функционального состояния печени, при котором в данном органе происходит цепочка изменений – от жировой дистрофии к повреждению митохондрий и лизосом, нарушению преобразования свободных жирных кислот, холестазу и увеличению синтеза липидов. В любом клиническом случае при наличии дислипидемии пациенту показаны гепатотропные препараты и средства, обеспечивающие антиоксидантную защиту.

Профессор Г.Д. Фадеенко в своем выступлении проанализировала особенности терапии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). При ведении пациентов с НАЖБП следует отдавать предпочтение лекарственным средствам, улучшающим функцию печени и воздействующим на патогенетические механизмы формирования заболевания. Это комбинированные гепатопротекторы с детоксицирующим эффектом, действие которых направлено на восстановление мембраны гепатоцитов и повышение дезинтоксикационной способности печени. За последнее десятилетие в клинических исследованиях получена также достаточная доказательная база в отношении эффективности пробиотиков в лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения, в т. ч. печени. Использование пробиотиков обеспечивает коррекцию дисбиоза кишечника, улучшает структуру и функцию печени. Пробиотики могут предупреждать трансформацию цирроза печени в гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК).

Заместитель директора ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины» по научной работе, доктор медицинских наук Елена Вадимовна Колесникова в докладе «Особенности течения заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Helicobacter pylori, и способы их рациональной коррекции» отметила, что распространенность инфекции Helicobacter pylori (Нр) в последнее время резко возросла, особенно в развивающихся странах: к 2011 г. ее выявляли у 70-90% пациентов старше 20 лет. К наиболее распространенной Нр-ассоциированной патологии относят гастрит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка (уровень доказательств А). По данным метаанализа 6 исследований с участием 6695 пациентов, эрадикация НР-инфекции снижает риск развития рака желудка на 35%.
В докладе также были рассмотрены особенности клинического течения поражения гастродуоденальной зоны у пациентов старше 60 лет (пик поражения приходится на возрастную группу 50-70 лет). Указанные поражения развиваются на фоне ишемической гастропатиии, характеризуются большими размерами и медленным заживлением язвенного дефекта, высоким риском осложнений и малигнизации, часто атипическим течением и наличием сопутствующей патологии (ИБС, гипертоническая болезнь и др.)
При выборе антихеликобактерной терапии у пациентов старше 60 лет необходимо учитывать действие препаратов на механизмы репаративной регенерации и отдавать предпочтение сочетанному антихеликобактерному и цитопротекторному действию.

Профессор кафедры клинической фармакологии Харьков-ского национального медицинского университета, доктор медицинских наук Леся Романовна Бобронникова обратила внимание слушателей на дифференциальные подходы к лечению хронического панкреатита (ХП) у пациентов с СД 2 типа и артериальной гипертензией (АГ). Докладчик отметила, что в мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 10 лет – более чем в 2 раза; и охарактеризовала механизм развития ХП у пациентов с МС. Как известно, ожирение, СД 2 типа и АГ являются компонентами МС. Однако связь ожирения и СД 2 типа с заболеваниями поджелудочной железы, в т. ч. с ХП, в настоящее время изучена недостаточно. На сегодня четкого алгоритма лечения ХП, сочетанного с СД 2 типа и АГ, не существует. Эта задача остается актуальной и пока не решенной. При длительно существующем СД 2 типа риск рака поджелудочной железы и других злокачественных опухолей повышен в 2-3 раза, а эффективное лечение СД 2 типа в 1/3 случаев может снизить угрозу развития онкопатологии.

Доклад заведующей кафедрой гастроэнтерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук, профессора Татьяны Дмитриевны Звягинцевой касался проблематики НПВП-гепатопатий. По данным ВОЗ, 20% населения земного шара регулярно принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП-гепатопатии развиваются при длительном приеме указанных медикаментов в высоких дозах, на фоне заболеваний гепатобилиарной системы, комбинированного приема этих лекарств с другими гепатотоксическими препаратами. При назначении НПВП врач должен иметь в виду, что гепатотоксичность данных препаратов невозможно предсказать. Необходим контроль биохимического анализа крови у больных с факторами риска поражения печени, принимающих НПВП.

Актуальным было сообщение о новых представлениях в диагностике, лечении и ведении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), которое подготовил заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Скрипник. Согласно современным представлениям, ГЭРБ рассматривают как кислотозависимое заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Несмотря на широкий спектр этиопатогенетических звеньев формирования ГЭРБ, ведущим направлением в лечении типичных и атипичных форм заболевания и его осложнений остается кислотосупрессивная терапия, а наиболее эффективными антисекреторными препаратами – ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако в последнее время серьезную проблему представляет ИПП-резистентная ГЭРБ. В лечении таких форм заболевания большое значение имеют правильный выбор ИПП, корректная дозировка, оптимальная продолжительность лечения, использование возможности комбинации ИПП с другими группами препаратов.

В выступлении заведующего кафедрой общей хирургии № 2 Харьковского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Василия Алексеевича Сипливого были рассмотрены ультразвуковые критерии диагностики и прогнозирования возникновения acute-on-chronic liver failure (ACLF) при хирургическом лечении цирроза печени (ЦП). ACLF – острая на фоне хронической печеночная недостаточность; состояние, когда на печень одновременно действуют два поражающих фактора, один из которых является хроническим, а другой носит острый характер. ACLF осложняет ранний послеоперационный период у 33,57% больных ЦП, обусловливая сверхвысокую летальность (от 33,9 до 53%), поэтому проблема профилактики развития, своевременной диагностики и лечения ACLF у этих пациентов в настоящее время чрезвычайно актуальна.
Частота возникновения ACLF зависит от морфологического типа цирроза (ACLF развивается после операции у 52,3% больных с морфологической картиной В-типа цирроза и у 79,16% больных с морфологической картиной С-типа).
В исследованиях установлено, что ультразвуковыми критериями диагностики AСLF при хирургическом лечении больных ЦП являются увеличение диаметров воротной и селезеночной вен, индекса портального застоя и уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене. Развитие ACLF у больного ЦП в раннем послеоперационном периоде характеризуется появлением ультразвуковой триады: диаметр воротной вены >1,4 см, линейная скорость кровотока в воротной вене <12 см/с, индекс портального застоя >0,13 см/с.

Начальник кафедры военной терапии Украинской военно-медицинской академии (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Галина Васильевна Оседло выступила с докладом «Пищеводно-желудочные кровотечения на фоне портальной гипертензии: терапевтическое сопровождение пациента». Портальная гастропатия, GAVE-синдром и варикозное расширение вен желудка и пищевода нередко сопутствуют ЦП и характеризуются частым развитием опасных для жизни кровотечений. Варикозные кровотечения – одна из причин смерти пациентов с ЦП. Терапевтическое сопровождение такого пациента после остановки кровотечения заключается в раннем применении вазоактивных, кислотосупрессивных и гепатотропных препаратов, профилактике септических осложнений и печеночной энцефалопатии. После кровотечения больные нуждаются в пожизненном наблюдении для предупреждения рецидивов. Для уменьшения риска кровотечения с целью первичной и вторичной профилактики пациенты этой группы должны получать b-блокаторы.

О современном состоянии проблемы диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки в Украине рассуждала профессор кафедры внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицин-ских наук Елена Юрьевна Губская. Докладчик сосредоточила свое внимание на наиболее изученном заболевании тонкой кишки – целиакии, характеризующейся диффузной атрофией слизистой оболочки тонкого кишечника, – которое развивается у лиц с генетически обусловленной непереносимостью глютена.

Завершило работу секционного заседания сообщение профессора кафедры гастроэнтерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук Елены Ивановны Сергиенко о современных механизмах регулирования микрофлоры кишечника, которому отводят значительную роль в терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Медична газета «Здоров’я України» № 23 (372), грудень 2015 p.

Номер: Медична газета «Здоров’я України» № 23 (372), грудень 2015 p.