25 грудня, 2015
Кардиоваскулярный континуум в эру доказательной медицины: от эндотелиальной дисфункции до сердечной недостаточности
13-14 ноября в г. Киеве Европейским обществом кардиологов (ЕОК) совместно с Ассоциацией кардиологов Украины (АКУ) был организован и проведен при спонсорской поддержке компании Berlin-Chemie Menarini образовательный курс лекций ведущих украинских и европейских ученых.
Этот образовательный проект – совместная инициатива ЕОК и национальных кардиологических обществ. ЕОК сосредоточено на разработке и имплементации рекомендаций, нацеленных на продвижении медицины, основанной на доказательствах, а также на устранении существующих недостатков в системе здравоохранения среди 56 ассоциированных членов ЕОК, к которым принадлежит и АКУ.
В 2015 г. The Grand Courses project состоял из 10 курсов в различных странах, включая Украину. Цель образовательного проекта – борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).
Мероприятие подобного уровня впервые прошло в Украине, тем более ценной оказалась возможность услышать мнение европейских экспертов относительно современных подходов к лечению кардиоваскулярных заболеваний и практических аспектов применения действующих рекомендаций в повседневной деятельности врача.
В рамках нескольких круглых столов были рассмотрены вопросы ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ), сердечной недостаточностью (СН), ишемической болезнью сердца (ИБС).
Открывая образовательный курс, экс-президент ЕОК, профессор Панос Вардас (Университетская клиника Ираклиона, Греция) рассказал о роли доказательной медицины и путях более полного внедрения официальных рекомендаций в клиническую практику.
– Доказательная медицина возникла в результате потребности в стандартизированных, четких, структурированных подходах к диагностике и лечению заболеваний. Наиболее убедительными доказательствами эффективности и безопасности терапевтических методов являются результаты систематических обзоров рандомизированных двойных или тройных слепых плацебо-контролированных исследований с гомогенными популяциями пациентов. Именно проведение крупных клинических испытаний способствовало наступлению эпохи медицинских руководств и рекомендаций, которые должны стать основными инструментами врача в клинической практике и путеводителями для систем здравоохранения.
Сегодня ключевым является вопрос о том, существуют ли возможности для имплементации таких документов во всех странах, поскольку этот процесс ограничивается особенностями систем здравоохранения и экономической ситуацией в каждом отдельно взятом государстве. Важная задача систем здравоохранения – способствовать более полному внедрению рекомендаций в клиническую практику.
Круглый стол по проблемам лечения АГ открыл руководитель отдела симптоматических артериальных гипертензий ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко.
– Ведущее место в структуре общей смертности в Украине на протяжении многих лет занимают ССЗ (66%), и есть все основания полагать, что эти данные не соответствуют реальности. Проблема заключается в том, что только треть посмертных диагнозов в нашей стране устанавливаются на основании результатов аутопсии. Среди них частота случаев смерти от ССЗ составляет около 50%, что согласуется с показателями других стран. Эти цифры резко возрастают при установлении посмертных диагнозов без аутопсии (до 80%).
Недоверие вызывают и данные официальной статистики в области сердечно-сосудистой (СС) заболеваемости, согласно которым в 2013 г. распространенность ССЗ составила около 69 тыс. случаев на 100 тыс. населения. Соотношение распространенности инфарктов миокарда (ИМ) и инсультов в Украине составляет приблизительно 1:2,5, тогда как в других странах – 1:1. Скорее всего, причиной этого является недостаточная диагностика ИМ. Еще одной проблемой остается гипердиагностика ИБС: в соответствии с официальными данными это заболевание установлено у 25% взрослого населения страны.
Но даже при всех погрешностях статистики очевидно, что уровень СС-заболеваемости и смертности в Украине практически не изменяется на протяжении многих лет, несмотря на серьезные усилия по развитию и внедрению в клиническую практику методов интервенционного и хирургического лечения. Это является подтверждением того, что более значимая роль в снижении уровня СС-заболеваемости принадлежит не высокотехнологичной, а профилактической медицине, то есть эффективному влиянию на факторы риска развития ССЗ.
В качестве примера можно привести результаты 10-летней государственной программы по усовершенствованию диагностики и лечения АГ в Украине, которая действовала на протяжении 2000-2010 гг. В этот период на фоне улучшения диагностики АГ и контроля артериального давления (АД) в популяции мы наблюдали уменьшение количества случаев инсультов, некоторое снижение уровня смертности от цереброваскулярных заболеваний и даже тенденцию к увеличению продолжительности жизни у пациентов с заболеваниями системы кровообращения.
На сегодняшний день официальный показатель распространенности АГ в Украине соответствует реальности – 30 тыс. случаев на 100 тыс. населения (в абсолютных цифрах – 12 млн), и это подтверждают данные эпидемиологических исследований. Распространенность АГ особенно высока среди лиц старше 55 лет: в сельской популяции, например, частота встречаемости АГ среди мужчин достигает 80% (Горбась и соавт., 2011). Очевидно, что на протяжении многих лет пациенты с повышенным АД не получают эффективного лечения. Настораживает также и растущая распространенность факторов риска в популяции пациентов с АГ: 61% из них имеют і3 факторов СС-риска, что повышает вероятность смерти почти в 4 раза (Горбась и соавт., 2012). Таким образом, большинство пациентов с АГ имеют высокий СС-риск. При этом осведомлены о наличии АГ только 68% больных, из них получают медикаментозную терапию 38%, а эффективный контроль АД достигается лишь в 14% случаев. Еще более неблагоприятной выглядит ситуация с контролем АД в популяции пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа: частота достижения у них уровня АД <140/90 мм рт. ст. составляет только 11% (Маньковский Б.Н., 2011).
Следует констатировать, что сегодня недостаточно используются возможности, связанные с влиянием на такой серьезный фактор СС-риска, как повышенное АД. Между тем улучшение контроля АД в популяции – одно из главных условий профилактики тяжелых СС-осложнений, в первую очередь ИМ и инсульта.
Доклад профессора П. Вардаса был посвящен роли эндотелиальной дисфункции в развитии АГ.
– В 1998 г. Нобелевская премия по физиологии и медицине была присуждена Фериду Мураду, Роберту Фарчготу и Луису Игнарро за открытие сигнальных свойств NO. С этого времени термин «эндотелий-зависимый вазодилатирующий фактор», который изначально использовался для обозначения ряда синтезируемых эндотелием эндогенных сосудорасширяющих веществ с неизвестной структурой, перестал употребляться.
Сегодня известно, что основным эндогенным вазодилатирующим фактором, производимым эндотелием сосудов, является NO, а действие ряда других эндогенных сосудорасширяющих веществ во многом опосредуется через индукцию биосинтеза NO. В настоящее время установлена роль NO как кардиопротекторного фактора, снижение выработки которого запускает патогенетический каскад, приводящий к развитию АГ и дислипидемий, что в итоге увеличивает риск возникновения и прогрессирования атеросклероза.
Уменьшение синтеза NO происходит вследствие дисфункции сосудистого эндотелия.
Таким образом, нарушение функции эндотелия сосудов, вырабатывающего NO, – это первый шаг к развитию ССЗ и фактор, способствующий их прогрессированию на любом этапе СС-континуума.
Прогностическая роль обратимости эндотелиальной дисфункции продемонстрирована в исследованиях с участием разных категорий пациентов, в том числе больных АГ. Очевидно, что своевременное вмешательство с целью предотвращения или снижения выраженности эндотелиальной дисфункции сопряжено с большой пользой для этих пациентов. В настоящее время определены фармакологические и нефармакологические подходы, способствующие снижению выраженности эндотелиальной дисфункции путем повышения активности эндогенного NO. К нефармакологическим методам профилактики дисфункции эндотелия относятся снижение веса, увеличение физической активности, уменьшение потребления соли.
Среди антигипертензивных препаратов, продемонстрировавших влияние на функцию эндотелия, – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), вазодилатирующие b-блокаторы и спиронолактон. Следует отметить, что как между классами препаратов, так и внутри их существуют отличия во влиянии на эндотелиальную функцию. Например, в экспериментальном исследовании А. Scribner и соавт. (2003) показано, что ИАПФ капторил, эналаприл и зофеноприл в разной степени стимулируют выработку NO эндотелием, причем максимальный эффект оказывает зофеноприл.
Еще более значимые отличия наблюдаются внутри группы b-блокаторов, для которой характерна крайняя гетерогенность. Так, представитель третьего поколения b-блокаторов небиволол поразительно отличается от своих предшественников. Высокая кардиоселективность и выраженный вазодилатирующий эффект, реализующийся за счет NO-опосредованного механизма, определяют преимущества небиволола в лечении пациентов с АГ даже перед другим вазодилатирующим b-блокатором карведилолом. Показано, что в отличие от карведилола небиволол увеличивает выработку NO (Zepeda R.J. et al., 2012). В исследовании C. Vitale продемонстрирован более выраженный вазопротекторный эффект небиволола по сравнению с блокатором рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) ирбесартаном, оцениваемый по влиянию на функцию эндотелия, скорость пульсовой волны и индекс аугментации. При этом ирбесартан не продемонстрировал положительного влияния на два последних показателя, характеризующих эластические свойства крупных сосудов.
Таким образом, назначая антигипертензивные средства, следует отдавать предпочтение препаратам, обладающим доказанной способностью снижать выраженность эндотелиальной дисфункции.
Еще одно выступление профессора П. Вардаса фокусировалось на роли интерстициального фиброза в развитии фибрилляции предсердий (ФП) и на возможностях ранней профилактики этого нарушения ритма.
– В настоящее время ФП приобретает размеры эпидемии и является причиной почти 30% госпитализаций, связанных с нарушениями сердечного ритма. Учитывая, что ФП значимо увеличивает риск смерти, важно понимать и эффективно влиять на многочисленные сложные механизмы ее развития, включая электрическое и структурное ремоделирование миокарда.
Современное понимание патогенеза ФП диктует необходимость поиска новых терапевтических подходов, которые обеспечивали бы влияние не только на электрофизиологические механизмы развития ФП, но и на основной ее морфологический субстрат – интерстициальный реактивный фиброз. В норме миокард предсердий по сравнению с миокардом желудочков содержит значительно большее количество фибробластов. Следовательно, профибротический потенциал предсердий выше такового желудочков. Моделирование предсердий характеризуется пролиферацией и дифференцировкой фибробластов в миофибробласты с последующим увеличением синтеза коллагеновых волокон с образованием фиброзной ткани. Накопление последней во внеклеточном пространстве увеличивает время проведения между кардиомиоцитами и создает благоприятные условия для инициации и поддержания механизма re-entry.
Вклад предсердного фиброза в инициацию и поддержание ФП в настоящее время не подлежит сомнению, и вмешательства, которые предотвращают развитие данного процесса, могут быть полезны для профилактики ФП. Поскольку одним из факторов, способствующих фиброзированию миокарда, является активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), наблюдающаяся при АГ, то предотвратить начальные проявления фиброза проще на этапе лечения этого заболевания, когда ремоделирование миокарда еще отсутствует. Средствами, препятствующими возникновению фиброза и воздействующими на морфологический субстрат ФП, являются блокаторы РАС – ИАПФ и БРА.
На секции, в рамках которой рассматривались вопросы лечения СН, с докладом «Простые шаги для улучшения результатов лечения пациентов с СН» выступил профессор Роберт Хатала (Словацкий медицинский университет, г. Братислава).
– Согласно современным Европейским рекомендациям по лечению СН основными группами препаратов, используемых с этой целью, являются ИАПФ, БРА, b-блокаторы, антагонисты альдостерона. Сегодня существуют серьезные проблемы в области реализации этих положений.
Данные недавнего американского исследования, включавшего результаты реестра (Allen L.A., 2015), показывают, что госпитализированные пациенты с СН, которым диагноз был установлен до поступления в стационар, только в 50% случаев получали ИАПФ и b-блокаторы, 87% из них не принимали антагонисты альдостерона. Между тем оптимальная медикаментозная терапия способствует не только снижению частоты госпитализаций и повышению качества жизни этих больных, но и улучшению прогноза. В одной из последних работ показано, что у пациентов с СН и расчетной длительностью жизни 1 год прием комплексной терапии, включающей ИАПФ, b-блокаторы и антагонисты альдостерона, увеличивает вероятность продления жизни на 2 года. Этот аргумент следует использовать в беседах с пациентами для обеспечения их приверженности к терапии.
Основные вопросы, которые рассматриваются при лечении пациентов с СН, – устранение отеков, профилактика ремоделирования сердца, контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ритма.
Отеки – ведущий симптом СН, требующий индивидуального подхода к лечению с применением петлевых диуретиков и регулярной коррекцией их доз.
Профилактика ремоделирования сердца – это прежде всего терапия, направленная на предотвращение фиброза. С указанной целью используются ИАПФ. Одним из первых и наиболее показательных исследований по применению ИАПФ в ранние сроки после развития острого ИМ является работа E. Ambrossioni (1995). В этом испытании использование зофеноприла в первые 24 ч после развития ИМ и в дальнейшем на протяжении 6 нед приводило к достоверному улучшению краткосрочных и долгосрочных исходов (снижение частоты развития СН и смерти). Исследование с зофеноприлом, продемонстрировавшее столь удивительные результаты, способствовало пересмотру подходов к ведению пациентов с ИМ в ранние сроки и включению ИАПФ в рекомендации по лечению данной группы больных с целью профилактики ремоделирования миокарда.
Для контроля ЧСС у пациентов с СН используются b-блокаторы. Показано, что терапия b-блокаторами снижает уровень смертности у пожилых пациентов с СН примерно на 30%. Однако применение этих препаратов у пожилых больных ограничивается риском развития гипотензии. Небиволол в данных ситуациях может иметь преимущества, поскольку оказывает дифференцированное влияние на систолическое АД (САД), снижая его только в случае исходно высоких значений. У пациентов с низким уровнем САД небиволол может оказывать более мягкий гемодинамический эффект по сравнению с другими b-блокаторами. Возможно, это уникальное свойство небиволола стало одной из причин его хорошей переносимости у пациентов пожилого возраста в исследовании SENIORS. В современных рекомендациях ЕОК по лечению систолической СН небиволол в числе других препаратов этой группы рекомендован к применению в стартовой дозе 1,25 мг и целевой – 10 мг.
При недостаточной эффективности медикаментозной терапии в лечении пациентов с СН следует предпринять дальнейшие шаги: рассмотреть использование ресинхронизирующей терапии или (при фракции выброса (ФВ) <45%) возможность имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
В ходе круглого стола, на котором обсуждались подходы к лечению стабильной ИБС, профессор Петр Видимский (университетская клиника «Краловскэ Винограды», Чехия) представил доклад о механизмах действия различных антиангинальных препаратов.
– Антиангинальная терапия является важным аспектом лечения пациентов со стабильной стенокардией. При этом препараты разных групп у таких больных назначаются для достижения разных целей.
b-Блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (БКК) назначаются как средства первой линии для контроля ЧСС и симптомов стенокардии, нитраты короткого действия – для быстрого купирования приступов стенокардии. В качестве второй линии терапии рекомендованы нитраты длительного действия, ранолазин, ивабрадин, никорандил, триметазидин.
В случае коморбидной патологии, ограничивающей применение препаратов первой линии, или при непереносимости последних средства второй линии могут быть использованы уже на начальных этапах лечения.
b-Блокаторы – эффективные в лечении стенокардии препараты, механизм действия которых заключается в угнетении функции синусного узла (снижении ЧСС, удлинении времени диастолы, улучшении коронарной перфузии), уменьшении напряжения стенки миокарда, снижении АД. Это способствует предотвращению тахикардии и снижает потребность миокарда в кислороде. b-Блокаторы снижают выраженность стресса, а также оказывают антиаритмический эффект, уменьшая риск внезапной смерти. Однако монотерапия b-блокаторами во многих случаях оказывается недостаточной, и для оптимизации антиангинальной терапии мы назначаем комбинации антиангинальных средств, чаще всего b-блокаторов и БКК. Но даже двойная комбинация препаратов не всегда обеспечивает ожидаемое увеличение эффективности антиангинального лечения, что было подтверждено в метаанализе W.W. Klein и соавт. (2002) с включением 23 исследований, в которых сравнивали эффекты моно- и комбинированной терапии этими препаратами.
Не выглядят перспективными и попытки использования других комбинаций антиангинальных средств. В метаанализе P.A. Heidenreich (1999) сочетанное применение нитратов длительного действия с b-блокаторами или БКК продемонстрировало неубедительные результаты. Кроме того, T. Gori и соавт. (2002) пришли к выводу, что терапия нитратами длительного действия может оказывать негативные эффекты в виде повышения продукции свободных радикалов и развития эндотелиальной дисфункции. Y. Nakamura и соавт. (1999) сообщили о возможных негативных последствиях применения нитратов длительного действия у пациентов с ИБС. Так, терапия указанными препаратами ассоциировалась с увеличением смертности больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС).
Среди потенциальных проблем, ассоциированных с интермиттирующей терапией нитратами, J.D. Parker называет феномен рикошета (синдром отмены), выражающийся в ухудшении самочувствия больных и еще большем снижении толерантности к физической нагрузке. Синдром рикошета связан с развитием эндотелиальной дисфункции, сосудистой гиперактивностью, увеличением частоты ишемических эпизодов, повышением активности тромбоцитов, что увеличивает риск СС-осложнений у таких больных.
Применение дигидропиридиновых БКК (амлодипин, фелодипин и др.), которые оказывают вазодилатирующий и антигипертензивный эффекты, также сопряжено с некоторыми проблемами. В частности, данные препараты могут вызывать рефлекторную тахикардию, повышающую потребность миокарда в кислороде, что опасно для пациентов с ИБС.
Механизм действия недигидропиридиновых БКК (верапамил) заключается в урежении ЧСС, удлинении диастолы, снижении потребности миокарда в кислороде и улучшении коронарной перфузии. Комбинация верапамила с b-блокаторами опасна и противопоказана.
Таким образом, результаты борьбы с симптомами стенокардии во многих случаях неудовлетворительны, в связи с чем существует потребность в новых целях в лечении пациентов со стабильной ИБС и новых подходах к повышению эффективности антиангинальной терапии. С этой точки зрения следует рассмотреть применение других антиангинальных средств, предложенных в настоящее время для лечения стенокардии, например ранолазина. Основными механизмами действия ранолазина являются селективная блокада позднего тока ионов натрия в клетку, уменьшение перегрузки кардиомиоцитов кальцием, снижение напряжения стенки миокарда в диастолу и улучшение его метаболизма, что потенциально обеспечивает антиаритмические эффекты. Ранолазин оказывает антиангинальное и антиишемическое действие, не вызывая клинически значимых изменений ЧСС или АД, а прекращение его приема не сопровождается развитием синдрома отмены.
В европейских, американских и британских рекомендациях ранолазин занимает приблизительно одинаковые позиции и рекомендован в качестве дополнительной терапии к традиционным антиангинальным средствам, а также для лечения пациентов со стабильной стенокардией при неэффективности/непереносимости b-блокаторов и БКК или наличии противопоказаний к применению этих препаратов. В настоящее время ранолазин зарегистрирован в качестве дополнительной антиангинальной терапии при стабильной стенокардии во многих странах мира – в США, Канаде, государствах Западной и Восточной Европы, Ближнего Востока, Латинской Америки, а также в Великобритании и Швейцарии.
Круглый стол завершился дискуссией о перспективах ранолазина в области лечения пациентов со стабильной стенокардией. В ходе обсуждения профессор П. Вардас отметил, что ранолазин представляется наиболее перспективным препаратом среди средств второй линии терапии стабильной стенокардии, поскольку использование ивабрадина в настоящее время показано только пациентам с синусовым ритмом и ЧСС і70 уд./мин. Ранолазин в отличие от ивабрадина можно применять у пациентов с ЧСС <70 уд./мин, а также у больных с ФП на фоне стабильной ИБС.
Еще одной группой пациентов, которые могут получить пользу от применения ранолазина, являются больные СД 2 типа. На сегодня получены данные о положительном влиянии ранолазина на метаболизм глюкозы, в частности о его способности самостоятельно снижать уровень гликозилированного гемоглобина. Результаты одного из исследований, подтверждающих наличие данного эффекта у ранолазина, были представлены на последнем конгрессе Американской диабетической ассоциации (O'Riordan M., 2015). В этой работе ранолазин продемонстрировал способность снижать уровень гликозилированного гемоглобина у пациентов с СД 2 типа при использовании в монотерапии или в комбинации с глимепиридом. Безусловно, необходимо проведение дополнительных исследований для понимания механизмов данного эффекта ранолазина. Но уже сегодня есть все основания полагать, что у пациентов со стабильной ИБС, выраженным болевым синдромом и, особенно, с СД 2 типа и/или аритмиями добавление ранолазина в схему антиангинальной терапии является оптимальным подходом, который поможет решить проблему недостаточной эффективности симптоматического лечения и обеспечит дополнительную пользу в виде снижения уровня гликозилированного гемоглобина и риска развития аритмий.
Доктор медицинских наук, профессор Елена Геннадьевна Несукай (отдел некоронарных болезней сердца и ревматологии ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра-жеско» НАМН Украины) рассмотрела вопрос о факторах риска и сердечно-сосудистом континууме на примере клинического случая: пациент с АГ и СД, имеющий несколько дополнительных факторов риска: курение, ожирение, гиперхолестеринемию. В течение последнего года больной отмечает эректильную дисфункцию (ЭД), которую предположительно связывает с началом лечения атенололом.
– ЭД достаточно часто развивается на фоне СД вследствие поражения кавернозных артерий, корпоральной веноокклюзивной дисфункции (синдром, обусловленный дисбалансом между артериальным притоком и венозным оттоком из кавернозных тел) и нарушений со стороны автономной нервной системы (нейропатии). Установлено, что вероятность ее возникновения увеличивается с повышением уровня гликозилированного гемоглобина. У пациентов с СД и АГ частота ЭД возрастает.
В лечении пациентов с АГ, СД и ЭД важную роль играют модификация образа жизни, отказ от курения, нормализация массы тела, увеличение физической активности. Однако без оптимизации медикаментозной терапии у таких больных невозможно достичь существенного улучшения состояния и снижения СС-риска. Алгоритм обследования и шаги по оптимизации терапии у таких больных, помимо оценки СС-риска по шкале SCORE, включают исследование уровня тестостерона (согласно положениям Консенсуса по ведению пациентов с ЭД и ССЗ). Если этот показатель в норме, следует пересмотреть назначенное ранее лечение в пользу препаратов, обладающих доказанными протекторными свойствами.
Нельзя не учитывать тот факт, что «классические» b-блокаторы действительно могут вызывать развитие ЭД: по данным литературы, это происходит в 10-20% случаев. С другой стороны, необходимо уточнить, является ли ЭД у конкретного пациента следствием медикаментозной терапии или это ожидаемое осложнение основных заболеваний – АГ и СД, а также влияния таких факторов, как стресс, депрессия, напряженные отношения в семье.
Получить ответ на этот вопрос в большинстве случаев трудно, и оптимальным подходом является не отмена b-блокатора, а его замена на препарат с вазодилатирующими свойствами – небиволол, который характеризуется нейтральным (или даже положительным) влиянием на ЭД, на что указывается в европейских рекомендациях по лечению АГ 2013 г. Выбор небиволола в данной ситуации был обусловлен наличием у него уникальных свойств: высокой кардиоселективности и вазодилатирующего эффекта, механизм которого принципиально отличается от такового неселективного b-блокатора карведилола.
В настоящее время считается, что ЭД связана не только с вазоспазмом, но и с нарушением выработки NO. Одним из подтверждений этого являются данные о том, что по сравнению с БРА применение карведилола, обладающего вазодилатирующими свойствами, наряду с атенололом ассоциируется с ухудшением ЭД (Fogan R., 2003). В исследовании испанских ученых, изучавших влияние на ЭД различных средств, в том числе b-блокаторов, принимаемых кардиологическими пациентами, показано, что только небиволол демонстрирует достоверное отсутствие ухудшения ЭД.
Эффективность небиволола в лечении ЭД показана в исследовании M. Doumas и соавт., в ходе которого перевод пациентов, получавших b-блокаторы без вазодилатирующих свойств (атенолол, метопролол, бисопролол), на терапию небивололом в течение 3 мес обеспечил существенное улучшение показателей эректильной функции при сохранении антигипертензивного эффекта.
Одной из особенностей небиволола является его менее выраженный ЧСС-снижающий эффект по сравнению, например, с таковым атенолола, что в сочетании с периферической вазодилатацией обеспечивает более благоприятное влияние на центральное аортальное давление (ЦАД). На это, в частности, указывают эксперты ЕОК (Mancia J. et al., 2013).
ЦАД зависит не только от сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, но и от эластических свойств магистральных артерий. В свою очередь, жесткость сосудистой стенки сегодня рассматривается как фактор СС-риска, поэтому способность антигипертензивного препарата влиять на ЦАД расценивается как важное преимущество. Показано, что небиволол не только более выраженно снижает АД на плечевой артерии по сравнению с атенололом, но и уменьшает ЦАД, тогда как на фоне приема атенолола ЦАД демонстрирует тенденцию к увеличению (Dhakam Z., 2008). В исследовании in vivo небиволол в отличие от атенолола значимо снижал скорость пульсовой волны (McEniery et al., 2004), которая является маркером жесткости артериальной стенки. В исследовании, проведенном О.Л. Рековец, Ю.Н.Сиренко (2012), небиволол продемонстрировал более выраженное влияние на ЦАД по сравнению с бисопрололом. Эти данные свидетельствуют о возможности обеспечения важных вазопротекторных эффектов при применении небиволола и его преимуществах в лечении пациентов с АГ высокого риска, в том числе с ЭД. Необходимо отметить, что важным преимуществом небиволола является его благоприятный метаболический профиль: как в зарубежных, так и в украинских исследованиях показано, что применение данного препарата не только не приводит к повышению уровня глюкозы, но даже способствует уменьшению инсулинорезистентности и значений индекса НОМА. Следует учитывать, что пациенты с АГ и СД относятся к группе высокого СС-риска, а наличие у них ЭД дополнительно повышает этот риск. Показано, что ЭД независимо от традиционных факторов риска увеличивает вероятность развития ИМ, цереброваскулярных событий и смерти от всех причин на 62, 39 и 25% соответственно (Vlachopoulos et al., 2013). Отсюда следует, что оценка риска фатальных СС-событий по шкале SCORE должна проводиться на любом этапе СС-континуума. При проведении теста с физической нагрузкой не выявлено признаков ИБС. Пациенту рекомендовано изменить образ жизни: снизить массу тела, уменьшить количество сигарет, повысить физическую активность, соблюдать гипогликемическую диету, принимать небиволол в дозе 5 мг, олмесартан 20 мг и симвастатин 20 мг. При повторном обследовании через 6 мес пациент уменьшил массу тела, не отмечает ЭД, продолжает прием антигипертензивных препаратов. Таким образом, алгоритм диагностики и лечения у пациента с АГ и СД, предъявляющего жалобы на ЭД, должен включать оценку риска, модификацию образа жизни и выбор медикаментозных препаратов с доказанными органопротекторными свойствами.
Заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской национальной академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко остановилась на факторах, влияющих на развитие и прогрессирование СН у пациентов после ИМ и способах воздействия на них.
– На риск развития СН после перенесенного ИМ влияет множество факторов. И если на локализацию ИМ и степень выраженности нарушений кровотока мы не можем воздействовать, то на остальные – быстроту восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии, степень восстановления перфузии миокарда и постинфарктное ремоделирование – влиять можно и нужно.
Быстрота восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии – это вопрос времени проведения тромболитической терапии или перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ). Однако даже своевременное открытие коронарной артерии не всегда означает, что опасность отступила: примерно в 30% случаев у пациентов с ОКС, которым проводят процедуру реваскуляризации, отмечается недостаточная перфузия миокарда после восстановления кровотока – синдром no-reflow (Abbo K.M. et al., 1995; Porter T. et al., 1998; Fishell T.A. et al., 2004). При ИМ с подъемом сегмента ST частота возникновения этого феномена может достигать 66% от общего числа успешных реваскуляризаций (Galiutano L. et al., 2003). Синдром no-reflow – прогностически неблагоприятный фактор, поскольку недостаточная перфузия миокарда увеличивает объем его поражения, риск развития систолической дисфункции, серьезных СС-осложнений и смерти.
Интересно, что в последнее время появились данные, свидетельствующие о том, что развитие синдрома no- reflow может быть связано с применением морфина (назначается пациентам с некупирующимся болевым синдромом), снижающего концентрацию в крови и эффективность тикагрелора (James S.K., 2015).
Какими дополнительными средствами, помимо антитромботических препаратов и статинов, располагают клиницисты для того, чтобы улучшить результаты реваскуляризации и предотвратить развитие синдрома no-reflow? Следует отметить, что попытки повлиять на невосстановленный коронарный кровоток с помощью внутрикоронарного введения сосудорасширяющих средств – аденозина, АК, нитроглицерина, нитропруссида натрия, а также блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов – оказались безуспешными. Перспективным в этом отношении выглядит ранолазин, который был изучен в исследованиях с проведением ургентных ПКВ и продемонстрировал достоверное влияние на маркеры повреждения миокарда – креатинкиназу МВ, тропонин І, миоглобин (Pelliccia F., 2012).
Возможности, связанные с влиянием ранолазина на коронарный кровоток, обсуждались на одном из заседаний в рамках сессии Американской ассоциации сердца в этом году. В частности, были представлены результаты исследования RWISE, в котором показано, что применение ранолазина улучшает перфузию миокарда у пациентов с ИБС со стенозом и достоверно не влияет на этот показа тель при отсутствии окклюзии коронарной артерии (Mehta K. et al., 2015).
Следующее направление, которое следует обсудить, говоря о профилактике СН после острого ИМ, – влияние на постинфарктное ремоделирование. С указанной целью назначаются прежде всего ИАПФ, которые показаны всем больным с острым ИМ в первые часы заболевания. При выборе препарата из этой группы стоит вспомнить, что впервые положительное влияние раннего применения ИАПФ на исходы у пациентов с ИМ было отмечено в исследовании SMILE с зофиноприлом. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом испытании SMILE-IV зофеноприл продемонстрировал преимущество во вли янии на комбинированную конечную точку смертность + госпитализация у пациентов с ИМ перед рамиприлом – препаратом, который ранее показал наилучшие результаты по сравнению с другими ИАПФ в улучшении исходов у пациентов с ИМ (исследование MITRA PLUS). При этом преимущество зофеноприла перед рамиприлом достигалось у пациентов с сохраненной ФВ. В числе средств, влияющих на постинфарктное ремоделирование, – антагонисты альдостерона, которые назначаются пациентам с ИМ со сниженной ФВ (<40%) или СН и β-блокаторы (при наличии специальных показаний).
Таким образом, в распоряжении врача есть инструменты, позволяющие влиять на патологические процессы в миокарде после ИМ и снижать риск развития СН. Задача клиницистов – полноценно их использовать. Завершая научный форум, профессор П. Вардас отметил, что образовательный курс проводится с целью донесения до практических врачей в Украине важности выполнения рекомендаций, разрабатываемых экспертными медицинскими сообществами. Следование положениям этих документов означает возможность применения научных данных в клинической практике и, соответственно, принятия врачом сознательного решения о выборе методов ведения конкретного больного с учетом доказательств их эффективности.
Подготовила Наталья Очеретяная