Комбинированная антигипертензивная терапия — оптимальный подход к лечению больных гипертонической болезнью

Эффективный контроль артериального давления (АД) – достижение и поддержание целевого АД <140/90 мм рт. ст. – на популяционном уровне является актуальной проблемой современной кардиологии. Количество пациентов, которые лечатся результативно, в развитых государствах таких как США, Канада, Германия, Великобритания, Чехия, составляет около 50%. Ситуация в нашей стране выглядит куда менее оптимистично: по данным исследования BP CARE, только 16,4% украинцев с артериальной гипертензией (АГ) достигают целевого уровня АД. По результатам последнего эпидемиологического исследования, проведенного в ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, в 2015 г. этот показатель в городской популяции равнялся 18%.

Эффективность лечения АГ зависит не только от медицинских, но и от социально-экономических факторов, а именно системы здравоохранения, наличия социального медицинского страхования, компенсации стоимости лечения и т. п. Что касается медицинского аспекта, то правильные подходы к терапии АГ, а также широкое применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов являются действенным способом улучшения контроля АД в популяции.

В основе лечения пациентов с АГ лежит принцип перехода с менее интенсивного к более интенсивному режиму терапии в случае недостижения целевого АД (рис. 1). Выбор в пользу монотерапии оправдан только в случае мягкой АГ (1 ст. АГ, когда систолическое АД (САД) и/или диастолическое АД (ДАД) не превышает 140 мм рт. ст. и 90 мм рт. ст. соответственно) при умеренном риске развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Пациентам с мягкой АГ и высоким риском ССО, а также больным с умеренной и тяжелой АГ рекомендовано начинать лечение с назначения комбинированной антигипертензивной терапии. Убедительным аргументом в пользу инициальной комбинированной терапии у вышеуказанных категорий пациентов являются результаты исследования, проведенного в Италии и охватившего около 200 тыс. больных АГ, в котором данный подход по сравнению с монотерапией был более эффективен в снижении частоты ССО.

Рис. 1. Тактика антигипертензивной терапии
(ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, 2013)
Примечание: АГП – антигипертензивный препарат.

Прогностическая целесообразность быстрого достижения целевого АД ­продемонстрирована также в исследовании VALUE. Результаты ретроспективного анализа показали, что частота ССО в течение 5 лет наблюдения была достоверно меньше у пациентов, которым удалось нормализовать АД в первые 6 мес лечения, в сравнении с соответствующим показателем у участников, у которых контроль АД был достигнут позже. Одним из главных преимуществ комбинированного лечения перед монотерапией является то, что большее число пациентов в более короткий промежуток времени отвечают на лечение достижением целевого АД.

В настоящее время увеличить использование комбинированной терапии позволяет широкий спектр фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. Их применение не только дает возможность повысить приверженность к терапии благодаря сокращению количества принимаемых таблеток, но также снижает риск развития побочных эффектов как по причине использования меньших доз медикаментов, так и за счет комбинирования средств с контррегуляторным действием, когда один препарат нивелирует побочные эффекты другого. В последних рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации по гипертензии (ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults, 2017) еще раз подчеркивается, что доказанными путями улучшения приверженности пациентов к лечению являются однократный прием ­препарата в течение суток и использование фиксированных комбинаций антигипертензивных средств.

На сегодня в качестве приоритетных комбинаций для лечения АГ рекомендовано сочетание блока­то­ров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – ингибиторов ­ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов АТ1-рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) – с диуретиками или антагонистами кальция (рис. 2).

Одной из самых популярных и изученных является комбинация БРА с диуретиком гидрохлоротиазидом (ГХТЗ). В большинстве клинических исследований, которые продемонстрировали эффективность БРА, использовалась именно такая комбинация. В основе ее эффективности лежат выраженное синергическое действие на уровень АД вследствие влияния на различные патогенетические звенья АГ, существенные органопротекторные эффекты, а также значительное снижение риска ССО, доказанное в масштабных контролированных исследованиях.

Эффективность БРА в условиях реальной клинической практики продемонстрирована в анализе данных регистра The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health, который включил около 70 тыс. пациентов высокого риска. Из них 40 625 пациентов получали блокаторы РААС (67,9% – ИАПФ, 32,1% – БРА) на протяжении 4 лет. Было установлено, что в сравнении с использованием ИАПФ применение БРА сопровождалось снижением частоты ССО на 10%. Авторы исследования предполагают, что в клинической практике у пациентов высокого риска БРА могут быть более эффективными в предупреждении сердечно-сосудистых катастроф и смерти, чем ИАПФ. Наиболее вероятным ­объяснением выявленного прогностического преимущества БРА является их лучший профиль переносимости среди всех классов антигипертензивных препаратов и, как следствие, лучшая приверженность пациентов к лечению.

Одним из наиболее изученных препаратов из группы БРА является валсартан. Его эффективность в предот­вращении сердечно-сосудистых катастроф продемонстрирована у разных категорий пациентов: у больных АГ, пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, диабетической нефропатией, застойной сердечной недостаточностью. В исследовании VALUE, включавшем более 10 тыс. пациентов с АГ, валсартан и амлодипин в равной мере снижали относительный риск инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смерти от всех причин, однако валсартан был эффективнее амлодипина в предупреждении сердечной недостаточности (на 22%; р=0,045) и сахарного диабета (на 17%; р=0,034). Валсартан также продемонстрировал свое преимущество перед амлодипином в лечении пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом: редукция экскреции альбумина с мочой была значительно больше под влиянием этого представителя БРА в сравнении с антагонистом кальция – 47% против 8% соответственно (p<0,001). В исследовании VALIANT валсартан не уступал каптоприлу в отношении влияния на длительный прогноз по сердечно-сосудистым конечным точкам при лучшей переносимости, на основании чего был рекомендован пациентам с ишемической болезнью сердца с целью улучшения прогноза.

Результаты исследования Val-HeFT (снижение частоты комбинированной конечной точки на 13,2% по сравнению с плацебо, преимущественно за счет уменьшения количества случаев госпитализации по поводу сердечной недостаточности) послужили базисом для включения валсартана в перечень препаратов для лечения пациентов с сердечной недостаточностью.

Непременным условием улучшения прогноза пациентов с АГ является длительный эффективный контроль АД, вероятность достижения которого при использовании комбинированной терапии существенно увеличивается. Так, в исследовании D. H. Zappe и соавт. (2010) было показано, что инициация лечения комбинацией валсартана с ГХТЗ у пациентов с мягкой и умеренной АГ способствовала более быстрому достижению целевого АД в сравнении с монотерапией. Как уже упоминалось выше, достижение АД в ранние сроки оказывает ­существенное позитивное влияние на прогноз пациентов. Применение комбинации валсартана с ГХТЗ также имело преимущество перед монотерапией у больных с изолированной систолической гипертензией, которая, как известно, ассоциируется с высоким риском ССО: к концу 8 недель лечения целевого АД в группе монотерапии достигли 56,9% участников, тогда как в группе комбинированной терапии – 74,4% пациентов (Lacourciere Y. et al., 2005).

ГХТЗ представляет класс тиазидных диуретиков, которые относятся к препаратам первой линии в лечении АГ. Вместе с тем это лекарственное средство имеет ряд побочных эффектов, которые могут инициировать или усугубить метаболический дисбаланс (нарушение обмена углеводов, липидов и мочевой кислоты), характерный для пациентов с АГ. Длительный прием тиазидных диуретиков может сопровождаться развитием сахарного диабета, однако добавление валсартана к ГХТЗ может несколько нивелировать этот неблагоприятный эффект. Считается, что ­повышение уровня глюкозы в крови при использовании тиазидных диуретиков связано с их другим побочным эффектом – гипокалиемией. В условиях недостатка калия нарушается функцио­нирование калий-натриевого насоса, что затрудняет утилизацию глюкозы клетками. Однако блокаторы РААС, в частности валсартан, способствуют повышению уровня калия в крови и таким образом могут предотвращать неблагоприятный гликемический эффект ГХТЗ. С другой стороны, применение валсартана сопровождается улучшением процессов утилизации глюкозы тканями, а также улучшением функционирования бета-клеток поджелудочной железы, что продемонстрировано в экспериментальных и клинических работах (van der Zijl N. J., 2011). Именно поэтому логичными выглядят результаты исследования NAVIGATOR, в котором у пациентов с изначальным нарушением толерантности к углеводам терапия валсартаном приводила к снижению риска развития сахарного диабета на 16% в сравнении с плацебо.

Подводя итог вышеизложенному, следует подчеркнуть, что применение фиксированной комбинации валсарта­на с ГХТЗ у пациентов с гипертонической болезнью является рациональным с точки зрения высокой антигипертензивной эффективности на фоне повышения приверженности к лечению.

Необходимо отметить, что одним из условий приверженности пациентов к длительной терапии является доступность лекарственных средств. Расширяющийся спектр комбинированных антигипертензивных препаратов отечественных производителей предоставляет врачам большую вариативность выбора, а пациентам – возможность оптимизации антигипертензивной терапии как с точки зрения количества препаратов, так и в аспекте стоимости лечения. Кардиологический портфель компании «Дарница» пополнился фиксированной комбинацией валсартана с ГХТЗ в трех дозировках: минимальная – валсартан 80 мг / ГХТЗ 12,5 мг; средняя – валсартан 160 мг / ГХТЗ 12,5 мг; максимальная – валсартан 160 мг / 25 мг. Наличие такого спектра дозировок позволяет подобрать оптимальный режим антигипертензивной терапии для разных категорий больных АГ. Для пациентов с мягкой АГ и высоким сердечно-сосудистым риском в качестве инициальной терапии уместной будет минимальная дозировка препарата, в случае АГ 2 ст. целесообразно использовать более высокие дозы представленной фиксированной комбинации валсартана с ГХТЗ.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (422), січень 2018 р.