6 лютого, 2018
Лечебное питание и современная кардиореабилитация: факты и противоречия
Первые предпосылки к появлению кардиологической реабилитации появились в 50-60 гг. прошлого века; ее активному и успешному внедрению в практическое здравоохранение способствовали Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), авторитетные медицинские международные организации и политика, проводимая экономически развитыми странами.
Изначально кардиореабилитация представляла собой комплекс специальных физических упражнений, предназначенных только для пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Впоследствии кардиореабилитация перестала довольствоваться скромными рамками лечебной физкультуры и превратилась в комплексный подход к восстановлению больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), особое внимание в котором отводится вопросам рационального питания.
Современная кардиореабилитация – что это?
В настоящее время кардиореабилитация – это комплексная мультидисциплинарная программа по уходу и восстановлению больных ССЗ, основанная на систематическом применении и имеющая персонифицированную направленность (Servey J. et al., 2016). По мнению авторитетных международных организаций – Американской ассоциации сердца (American Heart Association, АНА) и Американской ассоциации кардиоваскулярной и пульмональной реабилитации (American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) – кардиореабилитация предназначена для оптимизации физического, психологического, профессионального и социального функционирования больных на фоне замедления прогрессирования/ обратного развития ССЗ (Thomas R. et al., 2007; Balady et al., 2007).
Как правило, кардиореабилитация начинается в острой стадии болезни в блоке интенсивной терапии, проводится в кардиологическом отделении больницы и продолжается на амбулаторном этапе. Раннее начало кардиореабилитации и поэтапный подход способствуют повышению мотивации к выздоровлению, увеличивают приверженность к соблюдению врачебных предписаний по медикаментозному лечению и нефармакологическим методикам восстановления (Servey J. et al., 2016).
В настоящее время кардиореабилитация показана не только больным, перенесшим острый ИМ, но и пациентам с разнообразными ССЗ (табл.).
Программа современной кардиореабилитации предусматривает не только специальный комплекс физических упражнений, рекомендации по изменению пищевого рациона, модификации образа жизни, отказу от курения, а также консультирование в вопросах иммунизации и нормализации артериального давления (АД), липидного спектра крови, уровня гликемии и повышения приверженности к выбранному режиму восстановления.
Краеугольный камень кардиореабилитации
Питание больных ССЗ остается краеугольным камнем в программе кардиореабилитации. Согласно последним статистическим данным ВОЗ, гипертензия, гипергликемия, избыточная масса тела и гиперхолестеринемия представляют собой четыре основных фактора риска летального исхода; это подчеркивает жизненно важную роль питания в поддержании здоровья и профилактике ССЗ. Значительное влияние на прогноз, продолжительность и качество жизни современного кардиологического больного оказывает наличие разнообразной сопутствующей патологии (ожирения, сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии, метаболического синдрома, неалкогольной жировой болезни печени). Поэтому эксперты АНА придают большое значение персонификации рационального питания в восстановлении таких больных; при этом они рекомендуют не только индивидуализировать питание пациентов, но и консультировать/обучать членов их семей в вопросах выбора продуктов, составления меню и приготовления пищи.
Среди различных рационов питания с доказанными кардиометаболическими свойствами наибольшую известность получили DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), средиземноморская (СЗМ) и скандинавская диеты. Все они базируются на аналогичных принципах: увеличении потребления естественной пищи, богатой питательными веществами, значительном ограничении / отказе от приема технологически обработанных продуктов. Отличительной особенностью диеты DASH является ограничение употребления соли: в стандартном варианте максимальное суточное количество этого продукта составляет 2300 мг, в более ужесточенной версии – 1500 мг/сут. Скандинавская диета допускает употребление постного мяса, делая основной упор на прием рыбы и морепродуктов, добываемых в северных морях, поскольку они содержат большое количество омега‑3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК).
Колорит средиземноморской диете придает обязательное употребление оливкового масла первого отжима и разнообразных морепродуктов, ее неотъемлемой частью являются фрукты и овощи, бобовые и злаковые, умеренное количество алкогольных напитков. По мнению ведущих кардиологов, превосходство СЗМ над другими диетами заключается в содержании большого количества мононенасыщенных ЖК (в первую очередь олеиновой), пищевых волокон, антиоксидантов (полифенолов) в сочетании с рациональным соотношением омега‑6 и омега‑3 ПНЖК. Низкий процент интенсивной кулинарной обработки, отсутствие полуфабрикатов, фастфуда, растительных масел, отличных от первоклассного оливкового, способствуют исключению из рациона питания кардиологических больных насыщенных ЖК, промышленно синтезированных трансжиров и простых сахаров.
Преимущества СЗМ диеты
СЗМ диета считается эффективным способом первичной профилактики ССЗ. Одним из самых широкомасштабных исследований, подтвердивших превентивные свойства СЗМ, является наблюдение PREDIMED (Martinez-Gonzalez М. et al., 2015). В нем приняли участие жители Испании (n=7447), имевшие 3 традиционных кардиоваскулярных фактора риска или страдавшие СД 2 типа. Участников рандомизировали для соблюдения низкокалорийной или СЗМ диеты (предполагалось употребление большого количества оливкового масла первого отжима или смеси орехов). Исследователи доказали, что высокая приверженность к СЗМ диете способствовала снижению распространенности инсульта, ИМ и кардиоваскулярной летальности на 30%. Кроме этого, в подгруппе пациентов, употреблявших большое количество орехов, отмечено снижение распространенности метаболического синдрома и СД. Ученые отметили также положительную динамику относительно других вторичных конечных точек: нормализовался уровень натрийуретического пептида В-типа,
окисленных ЛПНП, липопротеина А, улучшился антиоксидантный статус, снизилась распространенность гипертонии. Дополнительный анализ данных исследования PREDIMED выявил еще несколько интересных закономерностей. Употребление оливкового масла первого отжима благотворно сказывалось на ритме работы сердца: оно предупреждало появление фибрилляции предсердий (отношение шансов (ОШ) 0,62; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,45-0,85) по сравнению с контролем (Martіnez-Gonzаlez М. et al., 2014). Соблюдение СЗМ диеты сопровождалось увеличением поступления полифенолов (веществ растительного происхождения, обладающих мощным антиоксидантным действием) и снижением активности маркеров воспалительного процесса в организме (молекулы VCAM‑1, фактора некроза опухоли, молекулы межклеточной адгезии‑1, интерлейкина‑6, моноцитарного хемотаксического фактора‑1), уменьшением систолического и диастолического АД, а также уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) (во всех случаях р<0,05) (Medina-Remоn А. et al., 2017).
Эффективность СЗМ диеты во вторичной профилактике ССЗ доказана в двух проспективных рандомизированных контролированных исследованиях (РКИ): GISSI-Prevenzione (n=11324) и Lyon Diet Heart studу (n=423), в которых приняли участие больные, перенесшие ИМ.
В рамках GISSI-Prevenzione доказано, что дополнительный прием омега‑3 ПНЖК в дозе 1 г/сут ассоциировался с 17-30% снижением риска кардиоваскулярной смертности по сравнению с плацебо. В исследовании Lyon Diet Heart study в когорте больных, соблюдавших принципы СЗМ диеты, зафиксировано достоверное снижение (на 72%) кардиоваскулярной смертности и нефатального ИМ (р=0,0001).
Целесообразность и эффективность поддержания СЗМ диеты при проведении первичной и вторичной профилактики ССЗ имеют наивысший уровень доказательности: эти данные подтверждены результатами систематических обзоров и метаанализов. F. Sofi и коллеги (2013), авторы крупнейшего метаанализа эпидемиологических и проспективных исследований (n=4 172 412), показали, что 2-кратное увеличение приверженности к СЗМ диете ассоциировано с 8% снижением общей летальности (относительный риск (ОР) 0,92; 95% ДИ 0,91-0,93) и 10% уменьшением риска развития ССЗ (ОР 0,90; 95% ДИ 0,87-0,92). С практической точки зрения 2-кратное увеличение приверженности к СЗМ диете означает умеренное потребление фруктов, овощей, бобовых, злаковых, морепродуктов в сочетании с некоторым ограничением т. н. вредной пищи – обработанного и необработанного красного мяса. По мнению итальянских ученых, такая модификация пищевого рациона вполне возможна и может быть реализована на популяционном уровне.
Еще одним несомненным преимуществом СЗМ диеты является ее способность уменьшать не только общую, но и кардиоваскулярную летальность. В широкомасштабном популяционном исследовании (n=4 834), средняя длительность наблюдения в котором составила 9,0 лет, продемонстрировано снижение риска смертельного исхода от ССЗ при условии строгого соблюдения СЗМ диеты: при наивысшем уровне приверженности (верхний квартиль – 46%) вероятность кардиоваскулярной смерти значительно снижалась (ОШ 0,54; 95% ДИ 0,32-0,91; р=0,03) по сравнению с минимальным выполнением положений этой диеты (низший квартиль). N. Mohammadifard и соавт. (2017) не выявили подобной взаимосвязи между другими разновидностями привычного рациона питания (западной диетой / диетой, насыщенной животными жирами и фастфудом).
Безопасны и полезны
В настоящее время существует перечень т. н. полезных продуктов, которые целесообразно использовать при проведении кардиореабилитации. Доказано, что увеличение потребления орехов (до 28 г/сут) ассоциировано со снижением риска ишемической болезни сердца (ИБС; ОР 0,71; 95% ДИ 0,63-0,80), инсульта (ОР 0,93; 95% ДИ 0,83-1,05), ССЗ (ОР 0,79; 95% ДИ 0,70-0,88), общей летальности (ОР 0,78; 95% ДИ 0,72-0,84) (Aune D. et al., 2016).
Благотворное влияние на состояние кардиологических больных оказывают пищевые волокна: максимальное насыщение рациона этими нутриентами приводит к снижению суммарного ОР развития кардиоваскулярной смерти (ОР 0,77; 95% ДИ 0,71-0,84), ИБС (ОР 0,76; 95% ДИ 0,67-0,87) по сравнению с минимальным уровнем их потребления (Kim Y. et al., 2016).
Х. Zhang и соавт. (2016) допускают незначительное употребление вина, спиртосодержащего пива, крепких белых спиртных напитков при проведении кардиореабилитации: метаанализ 19 исследований подтвердил снижение риска кардиоваскулярной смертности при умеренном потреблении алкоголя по сравнению с лицами, полностью игнорирующими спиртные напитки (ОР 0,68; 95% ДИ 0,59-0,78; р<0,00001).
R. Micha и соавт. (2017), представители Экспертной группы по хроническим заболеваниям (Nutrition and Chronic Diseases Expert Group, NutriCoDE), опубликовали систематический обзор и метаанализ, в котором перечислили 10 продуктов питания и 7 нутриентов, оказывающих благотворное влияние на кардиометаболический профиль. Ими оказались: фрукты, овощи, фасоль/бобовые, орехи/семечки, цельнозерновые продукты, рыба, йогурт, пищевые волокна, омега‑3 ЖК, содержащиеся в морепродуктах, полиненасыщенные ЖК, калий. К продуктам, которые не стоит употреблять при наличии ССЗ, отнесены обработанное и необработанное красное мясо, сахаросодержащие напитки, продукты с высоким гликемическим индексом, трансжиры, натрий.
Противоречия и разногласия
На протяжении последних нескольких лет появилось большое количество публикаций, противоречащих устоявшимся взглядам и нормам рационального питания.
Насыщенные ЖК
Один из известных постулатов диетического питания гласит, что насыщенные ЖК пагубно влияют на состояние сердечно-сосудистой системы, поэтому продукты, содержащие их (жиры животного происхождения), следует исключить из рациона питания кардиологических больных. Однако в 2014 г. появились сведения, которые смогли поколебать этот, казалось бы, незыблемый постулат. Chowdhury и соавт. (2014) провели громадную работу – проанализировали результаты 32 обсервационных наблюдений (n=530 525), исследовавших влияние различных ЖК на коронарный риск, и 27 РКИ (n=103 052), изучавших целесообразность дополнительного приема определенных ЖК.
В результате анализа данных обсервационных исследований оказалось, что ОР развития ИБС при потреблении насыщенных ЖК (ОР 1,02; 95% ДИ 0,97-1,07), трансжиров (ОР 1,16; 95% ДИ 1,06-1,27) статистически не отличался от такового при приеме мононенасыщенных (ОР 0,99; 95% ДИ 0,89-1,09), длинноцепочечных омега‑3 (ОР 0,93; 95% ДИ 0,84-1,02) и омега‑6 (ОР 1,01; 95% ДИ 0,96-1,07) ПНЖК. Анализ результатов РКИ также оказался несколько неоднозначным: вероятность возникновения ИБС при дополнительном приеме α-линоленовой кислоты (ОР 0,97; 95% ДИ 0,69-1,36) была сопоставимой с таковой при использовании длинноцепочечных омега‑3 ПНЖК (ОР 0,94; 95% ДИ 0,86-1,03). Основываясь на полученных результатах, ученые заявили: «Существующие данные доказательной медицины не подтверждают положения действующих кардиоваскулярных руководств, поощряющих употребление большого количества ПНЖК и ограничивающих прием насыщенных ЖК». Эта работа вызвала много споров в научных кругах, была подвергнута серьезной критике и почти забыта до появления следующего систематического обзора и метаанализа 7 проспективных исследований (n=89 801), представленного Z. Harcombe и соавт. (2017). Эти исследователи также пришли к выводу, что ОР кардиоваскулярного летального исхода не зависит от общего количества потребляемых жиров (ОР 1,04; 95% ДИ 0,98-1,10) и не увеличивается при преимущественном употреблении насыщенных ЖК (ОР 1,08; 95% ДИ 0,94-1,25). «Имеющиеся в настоящее время эпидемиологические данные не выявили достоверной взаимосвязи между показателями кардиоваскулярной смертности и уровнем общего потребления жиров / насыщенных ЖК, поэтому они не поддерживают положения действующих руководств в отношении пищевого жира», – резюмировали Z. Harcombe и коллеги.
Оптимальное соотношение омега‑6 и омега‑3 ЖК
Многочисленные попытки установить, что лучше – привычные нашей популяции омега‑6 ПНЖК (арахидоновая, линолевая), содержащиеся в мясе, сале, подсолнечном масле, или омега‑3 ПНЖК (эйкозапентаеновая, докозагексаеновая, α-линоленовая кислоты), получаемые из рыбьего жира и глубоководной жирной рыбы, обитающей в холодных водах, – неизменно вызывали активные дискуссии.
Известно, что при употреблении большого количества омега‑3 ПНЖК последние постепенно вытесняют омега‑6 ПНЖК из мембран многих клеток (эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, моноцитов) и тканей (сердца, сосудов, легких, печени, селезенки).
Доказано, что омега‑6 и омега‑3 ПНЖК являются метаболическими и функционально различными: омега‑6 усиливают провоспалительную активность жировой ткани и интенсивность воспалительных процессов, увеличивают количество триглицеридов и объем талии, уменьшают содержание природных антиоксидантов, усиливают явления лептино- и инсулинорезистентности, тогда как омега‑3 обладают совершенно противоположным действием (спазмолитическим, противовоспалительным, антиагрегантным). Поэтому эксперты Европейского кардиологического общества в содружестве с представителями АНА (McMurray J. et al., 2012) рекомендовали назначать омега‑3 ПНЖК больным хронической сердечной недостаточностью для профилактики внезапной смерти и уменьшения риска госпитализации по кардиоваскулярным причинам.
Длительное время господствовала теория целесообразности максимального насыщения рациона питания омега‑3 ПНЖК: глобальный консорциум 19 когортных исследований (n=45 637) подтвердил, что употребление большого количества омега‑3 ПНЖК (докозапентаеновой и догозагексаеновой кислот) ассоциировано со снижением распространенности фатальной ИБС (ОР 0,90; 95% ДИ 0,85-0,96 и ОР 0,90; 95% ДИ 0,84-0,96 соответственно) (Del Gobbo L. et al., 2016). Однако чрезмерное насыщение организма омега‑3 ЖК (>4 г/сут) сопровождается увеличением кровоточивости, гипотонией, падением мышечного тонуса, повышенной тревожностью, раздражительностью и депрессией. На протяжении последних нескольких лет появилось множество публикаций, подчеркивающих важность соблюдения оптимального соотношения омега‑6 и омега‑3 ПНЖК. Установлено, что при содержании в пищевом рационе омега‑6 и омега‑3 ПНЖК в соотношении 4:1 происходит 70% снижение общей летальности у больных ССЗ и уменьшение распространенности ожирения (Simopoulos A. et al., 2008; 2016). Немецкие специалисты считают, что приемлемая доза омега‑3 ПНЖК составляет 1 г/сут, а для оптимальной профилактики ИБС необходимо хотя бы 2 р/нед употреблять блюда из жирной рыбы (Rupp et al., 2008).
Холестерин
Еще один т. н. классический постулат, твердивший о наличии прямой зависимости между содержанием ХС в пище и уровнем эндогенного общего ХС, ХС ЛПНП и увеличением риска ССЗ, был низвергнут и развенчан. В 1968 г. АНА представила рекомендации по диетическому питанию, в которых подчеркивался вред чрезмерного употребления пищевого ХС и вводилось ограничение на его прием: <300 мг пищевого ХС в сутки и не >3 целых яиц в неделю. Эта норма оказала значительное влияние на диетический рацион не только американцев, но и жителей других государств, потому что многие медицинские общества разных стран мира одобрили ее.
Почти 40-летний опыт ограничения пищевого ХС не подтвердил целесообразность такой меры и не способствовал уменьшению кардиоваскулярного риска (McNamara D., 2015). Вскоре появились данные, подтверждающие положительное влияние пищевого ХС на состояние здоровья. D. Alexander и соавт. (2016) установили, что частое употребление яиц (1 яйцо в сутки) приводит к 12% снижению риска инсульта (суммарный ожидаемый ОР 0,88; 95% ДИ 0,81-0,97) по сравнению с редким (<2 яиц в неделю) приемом; также сопровождается снижением риска развития ИБС (ОР 0,97; 95% ДИ 0,88-1,07). Опираясь на данные доказательной медицины, многие страны (Великобритания, Австралия) удалили из своих национальных руководств ограничения по приему пищевого ХС. Спустя почти 12 лет эксперты АНА заявили: «В настоящее время недостаточно доказательных данных, подтверждающих уменьшение концентрации ХС ЛПНП при ограничении пищевого ХС». В 2015 г. консультативный комитет США в области диетического питания (Dietary Guidelines Advisory Committee, DGAC) опубликовал следующее заявление: «Ранее в американском руководстве по диетическому питанию рекомендовалось ограничить употребление ХС до 300 мг/сут. В 2015 г. DGAC не поддерживает данную рекомендацию, поскольку имеющиеся доказательные данные не выявили значимой взаимосвязи между употреблением пищевого ХС и содержанием ХС в сыворотке крови, что согласуется с выводами, сделанными в отчете АНА/АСС». Спустя почти 50 лет опалы и запретов таким сложным и тернистым путем продукты, богатые ХС, вновь вернулись в рацион кардиологических больных.
В качестве примера возобновления использования содержащих ХС продуктов в рамках кардиореабилитации можно привести работу М. Talaei и соавт. (2017), опубликовавших результаты 10-летнего наблюдения за представителями общей популяции без ССЗ (n=5432).
Ученые доказали, что эпизодический (неежедневный) прием цельного коровьего молока, богатого ХС, ассоциируется с достоверным снижением риска ССЗ (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,65-0,97), ИБС (ОШ 0,81; 95% ДИ 0,65-0,99) и некоторым уменьшением вероятности возникновения инсульта (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,50-1,27) по сравнению с полным исключением данного продукта из рациона питания.
Углеводы
Общепризнанным является следующий факт: пища, содержащая легкодоступные углеводы (картофель, рафинированный крахмал, белый рис, безалкогольные напитки), провоцирует появление избыточной массы тела / ожирения, ИБС, тогда как цельнозерновые продукты снижают кардиоваскулярный риск. «Обогащение рациона питания цельнозерновыми продуктами приводит к снижению общей летальности (ОР 0,93; 95% ДИ 0,91-0,95) и кардиоваскулярной смертности (ОР 0,95; 95% ДИ 0,92-0,98)», – утверждают В. Li и соавт. (2016). По мнению экспертов Кокрановского сотрудничества, употребление продуктов с низким гликемическим индексом оказывает благотворное влияние на липидный профиль и уровень АД, но не влияет на показатели кардиоваскулярной смертности и вероятность развития сердечно-сосудистых событий (фатального/нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, аортокоронарного шунтирования, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, инсульта) (Clar С. et al., 2017).
Некий диссонанс в устоявшиеся взгляды по регулированию количества углеводов внесли работы F. Gong (2017) и S. Larsson (2016), в которых описывается благотворное влияние шоколада – простого углевода, обладающего достаточно высоким гликемическим индексом, – на состояние кардиологических больных. Метаанализ, представленный первой группой авторов (n=106 109), зафиксировал снижение риска развития сердечной недостаточности при умеренном (3-кратном) употреблении шоколада в течение недели (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,78-0,94), тогда как 1- и 7-кратный прием обладал менее выраженным защитным действием (ОШ 0,92; 95% ДИ 0,88-0,97 и ОШ 0,93; 95% ДИ 0,85-1,03 соответственно). В то же время ученые предупреждают: чрезмерно интенсивное употребление (>7 раз/нед) шоколада производило противоположный эффект: вероятность возникновения сердечной недостаточности возрастала (ОШ 1,07; 95% ДИ 0,92-1,23). S. Larsson и соавт. (2016) утверждают, что частый прием шоколада (≥3-4 р/нед) ассоциируется со снижением риска ИМ (ОР 0,87; 95% ДИ 0,77-0,98).
Разнообразные клинические исследования подтверждают эффективность включения СЗМ диеты в программу кардиореабилитации. Противоречивые данные, приведенные в данном обзоре (особенно в отношении употребления насыщенных ЖК и развития атеросклеротического поражения), следует трактовать с максимальной осторожностью, принимая во внимание гетерогенность популяций, разнообразие дизайна/методологии цитируемых исследований, особенности статистической обработки данных. Применение некоторых из них в клинической практике может оказаться преждевременным, поскольку другие рекомендации (по использованию омега‑3 ПНЖК в кардиореабилитации) являются общепризнанными и одобренными экспертами Европейского кардиологического общества и АНА.
Список литературы находится в редакции.