17 лютого, 2018
Аметропии: клиника, диагностика, профилактика и лечение в вопросах и ответах
Чем характеризуются аметропии?
Все виды несоразмерной клинической рефракции называют аметропиями. Основными причинами, приводящими к снижению зрения у детей, являются рефракционные нарушения: они обусловливают 22,4-98,4% случаев слепоты и слабовидения. Большинство аметропий наследственно детерминировано.
Снижение зрения, появление косоглазия, безусловно, связаны с частичным выключением зрительного сенсорного сигнала. В раннем детском возрасте это может оказать существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции. Оптическая коррекция необходима как для достижения максимальной остроты зрения при наличии аметропии, так и для исключения аккомодационно-рефракционного фактора возникновения косоглазия. Раннее обнаружение и лечение амблиогенных факторов может не только существенно улучшить остроту зрения, но и оказать влияние на оптомоторный процесс бинокулярного зрения.
Характеризуя проблему рефракционных нарушений, необходимо отметить, что нередко трудности возникают у детей в осложненных и нестандартных случаях, в связи с поздним обращением. В более старшем возрасте возможность получения хороших визуальных результатов уменьшается.
Как классифицируют данное заболевание?
Различают три вида клинической рефракции: эмметропию, миопию и гиперметропию.
В зависимости от величины корригирующей линзы определяют три степени аметропии: слабую – от 0,25 до 3,0 дптр; среднюю – от 3,25 до 6,0 дптр; высокую – >6,0 дптр. Это разделение применяют и для гиперметропии, и для миопии. Степень аметропии измеряют преломляющей силой линзы, корригирующей дефект зрения.
Какие причины развития этой патологии?
Поскольку глаз – сложная оптическая система, это оказывает свое влияние на центральное зрение. В оптической системе глаза (роговице, хрусталике, отчасти влаге передней камеры и стекловидном теле) происходит преломление световых лучей. После преломления лучи света изменяют свое направление, фокусируются (сходятся) на сетчатке и дают изображения предметов. Рефракция – преломление лучей света в оптической системе.
Только эмметропия обеспечивает (при покое аккомодации) четкое изображение далеких предметов на сетчатке и, следовательно, нормальную остроту зрения.
Поэтому два других вида рефракции (миопию и гиперметропию) объединяют термином «аметропии», что в переводе на русский язык означает «несоразмерное зрение». При этом фокус параллельных лучей, преломившихся в оптической системе глаза, оказывается не на сетчатке. Изображение получается расплывчатым, так как длина фокусного расстояния данной преломляющей системы не совпадает с длиной передне-задней оси глаза.
Клиническую рефракцию целесообразно определять по так называемой дальнейшей точке ясного зрения (наиболее удаленная от глаза точка, изображение которой четко проецируется на сетчатке при полном покое аккомодации). В эмметропическом глазу на сетчатке фокусируются параллельные лучи, и дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности. Для человеческого глаза бесконечность начинается на расстоянии 5 м.
Гиперметропия (дальнозоркость) – слабая рефракция, параллельные лучи фокусируются за сетчаткой, изображение получается нечетким, следовательно, на сетчатке должны собраться сходящиеся лучи. Но таких лучей в природе нет. Тем не менее гиперметропы могут хорошо видеть вдаль. Это достигается постоянным напряжением аккомодации (увеличиваются кривизна и преломляющая сила хрусталика). Оставшегося запаса аккомодации может не хватить для четкого различения объектов, расположенных близко. При гиперметропии требуется усиление рефракции, для этого необходимы собирающие линзы (рис., а). Величина (степень) гиперметропии определяется силой оптического стекла, смещающего главный фокус на сетчатку.
Миопия (близорукость) – это сильная рефракция, параллельные лучи фокусируются перед сетчаткой, и изображение получается нечетким. Близорукие люди хорошо видят вблизи и плохо вдаль. Улучшить зрение миопа можно только стеклами, ослабляющими преломление в глазу; с данной целью используются рассеивающие линзы (рис., б). Благодаря этому главный фокус перемещается назад, к сетчатке. Величина (степень) миопии определяется силой оптического стекла, смещающего главный фокус на сетчатку.
Эмметропия (соразмерная рефракция) характеризуется совпадением фокуса преломляющей системы глаза с длиной его передне-задней оси. Эмметропы хорошо видят вдаль при расслабленной аккомодации и вблизи – при ее включении.
Аметропиям может сопутствовать астигматизм.
Под астигматизмом понимают изменение оптической системы глаза, при которой она не является сферической и преломленные в ней лучи не могут быть сфокусированы в одной точке. В основе данной патологии лежит различная преломляющая сила оптического аппарата глаза в разных направлениях.
Кто входит в группу риска?
Как правило, это дети дошкольного и школьного возраста, подростки с нарушением зрения, аномалиями рефракции.
Вид и величина клинической рефракции могут быть обусловлены как наследственными факторами, так и влиянием внешней среды на растущий организм. При наличии неблагоприятных условий для зрительной работы, различных заболеваний, наследственной предрасположенности форма глаза может стать удлиненной, вследствие чего рефракция растущего организма может усиливаться.
Какова симптоматика аметропии?
Наблюдаются практически ощутимое снижение остроты зрения, прищуривание, ухудшается зрительный комфорт.
При гиперметропии пациенты жалуются на быструю утомляемость глаз, характерную головную боль в области лба и орбит. Может наблюдаться постоянная гиперемия конъюнктивы (хронический конъюнктивит). Такое состояние называется аккомодационной астенопией (бессилием аккомодации). Кроме того, некорригированная в детские годы гиперметропия нередко приводит к развитию содружественного сходящегося косоглазия, амблиопии.
Какие симптомы можно охарактеризовать как наиболее распространенные и яркие?
К ним принадлежат: астенопия в виде быстрой утомляемости при чтении, ощущения подергивания в глазу, головная боль и т. д. Если при наличии аметропии имеется снижение остроты зрения, косоглазие, необходимо обратиться к детскому врачу-офтальмологу как можно быстрее.
Если игнорировать симптомы, вовремя не начать лечение, какие осложнения возможны?
Важнейшими признаками дезадаптации зрительной системы к аметропиям являются астенопия и рефракционная амблиопия. Несовершенство оптической системы может также приводить к нарушению функции моторно-сенсорной системы – косоглазию. Это влечет за собой проявление неврозов, задержку общего развития детей и др. Поэтому данная проблема имеет как медицинское, так и социальное значение.
Необходимо отметить, что нередко трудности возникают у детей в связи с поздним обращением.
Какие методы исследования включает в себя диагностика?
Методы исследования: визометрия, рефрактометрия, определение угла косоглазия по Гиршбергу, характера бинокулярного слияния на синоптофоре и цветовом приборе. Вопросы ранней диагностики аметропий, амблиопии, мышечного дисбаланса входят в общую задачу лечебно-оздоровительного комплекса детей и подростков.
Каковы наиболее эффективные методы лечения?
Несмотря на успехи контактологии и рефракционной хирургии, применение этих корригирующих методов у детей пока ограничено, основным методом у которых остаются очки. Выбор оптимальной коррекции аметропии в детском возрасте предполагает учет множества факторов, поэтому является сложной задачей. Зарубежные офтальмологи предпочитают корригировать даже небольшие, отличные от нуля, аномалии рефракции.
Основные критерии подбора очковой коррекции: степень аметропии, функциональное состояние глаз (острота зрения, положение глаз, характер бинокулярного зрения, влияние коррекции на эти показатели), возраст пациента, динамика рефракции, наличие или отсутствие астенопии, переносимость коррекции и т. д.
Наиболее сложной для достижения совершенных результатов и полной реабилитации пациентов следует считать задачу восстановления и сохранения бинокулярного зрения.
В ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса) В. А. Розенбергом предложено новое направление в лечении нарушений бинокулярного зрения различной этиологии, заключающееся в бинокулярной импульсной фотостимуляции центральных ямок фигурными «слепящими» полями. Это позволило решать проблемы повышения остроты зрения, восстановления фиксации и бифовеальных связей за счет объединения методов плеоптики и ортоптики в одной лечебной процедуре. Первый опыт использования такого подхода при лечении больных с асимметричным бинокулярным зрением показал возможность достижения как плеоптического, так и ортоптического лечебного эффекта. Таким образом, восстановление центральной фиксации было достигнуто у 84,6%, нормальной корреспонденции сетчаток – у 54%, а повышение остроты зрения ≥1,0 – у 69% больных.
Принцип одновременного плеопто-ортоптического лечения получил дальнейшее развитие. Разработаны способы восстановления бинокулярных функций у больных с монолатеральным и альтернирующим содружественным косоглазием, сочетающимся со стойкой скотомой подавления и восстановления бинокулярного зрения и его устойчивости у пациентов с нормосенсорными связями.
Сохранение высокой остроты зрения на амблиопичном глазу и связанное с ним формирование бинокулярного зрения – это наиболее трудная задача офтальмологов. В осложненных случаях при расстройстве мышечно-аккомодационного аппарата глаза, развитии косоглазия и амблиопии, помимо коррекции, необходимо своевременное применение плеопто-ортоптического, а при показаниях – плеопто-ортопто-хирургического лечения. Чем раньше оно начато, тем лучше конечный результат.
В каких случаях пациент может обратиться к семейному врачу/терапевту, а в каких – сразу к офтальмологу?
В период роста глаза особенно необходимы систематические исследования клинической рефракции, а при ее аномалиях постоянное использование коррекции. Это исключит проявление тяжелых последствий, неминуемо возникающих при некорригированных аметропиях.
Задача семейного врача заключается в как можно более раннем выявлении аномалий рефракции, косоглазия и направлении пациента к детскому врачу-офтальмологу, в детские центры охраны зрения, например в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова HАМН Украины».
Какие меры профилактики признаны действенными?
Большинство профилактических мероприятий должно быть направлено на улучшение режима и условий занятий и отдыха детей, коррекцию нарушений осанки, повышение двигательной активности школьников с достаточным пребыванием на свежем воздухе, занятиями физкультурой и плаванием. В детских и образовательных учреждениях необходимо строго соблюдать гигиенические нормы по оборудованию и освещению учебных классов и комнат, обеспечивать оптимальное освещение рабочего места (свет должен падать с левой стороны). С раннего дошкольного возраста нужно вырабатывать у детей правильный «рефлекс чтения» (игрушки, картинки, буквы должны быть не ближе 30 см от глаз), категорически запрещать чтение лежа. Большое значение имеют лечение хронических заболеваний (тонзиллита, кариеса), терапия эндокринных нарушений.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (423), січень 2018 р.