17 лютого, 2018
Антисептики для обробки пролежнів
Для життєдіяльності всім тканинам організму людини потрібні поживні речовини, що надходять з током крові по судинах, які представляють собою еластичні трубки. Найдрібніші із них – капіляри. І якщо ці трубочки здавлювати, то кров по них не рухається, а отже, тканини не отримують необхідного. З практичної медицини відомо, що у випадках, коли здавлення кровоносних судин триває понад 2 години, починає розвиватись ішемія, а згодом відбуваються незворотні зміни, що призводять до некрозу м’яких тканин.
Найголовнішим фактором розвитку пролежнів є нерухомий стан і, як наслідок, тривале перебування хворого в одному положенні. Ризиками для розвитку хвороби є надмірна вологість, неналежний і несвоєчасний гігієнічний догляд, тривале перебування в брудній постільній і спідній білизні (випорожнення, складки на простирадлах, крихти, дрібні предмети, грубі шви подразнюють шкірні покриви), тертя шкіри при неправильному переміщенні хворого. Крім цього, у виникненні цього тяжкого ураження надзвичайно великим є внесок таких несприятливих факторів, як неповноцінне харчування, втрата шкірними тканинами вологи і зменшення надходження рідини в організм, надмірна вага або гіпотрофія, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, хвороби, що ведуть до порушення іннервації, травми та переломи спини, літній вік пацієнта.
Як би банально це не звучало, і з міркувань гуманності та зменшення страждань хворого, і з урахуванням матеріальних витрат на подальше лікування хвороби в разі її виникнення профілактика пролежнів є найкращим виходом із ситуації.
Перше, що потрібно зробити, – усунути фактор здавлювання, тиску. У «Протоколі медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом зі зниженою рухомістю», затвердженому наказом Міністерства охорони здоров’я від 01.06.2013 № 460 (далі наказ 460), чітко прописана необхідність зміни положення тіла кожні 2 години, причому вказано, які саме положення рекомендуються.
Без усунення здавлювання профілактика, а у випадках розвитку пролежня – його загоєння неможливі, тож усі подальші заходи лікування не мають жодного сенсу. При цьому побутує хибне уявлення, що вночі пацієнта не слід турбувати. Проте саме в нічний час на ділянках шкіри з пролежнями з’являються виразки. До речі, наказом 460 не передбачається перерва в процедурі зміни положення хворого вночі.
Для зменшення тиску на окремі ділянки тіла, в області яких через фізіологічні особливості найчастіше виникають пролежні (потилиця, лопатки, стегна, ліктьовий відросток, крижі та ін.), рекомендується використовувати спеціальні протипролежневі матраци, подушки, прокладки. Основний принцип дії таких засобів – періодичний перерозподіл тиску на різні ділянки тіла людини і, відповідно, його зменшення в зонах ризику, як це відбувається при періодичній зміні положення хворого.
Щоразу при зміні положення хворого необхідно уважно оглядати (в якому гігієнічному стані перебуває підопічний, чи не забруднені шкірні покриви, чи повністю розгладжена, суха та чиста білизна тощо). Проводячи заміну білизни, необхідно пам’ятати, що при переміщенні пацієнта в жодному разі не можна допускати тертя шкіри, потрібно дотримуватися правильної техніки виконання цих процедур.
Шкіра пацієнтів зі зниженою рухомістю (особливо в осіб літнього віку, у яких унаслідок природних процесів шкірні покриви втрачають свою еластичність, стають тонкими і сухими) потребує ретельного догляду, насамперед у місцях, де найчастіше (залежно від положення хворого) утворюються пролежні. У країнах ЄС та в США відповідно до сучасних рекомендацій, що спираються на досвід ведення пацієнтів зі зниженою рухомістю, у випадках, коли цілісність шкірних покривів не порушена, антисептики для профілактики пролежнів не застосовують, тому інтенсивний правильний догляд за шкірою стає необхідністю. Якщо й використовуються очищувальні засоби гігієни, то лише з нейтральним рН і без подразнювальних компонентів. Легкими масажними рухами втирають креми для догляду за проблемною шкірою, причому ці засоби мають покращувати і прискорювати кровообіг у ділянках нанесення. Для гігієнічних процедур та очищення також може використовуватися фізіологічний розчин.
З метою своєчасного виявлення перших ознак пролежня медична сестра щодня проводить оцінку за розробленими для цього шкалами ризику – Braden або Norton. Стійка гіперемія шкіри, що не минає після усунення впливу тиску, є початковим проявом розвитку пролежня.
Виокремлюють 4 стадії клінічної картини пролежнів:
- для першої характерна еритема (почервоніння), що не зникає при натисканні, з чітко вираженими краями; цілісність шкірних покривів не порушена;
- на другій стадії має місце ушкодження шкіри у вигляді поверхневих виразок, відшарування епідермісу, ерозій, везикул, пухирів; поступово ураження розповсюджується на всі шари шкіри аж до жирової клітковини;
- третя стадія характеризується наявністю ушкоджень усіх шарів шкіри аж до фасцій з утворенням глибокої кратероподібної виразки;
- на четвертій стадії спостерігаються глибокі ушкодження всіх м’яких тканин із залученням у процес фасцій, м’язів і кісток.
Лікування залежить від стадії клінічної картини пролежня з урахуванням особливостей кожного пацієнта. Зазвичай пролежні 1-2 стадії лікують консервативним шляхом, пролежні 3-4 стадії підлягають хірургічному лікуванню.
Що стосується використання антисептиків, то для обробки пролежнів підходи в Україні і в країнах ЄС та в США дотепер суттєво різняться. Так, за рекомендаціями Європейської консультативної групи з пролежневих виразок (EPUAP) та Американської національної консультативної групи з пролежневих виразок (NPUAP), при розвитку клінічної картини, яка відповідає 1-2 стадії пролежня (виразка чиста, що підтверджується мікробіологічними показниками, без гнійних виділень), антисептики не використовуються. Антисептики на спиртовій основі, включно з камфорним спиртом, брильянтовим зеленим, розчином йоду, перекис водню та інші подібні засоби не повинні застосовуватись, адже їхня дія призводить до ще більшого ушкодження епідермісу, клітин глибших шарів шкіри, що може прискорювати розвиток пролежня. Небезпідставно вважається, що використання в таких випадках будь-яких антисептиків у кінцевому підсумку зумовлює знищення корисної мікрофлори. Відбувається її заміна умовно-патогенними та патогенними мікроорганізми, які й стають етіологічним чинником гнійних ускладнень. Рекомендується застосування фізіологічного розчину, спеціальних захисних пов’язок і мазей на водній основі, які сприяють заживленню ран.
Зі згаданих рекомендацій також випливає, що у випадках розвитку інфікованих пролежнів (з гнійними ускладненнями) в комплексному лікуванні, поряд із виконанням хірургічної процедури, використанням спеціальних абсорбуючих, гідрогелевих чи гідроколоїдних пов’язок, для очищення пролежневих виразок від гнійних виділень можуть застосовуватись антисептики на основі повідон-йоду, а також похідні полігуанідинів.
У веденні пацієнтів з обмеженою рухомістю особливе місце посідає антисептична обробка рук особами, які доглядають за хворими. З цією метою використовується широкий перелік антисептиків, призначених для гігієнічної обробки рук: на основі спиртів, похідних гуанідинів, повідон-йоду, четвертинних амонійних сполук тощо.
За даними авторитетних джерел, вчасно і правильно проведене знезараження рук може попередити інфікування ран, в тому числі пролежнів, у 40-80% випадків. Цю інформацію обов’язково треба повідомляти тим, хто доглядає за тяжкохворими з обмеженою рухомістю. Якщо брати до уваги, скільки часу і сил забирає догляд за такими пацієнтами, стає зрозумілим, що жоден лікувальний заклад не зможе витримати подібне навантаження без залучення родичів чи сторонніх осіб. Їх конче необхідно навчити, як правильно та з якою частотою слід переміщати пацієнта в ліжку; варто також дати поради щодо використання протипролежневих засобів (матраців, подушок тощо), проведення гігієнічних процедур, знезараження рук. Особливої уваги набуває оцінка стану шкірних покривів підопічних, щоб своєчасно повідомити медикам про тривожні зміни. Такого роду навчання необхідно включити в програму догляду за хворими з обмеженою рухомістю.
При правильно спланованій та відпрацьованій методиці профілактики можна попередити утворення пролежнів навіть у найтяжчих пацієнтів. Якщо ж запобігти ускладненню не вдалося, ретельно підібрані засоби, в тому числі антисептики, за умов їхнього застосування тільки в разі необхідності, про що йшлося вище, дозволяють вилікувати практично всі пролежні.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (423), січень 2018 р.