7 квітня, 2017
Хроническая офтальмопатология – мультидисциплинарная проблема
В настоящее время хронические заболевания глаз занимают первые позиции в структуре причин инвалидизации населения. Ввиду возрастающего бремени хронических глазных болезней ВОЗ координирует глобальные научные исследования в целях создания служб и разработки политики для борьбы с диабетической ретинопатией, глаукомой, возрастной дегенерацией желтого пятна и аномалиями рефракции. Связь поражений органа зрения и хронической патологии установлена давно. Так, на фоне сахарного диабета (СД) развиваются диабетическая ретинопатия (ДР), глаукома, катаракта, макулярный отек. При ревматоидном артрите могут отмечаться склерит, увеит или синдром сухого глаза. У пациентов с болезнью Грейвса наблюдаются поражения периорбитальной области, что ведет к воспалению, болезненности, ретракции века и экзофтальму. Этот перечень можно продолжить. Хронические заболевания глаз сложно поддаются лечению, в большинстве случаев болезнь неумолимо прогрессирует, вызывая осложнения. Эту тему мы подняли в беседе с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Офтальмология», заведующей кафедрой офтальмологии Национального медицинского университета (НМУ) им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктором медицинских наук, профессором Оксаной Петровной Витовской.
– Оксана Петровна, давайте начнем разговор с одной из самых острых медико-социальных проблем – с СД. Каковы особенности поражения органа зрения при СД и в чем заключаются принципы ведения таких пациентов?
– По прогнозам, за период с 2013 до 2035 г. количество пациентов с СД в мире возрастет на 55% (до 592 млн). В связи с этим ожидается и повышение частоты поражений глаз, поскольку рано или поздно они развиваются у большинства пациентов с СД. В Украине отмечается неуклонный рост распространенности ДР, в настоящее время данный показатель составляет более 450 случаев на 100 тыс. населения. При этом исследователи полагают, что как минимум каждый второй случай поражения глаз при СД остается недиагностированным.
В структуре инвалидности по зрению в 2016 г. первое место занимала глаукома (18,2% случаев), диабетическая ретинопатия вошла в первую пятерку, составив 9,1% случаев.
За последние 4 десятилетия удельный вес больных с офтальмодиабетом в структуре первичной инвалидности по зрению увеличился в 9 раз.
Среди инвалидов с офтальмодиабетом слепые и слабовидящие составляют 50%.
К сожалению, при СД имеет место поражение органов-мишеней, к которым относятся и сосуды глаза. При прогрессировании ретинопатии отмечаются отек сетчатки, разрастание соединительной ткани, гемофтальм, неоваскулярная глаукома. Наличие ДР ассоциируется с повышенным риском других сосудистых осложнений, включая инсульт, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность.
Пациентам с СД необходим постоянный офтальмологический контроль. Больной должен быть осмотрен офтальмологом сразу же (или как можно раньше) после установления диагноза СД, поскольку риск потери зрения в течение 3 лет у пациентов с непролиферативной ДР легкой степени составляет 25%, умеренной степени – до 50%; в случае тяжелой ДР данный показатель оценивается в 50% в течение 1 года.
В отсутствие лечения примерно у трети пациентов с клинически значимым макулярным отеком в течение первых 3 лет наблюдается значительная потеря центрального зрения. Отек макулы – основная причина слепоты у населения трудоспособного возраста в большинстве развитых стран. Если отек имеет место более 6 мес, развиваются анатомические и функциональные изменения, чаще всего необратимые. Следует помнить, что отек может возникать на любой стадии ДР.
В случае беременности, а также при наличии ряда других факторов требуются более частые визиты к офтальмологу (раз в 3 мес). Это связано с тем, что центральное зрение может быстро ухудшиться в результате прогрессирования заболевания. Если пациент заметил снижение остроты зрения или появились другие жалобы, к офтальмологу необходимо обратиться незамедлительно! Основными методами диагностики офтальмопатологии являются определение остроты, поля зрения, осмотр сетчатки с широким зрачком, фотофиксация, флуоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография сетчатки.
Лечение ДР необходимо осуществлять совместно офтальмологу и эндокринологу. Даже если у пациента нет признаков ДР, он нуждается в лечении основного заболевания у эндокринолога и в обязательном регулярном осмотре офтальмолога.
При возникновении макулярного отека, который влияет на зрительные функции, золотым стандартом является интравитреальное введение анти-VEGF препаратов. В Украине уже появились имплантаты, содержащие дексаметазон, которые вводятся в стекловидное тело. Имплантат медленно разрушается, обеспечивая постепенное высвобождение препарата и уменьшение макулярного отека. Длительность эффекта достигает 6 мес. В остальных случаях проводится лечение лазером либо применяется его комбинация с интравитреальными инъекциями. На фоне тяжелых пролиферативных изменений пациентам рекомендуется хирургическое лечение – витрэктомия.
– Расскажите о современных подходах к диагностике и терапии аллергических заболеваний глаза.
– Если разгар весны для здорового человека – это время наслаждения цветением, то для людей, страдающих аллергическими проявлениями, начинается самое сложное время. Пациенты с аллергическими конъюнктивитами должны начинать лечение еще до наступления сезона цветения. Многие больные продолжают использовать для этих целей глазные капли с кортикостероидами, причем в большинстве случаев бесконтрольно и длительно. Нужно учитывать, что применение кортикостероидов необходимо только в случае тяжелых форм заболевания. «Стрелять из пушки по воробьям» не нужно. Кроме того, длительное неконтролированное применение капель с кортикостероидами может привести к развитию стероидной глаукомы и в конечном итоге к слепоте. Поэтому очень важно акцентировать внимание пациентов на ограничениях длительности приема данной группы препаратов.
Сегодня лечение аллергических заболеваний глаз начинают с капель, содержащих блокаторы Н1-рецепторов и стабилизаторы мембран тучных клеток. С осторожностью надо применять препараты, включающие сосудосуживающие компоненты, поскольку они имеют ограничение по длительности приема и могут вызвать синдром отмены при прекращении терапии.
Сразу хочу отметить, что воспалительные и аллергические поражения глаза приводят к развитию вторичного синдрома сухого глаза. Поэтому, как правило, на период реабилитации мы рекомендуем слезозаменители. И конечно, важно не заниматься самолечением.
– Играют ли вирусные инфекции (герпетическая инфекция, вирусные гепатиты) роль в формировании патологии зрительного анализатора?
– В последнее время мы нередко сталкиваемся с увеличением заболеваемости воспалительных заболеваний глаз. В первую очередь это тяжелые вирусные поражения роговицы (кератиты) и сосудистой оболочки (увеиты). Известно, что большинство людей являются носителями вирусов, однако заболевания развиваются только в случае воздействия провоцирующего фактора (микротравмы глаза, грипп, ОРВИ, переохлаждение, снижение иммунитета и т. д.). Поскольку перечисленные заболевания склонны к рецидивам, они способны спровоцировать разного рода осложнения со стороны глаз (помутнение роговицы, стекловидного тела, дистрофия сетчатки и т. д.). Если возникло ощущение инородного тела в глазу, дискомфорт, слезотечение, светобоязнь, плавающие помутнения, следует немедленно обратиться к врачу (самолечение способно усугубить состояние!). В Киеве круглосуточно работает Центр травм глаза, на базе которого расположена кафедра офтальмологии НМУ им. А. А. Богомольца. Сюда обращаются не только с травмами, но и с поражениями глаз при вирусных инфекциях (в последнем случае лечение осуществляется в тесном сотрудничестве с врачами-инфекционистами).
Отдельно хочется сказать о воспалительных заболеваниях роговицы (кератитах), которые часто возникают у пользователей контактных линз при несоблюдении правил ухода и их ношения. Если вдруг появились покраснение глаз, дискомфорт, чувство инородного тела, необходимо снять линзы и обратиться к врачу. Нельзя самостоятельно начинать лечение, применять антибиотики, поскольку неконтролируемое использование последних сопряжено с риском грибковых заболеваний роговицы, язвенных поражений.
– Насколько актуальна проблема ятрогенных повреждений органа зрения?
– Безусловно, медикаменты, которые используются для лечения офтальмологических или системных заболеваний, способны оказывать нежелательное воздействие на орган зрения. Чаще всего это наблюдается при неправильном их применении. Еще раз хочу подчеркнуть, что неконтролируемое использование антибиотиков приводит к развитию грибковых кератитов, кортикостероидов – к стероидной глаукоме. Причиной развития синдрома сухого глаза могут служить гипотензивные препараты, назначаемые для лечения артериальной гипертензии. Ряд медикаментов для лечения глаукомы способны спровоцировать неинфекционные конъюнктивиты, покраснения глаз. Бета-блокаторы в каплях противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой и брадикардией. Атропинсодержащие средства могут стать причиной острого приступа глаукомы, антикоагулянты – кровоизлияний в стекловидное тело или сетчатку. Поэтому врачу очень важно тщательно собрать анамнез жизни и болезни пациента, уточнить информацию касательно хронических патологий.
– Сосудистая коморбидность сегодня – предмет дискуссии для врачей многих специальностей. Каковы особенности поражения глаз при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях?
– Сосудистая патология является основой развития многих офтальмологических заболеваний. Среди них глаукома, ДР, возрастная макулодистрофия сетчатки, острые нарушения кровообращения зрительного нерва (тромбоз, эмболия). Хочу обратить внимание читателей на то, что в последние годы мы отмечаем «омоложение» указанных нарушений. Тромбоз центральной вены сетчатки все чаще встречается у 30-летних пациентов, что в первую очередь связано с образом жизни (курение, гиподинамия, нерациональное питание, хронические стрессы и т. д.). Проще говоря, это инсульт зрительного нерва. К сожалению, как правило, после такого заболевания часть волокон зрительного нерва не восстанавливается, возникает атрофия зрительного нерва, зрение падает. Если перед глазом возникло пятно, появилось искривление прямых линий, ухудшилось зрение, не ждите улучшения состояния, а сразу обращайтесь к специалисту. Напомню, что проверять зрение необходимо для каждого глаза отдельно.
– На что следует обратить внимание врачу-офтальмологу при осмотре пациента с заболеванием щитовидной железы?
– Поражение глаз при заболеваниях щитовидной железы встречается часто. На фоне явной или скрытой дисфункции щитовидной железы возникает эндокринная офтальмопатия. Аутоиммунная офтальмопатия диагностируется при диффузном токсическом зобе в 80% случаев, при аутоиммунном тиреоидите (зоб Хашимото) в 10% случаев. При эутиреоидной болезни Грейвса аутоиммунная офтальмопатия также имеет место в 10% случаев. Такие состояния необходимо лечить в тесном сотрудничестве с эндокринологами. Эффективность терапии зависит от степени компенсации тиреотоксикоза.
Если взаимодействие офтальмологов и эндокринологов при оказании медицинской помощи больным СД уже становится привычным, то при развитии офтальмопатии на фоне нарушений со стороны щитовидной железы такой контакт пока налажен не очень хорошо. С другой стороны, благодаря внедрению современных алгоритмов лечения поражений щитовидной железы ключевая роль в данной области отводится эндокринологам, именно к ним обращаются 80% пациентов, поэтому мы все реже сталкиваемся в практике с тяжелыми эндокринными офтальмопатиями.
Об активности процесса свидетельствуют спонтанные ретробульбарные боли, боли при движении глаз, гиперемия и/или отек век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, гиперемия слезного мясца. Требуют внимания офтальмолога и незначительный экзофтальм, ретракция века, транзиторная диплопия.
Основные принципы лечения эндокринной офтальмопатии – нормализация функций щитовидной железы, медикаментозная, лучевая терапия, хирургическое лечение (ургентное или восстановительное). Обязательным условием является достижение эутиреоидного состояния. Другими словами, результат лечения ДР или эндокринной офтальмопатии в первую очередь зависит от стабилизации основного заболевания.
– Каковы особенности поражения зрительного анализатора при системных коллагенозах?
– Анкилозирующий спондилоартрит (АС), синдром Рейтера, воспалительные заболевания кишечника, ювенильный идиопатический артрит – вот неполный перечень заболеваний, при которых развиваются поражения глаз (увеиты). В ряде случаев увеит может быть начальным проявлением АС. По данным литературы, около 25% пациентов имеют передний увеит и АС, из них у 53% спондилоартрит диагностируют во время офтальмологического осмотра.
На сегодняшний день увеит является критерием для установления диагноза АС, при этом при наличии увеита заболевание характеризуется тяжелым течением, высокой частотой обострений, более выраженными функциональными ограничениями. У пациентов с АС увеиты чаще имеют рецидивирующее течение и характеризуются высокой склонностью к обострениям. Все это говорит о том, что данная проблема также является комплексной и решать ее нужно офтальмологам совместно с ревматологами и семейными врачами.
Поскольку мы затронули целый ряд мультидисциплинарных проблем офтальмологии, хочу отметить, что в последнее время нами инициирован цикл образовательных семинаров, которые мы проводим совместно с эндокринологами, ревматологами, нейрохирургами. Офтальмологи принимают активное участие в мероприятиях, которые организовывают главные внештатные специалисты МЗ Украины, член-корреспондент НАМН Украины Б. Н. Маньковский и профессор О. Б. Яременко. В конце апреля офтальмологи приглашены на конференцию, которую проводит ГУ «Институт нейрохирургии им. А. П. Ромоданова НАМН Украины», где будут обсуждаться актуальные вопросы нейроофтальмологии.
В свою очередь, мы привлекаем коллег к участию в научных и образовательных проектах, сфокусированных на офтальмологической тематике. Материалы этих семинаров, видеолекции представлены на сайте www.to.kiev.ua. Такое тесное сотрудничество позволяет выработать единую тактику скрининга, диагностики, лечения тяжелых заболеваний глаз и, соответственно, снизить уровни слепоты в Украине.
Подготовила Эльвира Сабадаш
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (405), квітень 2017 р.