19 лютого, 2018
Современные технологии в офтальмологии
Зрение – это важнейшее средство познания окружающего мира. Нарушения зрительной системы влияют на качество жизни как никакая другая патология. Именно поэтому офтальмология родилась практически сразу после того, как появилась медицина и профессиональные врачи.
Каковы же последние тенденции в украинской и мировой офтальмологии, ее проблемы и современные способы их разрешения? Об этом рассказала врач-офтальмолог высшей категории, кандидат медицинских наук Ирина Валентиновна Деряпа (г. Киев).
– На мой взгляд, одна из самых актуальных проблем офтальмологии на сегодняшний день – это детская близорукость. Обратимся к статистике: в Европе около 50% детей страдают близорукостью той или иной степени, в странах Азии положение еще хуже, там этот показатель вплотную приближается к 100%. По Украине мы, к сожалению, точными статистическими данными не располагаем. Если посмотреть ретроспективно, то отчетливо видно, что в каждом поколении за последние 40 лет количество близоруких детей и подростков удваивается. Например, Сингапур: 1974-1984 гг. – 26,3%; 1987-1991 гг. – уже 43%; на сегодняшний день – около 74%. Однако одной миопией проблема не ограничивается, ведь, к сожалению, мы по-прежнему имеем дело с высоким уровнем распространенности дальнозоркости, астигматизма и косоглазия.
? Какие же меры профилактики необходимо применять в отношении современных детей, как и чем их лечить?
– К сожалению, советская офтальмология развивалась практически без всякой связи с мировыми тенденциями, что отразилось на офтальмологии постсоветских стран, включая Украину. В связи с этим рекомендации врачей-офтальмологов порой носят противоречивый характер. Что же касается того, почему нельзя допускать прогрессирования детской и подростковой близорукости, то нужно усвоить главный тезис: безопасной близорукости не существует! Чем меньше степень миопии на данный момент, тем меньше проблем будет в дальнейшем.
К счастью, на сегодняшний день можно утверждать, что такое заболевание, как близорукость, изучено практически на 100%. Поэтому нам, в Украине, не требуется «изобретать велосипед», а следует использовать мировой опыт и последние научные наработки в этой сфере. Во всем мире существует единый подход к коррекции близорукости, мы же до сих пор «идем своем дорогой», не изучаем мировые достижения, не используем их в подготовке наших студентов и врачей-интернов, не интегрируем их в практику…
? Какие же факторы провоцируют развитие близорукости?
– Во-первых, это недостаточное освещение рабочего места в офисе и дома. Еще один фактор – резкое увеличение зрительной нагрузки, связанное с появлением у современных детей разного рода гаджетов (от мобильных телефонов до умных часов и 3D-очков). Сокращение длительности пребывания на свежем воздухе также не способствует хорошему зрению.
Хочу подчеркнуть, что, согласно теории изменения ретинального дефокуса, огромную роль в остроте зрения играют нейротрансмиттеры и нейромедиаторы сетчатки, в первую очередь дофамин, который изменяет свойства мембран горизонтальных клеток и стимулирует прохождение нервного импульса от сетчатки к склере, контролируя скорость синтеза протеогликанов, от которых, в свою очередь, зависят характеристики прочности и роста склеры.
Также напомню, что близорукость – это структурное удлинение глаза свыше нормы. Таким образом, воздействуя на нейротрансмиттеры и нейромедиаторы, мы в большинстве случаев имеем возможность замедлить прогрессирование, а иногда и вовсе остановить удлинение глаза, а следовательно, и близорукость. Не будем, конечно же, забывать и о влиянии функции аккомодации, которая зависит от стрессоустойчивости наших детей. Не секрет, что среди чувствительных, эмоционально ранимых детей процент близорукости выше и прогрессирует она быстрее.
Следует помнить и о том, что примерно у 10-12% детей близорукость, достигнув очень маленьких величин, в дальнейшем никак не прогрессирует (вне зависимости от того, носят они очки или нет, принимают или нет лекарственные препараты). Это именно тот процент детей, который врачи приводят в качестве примера эффективности собственных методик, хотя на практике достигнутый результат никак не коррелирует с назначенным лечением. Точно так же этот показатель часто является для родителей аргументом бессмысленности традиционного лечения вообще.
Но как же быть с остальными 90%? Мы можем им помочь! И должны это делать непременно. Для этого в первую очередь необходима правильная оптическая коррекция, соблюдение зрительного режима; частое пребывание (по возможности) вне помещений (поскольку только на свежем воздухе повышается выработка дофамина); применение современных фармакологических методик лечения близорукости.
? Можно ли повлиять на прогрессирование близорукости и как предотвратить ее развитие? Что говорит современная наука?
– Решения иногда принимаются на государственном уровне, причем подчас довольно радикальные. Например, на Тайване запрещено использовать современные электронные гаджеты детям до трех лет; нарушившим это правило родителям грозит крупный штраф.
В 2002 г. было закончено международное исследование, которое привлекло внимание практически всех офтальмологов мира, – речь идет о недокоррекции близорукости, т. е. применении более слабых, чем это необходимо, очков или линз. Как оказалось, недокоррекция достоверно влияет на более быстрое прогрессирование близорукости. У детей, которых лечили таким образом, за 4 года близорукость оказалась на 1-1,5 диоптрии выше, чем у тех, у кого очки или контактные линзы обеспечивали 100% коррекцию близорукости.
В общем-то, почти во всех случаях близорукость является приобретенным заболеванием. Проведенное в Непале исследование показало, что у детей, живущих в сельской местности и далеких от современных электронных развлечений, близорукость составляет лишь 3%, тогда как у их городских сверстников этот процент выше в целых девять раз!
? Каковы же современные методы коррекции миопии?
– Видами оптической коррекции являются очки, мягкие контактные линзы и ортокератология (жесткие линзы ночного ношения), а хирургические методы (лазер, имплантация и т. д.) применяются у детей крайне редко. В ортокератологии большее количество исследований показали высокую эффективность использования ночных линз в стабилизации прогрессирования близорукости.
Разработаны специальные мягкие линзы особого дизайна, лишенные недостатков, присущих обычным жестким линзам, но они пока не доступны ни в Европе, ни в Украине. Говоря о контактных линзах, нельзя не отметить, что 99% успеха зависит от правильного подбора. В Украине, к сожалению, далеко не все офтальмологические кабинеты оснащены по европейским стандартам, следовательно, процент некорректного подбора контактных линз остается довольно высоким.
? Часто родители задают офтальмологам вопрос, что лучше для детей – очки или контактные линзы?
– На мой взгляд, линзы. Во-первых, в связи с лучшим косметическим эффектом, что особенно важно для детей в подростковом возрасте. Во-вторых, линзы дают нормальное ретинальное изображение, эффективнее устраняют аберрации, создают условия для формирования бинокулярности и т. д.
? Что же сдерживает повсеместное назначение линз украинским детям?
– Прежде всего это предубеждение родителей, страхи детей, низкая осведомленность о преимуществах линз среди врачей общей практики. Чтобы развеять сомнения, достаточно взглянуть на статистику, отражающую частоту воспалительных заболеваний передней поверхности глаза: без контактных линз – 0,014%, с мягкими контактными линзами – 0,02%. То есть разница в показателях настолько незначительна, что ею можно пренебречь. Для увеличения популярности контактных линз требуется большая просветительская работа, мы обязаны обучать детей и взрослых правильному уходу за глазами в линзах.
? Вы имеете в виду уход за линзами?
Нет, уходу за линзами пациенты более-менее обучены. Я говорю о необходимости правильного ухода за глазами.
? Что же необходимо для правильного ухода за глазами?
– Сегодня на фармацевтическом рынке присутствуют замечательные средства для ежедневной гигиены век и ресниц – стерильные салфетки Блефаклин® и Блефагель® производства французской компании Тhea (не путать с продуктом российского производителя с похожим названием), которыми можно пользоваться на постоянной основе. Показаниями к их использованию являются не только различные блефариты, но и синдром сухого глаза для нормализации функции мейбомиевых желез, а также другие заболевания переднего отрезка глаза. Кроме того, гигиена препаратами указанной линейки необходима до и после хирургических вмешательств, в обязательном порядке – при ношении контактных линз (как регулярном, так и эпизодическом).
Как уже отмечалось, воспалительные заболевания глаз при условии соблюдения гигиенических требований использования контактных линз – явление редкое. Однако для профилактики очень важно регулярно наблюдаться у специалистов. Согласно последним исследованиям, 91% детей в возрасте 8-11 лет после 3 лет ношения контактных линз не хотели переходить на очки; при этом нежелательных явлений, способных повлиять на качество зрения, не наблюдалось. Наоборот, у детей улучшилось и качество жизни. Мировые и европейские тенденции в контактной коррекции говорят о том, что контактные линзы могут быть показаны детям любого возраста.
Хочу остановиться еще на одном важном моменте. Отказ от ношения линз при существенных отличиях показателей остроты зрения (например, если ребенок имеет на одном глазу дальнозоркость в 6 диоптрий, а другой глаз нормальный) и назначение очков приводит к развитию тяжелейшей амблиопии, или «ленивому глазу». В то же время правильный подбор контактных линз в случае тяжелой патологии сетчатки способствует повышению остроты зрения. Необходимым условием при этом является своевременное назначение контактной линзы, желательно в возрасте до 3 лет, а в случае выраженной анизометропии – до года.
Мы уделяем большое внимание разъяснительной работе среди врачей и пациентов относительно соблюдения безопасности и гигиены при ношении контактных линз. Ношение контактных линз ежедневной замены возможно и при легких простудах, и при нетяжелом аллергическом конъюнктивите, но, опять-таки, основное внимание должно быть уделено гигиене век и нормализации функции мейбомиевых желез. В этом могут помочь упомянутые выше специальные гигиенические средства, такие как Блефагель® или стерильные гигиенические салфетки Блефаклин®. Применение 1-2 раза в день, с легким самомассажем, поможет избежать проблем, да еще и улучшит состояние кожи век.
? Иногда при ношении контактных линз бывает ощущение дискомфорта, сухости глаз. Что делать в этом случае?
– Если линзы подобраны правильно, но периодически присутствует дискомфорт, я рекомендую специальные средства для увлажнения глаз и защиты эпителия роговицы, что облегчает и ношение контактных линз. Мне нравится Теалоз® Дуо – продукт без консервантов, который можно закапывать непосредственно в глаза или на контактные линзы любого типа (как жесткие, так и мягкие). По моему опыту, даже взрослые пациенты после использования средства Теалоз® Дуо отказываются от очков в пользу контактной коррекции.
Таким образом, правильная коррекция близорукости, более широкое использование контактных линз в любом возрасте при надлежащем контроле и выполнении рекомендаций по гигиеническому уходу, соблюдение зрительного режима, прием диетических добавок для поддержания зрения позволяют контролировать прогрессирование близорукости в детском возрасте (у взрослых миопия, как правило, не прогрессирует).
Подготовил Роман Меркулов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (405), квітень 2017 р.