Бактериальный конъюнктивит: каждая капля имеет значение

19.02.2018

Статья в формате PDF.

Среди всех конъюнктивитов, на долю которых приходится 1% всех офтальмологических заболеваний и обращений за первичной медико-санитарной помощью, а также 1-4% консультаций семейных врачей в мире, наиболее распространенным является бактериальный конъюнктивит  (БК). Несмотря на то что это заболевание является самоограничивающимся состоянием, распространенность данной патологии в общей популяции достаточно высока и сопряжена со значительным экономическим и социальным бременем (Hovding, 2008).

Приверженность пациента к лечению играет решающую роль в успешном выздоровлении. К сожалению, одной из распространенных причин низкой эффективности терапии является отсутствие комплайенса. Несмотря на существование различных факторов, способных привести к его снижению или отсутствию, вплоть до пропуска приема очередной дозы препарата по причине забывчивости, имеются сложности с правильным применением лекарственного средства вследствие появления побочных эффектов (чаще всего) и/или сложного режима дозирования (Abelson и Stein, 2014; Jackson и соавт., 2002).

Отсутствие приверженности к лечению такого самоограничивающегося заболевания, как БК, вряд ли приведет к появлению тяжелых офтальмологических осложнений. Однако оно может снизить качество жизни и работоспособность пациентов, а также увеличить их неудовлетворенность персистированием симптоматики и неэффективностью терапии. Все это формирует порочный круг, который значительно уменьшает вероятность успешного лечения и быстрого разрешения симптомов (Abelson & Stein, 2014).

 

Лечение и комплайенс

Применение топических антибактериальных препаратов (АБП) имеет целый ряд преимуществ: сокращение контагиозного периода, купирование клинических симптомов, снижение риска возникновения тяжелых осложнений, которые могут привести к потере зрения, и, наконец, быстрое разрешение симптоматики позволяет детям и взрослым раньше вернуться к учебе/работе по сравнению с нелеченными больными.

Плохая абсорбция и высокая скорость вымывания некоторых местных лекарственных средств заставляет усомниться в эффективности топической терапии. В то же время топические препараты превосходят иные способы введения медикаментов, особенно при заболеваниях передней камеры глаза (Abelson & Stein, 2014). Осложняет ситуацию широкая доступность различных топических офтальмологических средств. Однако не каждый из этих препаратов гарантирует пациентам удобство применения и обеспечивает достаточный комплайенс. Различные международные организации, такие как Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), Американская академия офтальмологии (American Academy of Ophthalmology, AAO) и Американская ассоциация оптометристов (Аmerican Optometric Association, AOA), рекомендуют в большинстве случаев в качестве терапии выбора использовать топический АБП широкого спектра действия. Тем не менее при его выборе следует учитывать многие нюансы, в том числе: воздействие на соответствующие микроорганизмы, низкий уровень бактериальной резистентности, частоту эрадикации, минимальную токсичность, удобство дозирования и простоту приема (Abelson & Stein, 2014).

Одна из основных проблем заключается в увеличении резистентности бактерий. Излишне частое назначение АБП для лечения системных и топических инфекций обусловливает появление микроорганизмов, устойчивых к этим лекарственным средствам. Поэтому сокращение спектра применения АБП является надлежащей практикой. Данная мера позволит не только предотвратить рост резистентности бактерий к АБП в популяции, но и уменьшить стоимость и токсичность терапии. Известно, что грамположительные патогены вызывают почти 75% случаев всех БК, а грамотрицательные бактерии провоцируют возникновение заболевания только в 25% случаев в неселектируемой популяции (Adebayo et al., 2011). Основываясь на этой теории, некоторые топические АБП (например, фузидовая кислота) оказывают целевое воздействие и обладают широким спектром действия в отношении большинства патогенов, вызывающих БК.

Независимо от того, применяется препарат (топический) широкого или узкого спектра действия, неизменным остается вопрос: «Каким образом обеспечить приверженность пациента к лечению?». Эффективным решением данной проблемы (в качестве предмета для обсуждения) может быть упрощение схемы дозирования препарата, которое будет предполагать его более редкое применение в отличие от частного ежедневного приема (Abelson & Stein, 2014). Последующие абзацы кратко резюмируют результаты нескольких клинических исследований, иллюстрирующих, какой способ терапии БК позволяет добиться наилучшего комплайенса.

В слепом рандомизированном многоцентровом исследовании в параллельных группах авторы сравнили клиническую и микробиологическую эффективность, безопасность и переносимость вязких капель, содержащих 1% раствор фузидовой кислоты, с офтальмологическим 0,3% раствором тобрамицина в лечении вероятного БК. Оказалось, что значительно большее количество пациентов из группы фузидовой кислоты, особенно молодого возраста, оценили назначенное лечение как «удобное» или «очень удобное» по сравнению с участниками из группы тобрамицина (97 vs 54% соответственно; р<0,001). Простота применения, отмеченная пациентами, получавшими фузидовую кислоту, заключается в двукратном приеме препарата в течение суток. Несмотря на сопоставимую приверженность к терапии у пожилых больных в основной и контрольной группах, комплайенс у детей в возрасте 2-9 лет из группы фузидовой кислоты значительно превосходил таковой в группе тобрамицина (85 vs 47% соответственно; р<0,001) (Jackson et al., 2002).

В другом исследовании сравнивались эффективность фузидовой кислоты и глазных капель хлорамфеникола в лечении острого БК у новорожденных. Установлено, что 89% новорожденных, получавших фузидовую кислоту, выздоровели, по сравнению с 87% детей, принимавших малые дозы хлорамфеникола (р>0,05). В соответствии с инструкцией препараты принимали 90% больных из группы фузидовой кислоты (1% вязкие глазные капли) и 78% пациентов из группы хлорамфеникола (р<0,001). Доказано, что 30% родителей оценили режим применения фузидовой кислоты как «очень удобный» по сравнению с 17% родителей, пользовавшихся хлорамфениколом (р<0,026). Таким образом, лечение БК у новорожденных с использованием фузидовой кислоты сопоставимо по эффективности с хлорамфениколом, но значительно превосходит его по простоте применения, что сопровождается более высоким комплайенсом и удовлетворенностью пациентов (Normann et al., 2002).

Еще в одном рандомизированном контролируемом исследовании у детей и взрослых с острым БК сопоставлялась эффективность вязких капель, содержащих 1% раствор фузидовой кислоты (в течение первого дня по одной капле каждые 4 часа, затем – утром и вечером), с 0,5% раствором хлорамфеникола (на протяжении первых суток по 1-2 капли каждый час, затем – 5-6 р/сут). Установлено, что топическое применение фузидовой кислоты значительно увеличивало вероятность клинического выздоровления в отличие от хлорамфеникола. У 5% пациентов наблюдалось появление легкого или умеренного зуда, жжения, местного дискомфорта при использовании фузидовой кислоты по сравнению с 14% больных, применявшими хлорамфеникол. В группе хлорамфеникола зафиксирована высокая резистентность к назначенной терапии (55%) в отличие от группы фузидовой кислоты (16%). Отмечены достоверные статистические различия (р<0,0001) в частоте клинического выздоровления: при применении фузидовой кислоты она составила 85%, при использовании хлорамфеникола – 48% (Hvidberg, 1987).

В открытом рандомизированном клиническом исследовании у детей старше 6 мес, страдавших конъюнктивитом, сравнивались результаты 7-14-дневного лечения фузидовой кислотой, хлорамфениколом и фрамицетином, изучались клинические и бактериологические преимущества применения фузидовой кислоты в регионе (Танзания) с высоким уровнем резистентности к широко применяющимся офтальмологическим АБП. Показатели клинической и бактериальной эффективности оказались наиболее высокими в группе фузидовой кислоты (93 и 94% соответственно) по сравнению с другими топическими АБП (хлорамфеникол – 48 и 63%, фрамицетин – 74 и 72% соответственно). Лучшая результативность фузидовой кислоты может быть объяснена минимальными показателями резистентности in vitro (17%) в отличие от хлорамфеникола (58%) и фрамицетина (41%) (Dirdal, 1987).

Водные растворы глазных капель топических АБП быстро вымываются из глаза, что приводит к недостаточному уровню антибактериальной активности и необходимости частого применения препарата через короткие промежутки времени (Bijsterveld, 1987). Доказано, что прием фузидовой кислоты сопровождается высоким комплайенсом по сравнению с другими методами лечения. Это можно объяснить уникальной технологией изготовления карбомера, которая позволяет использовать наиболее удобный двукратный режим дозирования. Принцип действия заключается в смешивании фузидовой кислоты с мукоадгезивным полимером – карбомером, который утрачивает свою вязкость при контакте со слезной жидкостью, тогда как микрокристаллы фузидовой кислоты остаются связанными с молекулами полимера. Это позволяет АБП длительно контактировать с инфицированной зоной.

Кроме того, при контакте карбомера с электролитами слезной жидкости происходит его очищение, что приводит к менее выраженному снижению четкости зрения, чем при использовании глазных мазей. Вязкость карбомера также обусловливает простоту применения, делая возможным двукратный режим приема препарата, что, в свою очередь, способствует повышению комплайенса (Jackson et al., 2002; Normann et al., 2002).

 

Saloojee М. Bacterial conjunctivitis: making every drop count. Medical Chronicle. 2017. P. 21-23.

Перевела с англ. Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (405), квітень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....