25 лютого, 2018
Сучасні аспекти діагностики та лікування відкритокутової глаукоми
Актуальність глаукоми є беззаперечною, оскільки це захворювання стабільно посідає перше або друге місце серед причин незворотної сліпоти не лише в Україні, а й в усьому світі. Окрім цього, глаукома є одним з головних чинників інвалідності за зором у структурі працездатного населення. Медико-соціальне значення глаукоми полягає не лише в зростанні поширеності та високому рівні інвалідизації, але й у значних економічних витратах держави та пацієнта.
Започаткована в Україні медична реформа вимагає від лікарів первинної ланки як знань з діагностики, так і з основ лікування глаукоми. Серед лікарів різних спеціальностей, у т. ч. офтальмологів, цю патологію часто ототожнюють з підвищеним внутрішньоочним тиском (ВОТ). Однак відповідно до сучасних уявлень глаукома – це група захворювань, при яких розвивається характерна атрофія нервових волокон зорового нерва, що проявляється типовими дефектами поля зору. Насправді підвищений ВОТ є не так проявом глаукоми, як фактором ризику виникнення хвороби. Саме тому на перший план у діагностиці виходить оцінка зорового нерва різними методами та периметрія. При цьому вимірювання тиску в оці залишається актуальним, оскільки це найпростіший скринінговий метод та єдиний фактор ризику, на який ми можемо реально впливати. З іншого боку, рівень ВОТ є важливим для динамічного спостереження пацієнта та контролю захворювання. Лише оцінюючи показники поля зору, стану диска зорового нерва (ДЗН), рівня ВОТ у динаміці, ми можемо призначати лікування і контролювати його ефективність.
Зважаючи на викладене, лікарі повинні спонукати пацієнта з встановленим діагнозом глаукоми регулярно обстежуватися (щопівроку визначення ВОТ, комп’ютерне обстеження поля зору і томографія зорового нерва). Якщо необхідно, частота обстежень може бути збільшена.
Лікування глаукоми має бути комплексним: включати як корекцію ВОТ, так і нейротрофічне лікування нервових волокон зорового нерва. Разом з тим, які б ми не призначали засоби для покращення трофіки і кровопостачання зорового нерва, в разі інтолерантного тиску уникнути сліпоти пацієнту не вдасться.
Коли мова йде про корекцію очного тиску для уникнення прогресування глаукомного процесу, існують засоби, які зменшують продукцію рідини, і засоби, що посилюють її відтік. Зменшення продукції внутрішньоочної рідини досягається в першу чергу медикаментозними препаратами, а покращення її току і відтоку – хірургічними методами.
Не аналізуючи глибоко усі аспекти медикаментозного лікування відкритокутової глаукоми, ми зазначимо, що сучасний український ринок гіпотензивних засобів є надзвичайно різноманітним. Існують моно- та комбіновані препарати, до складу яких входять речовини з різними механізмами дії. Поява високоефективних гіпотензивних крапель призвела як в усьому світі, так і в Україні до зменшення кількості хірургічних втручань з приводу глаукоми. Проте останнім часом ми спостерігаємо ситуації, коли пацієнти призупиняють застосування крапель з різних причин (у т. ч. економічних), не повідомляючи про це лікаря, і хвороба прогресує. Крім того, лікарі призначають багато видів крапель, замість своєчасного направлення на хірургічне втручання. Необхідно зазначити, що застосування більше двох препаратів із різних груп не є виправданим з точки зору економічних можливостей пацієнта та ефективності терапії глаукоми.
Хірургічне лікування відкритокутової глаукоми в сучасних умовах надзвичайно різноманітне. Воно передбачає великий спектр лазерних та інших новітніх технологій. Специфіка хірургічного втручання залежить від виду глаукоми, стадії, швидкості прогресування, ступеня компенсації ВОТ та багатьох інших факторів.
Типи хірургічних втручань при глаукомі
Усі хірургічні методи лікування глаукоми щодо впливу на внутрішньоочну рідину можна розділити на 2 напрями: ті, які зменшують продукцію рідини; ті, що збільшують або покращують відтік рідини з ока.
Методи, що зменшують продукцію внутрішньоочної рідини
Оскільки внутрішньоочна рідина виробляється війковим тілом, що входить до складу судинної оболонки ока, то для зменшення продукції необхідна пряма дія на цю структуру. Руйнівну або деструктивну дію на війкове тіло має лазерне опромінення (діодлазерна транссклеральна циклокоагуляція), вплив високих або низьких температур (діатермо- або кріоциклодеструкція відповідно).
Останні 2 роки на світовому офтальмологічному ринку (у т. ч. в Україні) набуває популярності селективна діодлазерна транссклеральна циклокоагуляція. Особливістю цього методу є те, що лазерний промінь визначеної довжини хвилі діє не безперервно, а фазово (короткочасна дія чергується з фазою спокою). Хірург протягом певного часу, як правило 30-60 секунд, проводить променем по периметру очного яблука в зоні проекції на склеру війкового тіла. Цієї дії в 60-70% випадків достатньо для зменшення ВОТ на 25-30%. Зазначений метод лікування глаукоми є дуже ефективним і дієвим, особливо в пацієнтів, які через високі зорові функції не готові до більш радикальних хірургічних втручань або отримали певні застереження щодо використання гіпотензивних крапель.
Хірургічні засоби, що збільшують відтік очної рідини, за джерелом їхньої дії можна поділити на лазерні і мікрохірургічні, а за ефектом на шляхи відтоку рідини – на ті, що покращують відтік через власні шляхи, і ті, що формують нові шляхи.
Операції, що покращують відтік рідини
Видалення кришталика
Як відомо, кришталик – природна лінза, яка знаходиться на шляху руху рідини із задньої камери ока в передню. Вікові зміни кришталика – це звичайний процес, який супроводжується втратою його прозорості (розвитком катаракти) і зміною форми, розміра і маси. Сучасні дослідження впливу факоемульсифікації на ВОТ у пацієнтів з відкритокутовою глаукомою демонструють його зниження на 4-5 мм рт. ст. Навіть у пацієнтів без глаукоми констатується зменшення ВОТ на 2-3 мм рт. ст. Природа цього явища не цілком вивчена і має контроверсійні думки про його походження. За однією з версій зменшення тиску відбувається за рахунок полегшення руху рідини до трабекулярної сітки внаслідок зміни анатомічних параметрів структур переднього сегмента ока. На думку інших дослідників, цей вплив обумовлений вимиванням пігменту з щілин трабекулярної сітки під дією ультразвуку. У будь-якому випадку факоемульсифікація призводить до покращення току і відтоку рідини через природні шляхи, що спричиняє зменшення ВОТ. Оскільки при відкритокутовій глаукомі беззаперечними є зміни в трабекулярній сітці та каналі Шлемма, а тривалість глаукоми посилює ці зміни, дієвість такого методу є сумнівною в пацієнтів з тривалим перебігом патології та в тих, які тривалий час застосовували гіпотензивні препарати.
Лазерна трабекулопластика
Під дією лазерного променя розширюються природні щілини трабекулярної сітки. Цей ефект є основним у природі зниження ВОТ при цьому методі лікування. Особливого значення сьогодні набуває селективна лазерна трабекулопластика, яка відповідно до Європейських рекомендацій може розглядатися як метод впливу першої ланки.
Глибока непроникаюча склеректомія
Метод, запропонований С. М. Федоровим на початку 1980-х рр., був проривом у мікрохірургії, оскільки значно зменшував кількість ускладнень від проникаючих операцій. Оперативне втручання відбувається на структурах трабекулярної сітки, але не зі сторони передньої камери, а зі сторони шлемова каналу, що дозволило суттєво знизити ВОТ і уникнути ускладнень, характерних для протиглаукомних операцій проникаючого типу. Однак у довгостроковій перспективі спостерігалося зменшення гіпотензивного впливу зазначеного втручання і підвищення ВОТ. Задля посилення ефекту операцію поєднували з лазерними втручаннями на трабекулі (лазерна трабекулотомія) або доповнювали пластикою шлемова каналу.
Мікроперфоруючі операції
Упродовж останнього десятиліття ці операції набули великої популярності, при цьому вони були значно удосконалені та модифіковані. Основою для них є глибока непроникаюча склеректомія, яка відразу доповнюється лазерними або мікрохірургічними засобами впливу на трабекулу, що дозволяє створити пряме сполучення між передньою камерою ока і сформованим інтрасклеральним простором.
Малоінвазивна хірургія глаукоми (minimally invasive glaucoma surgery, MIGS)
Це зовсім новий напрям хірургічного лікування глаукоми, який набув останніми роками активного розвитку у світі, та, на жаль, через об’єктивні причини (відсутність зареєстрованих малоінвазивних пристроїв) в Україні зовсім не розвинений. Основними особливостями зазначеного методу є такі: здійснюється на природних шляхах току рідини (трабекула або супрахоріоїдальний простір); відбувається з використанням мікродренуючих пристроїв; імплантація такого пристрою здійснюється зі сторони передньої камери ока або ab-interno. Перевагою MIGS є простота виконання та низький відсоток ранніх інтраопераційних або післяопераційних ускладнень. Однак ми не маємо власного клінічного досвіду імплантації таких дренуючих пристроїв. Крім того, висока вартість MIGS і вірогідність потреби у повторній імплантації збільшує витрати на лікування пацієнта з глаукомою.
Операції, що формують нові шляхи току і відтоку рідини
Лазерна або мікрохірургічна базальна іридектомія
Оперативне втручання передбачає створення прямого сполучення між задньою та передньою камерою ока на рівні кореня райдужної оболонки. Ефективність методу пов’язана з можливістю рідини потрапити відразу до передньої камери та трабекулярної сітки, що запобігає гострому нападу глаукоми у випадку очей з гіперметропією, набуханням катаракти тощо.
Синустрабекулектомія
Операція, запропонована J. E. Cairns у 1968 р., є не лише актуальною дотепер, а й залишається стандартом хірургії глаукоми. Мета оперативного втручання – створити співустя між задньою і передньою камерами ока та субкон’юнктивальним простором. Перевагою такої операції є її виражений гіпотензивний ефект. Проте серед недоліків спостерігається різка неконтрольована гіпотензія, яка може призвести до відшарування судинної оболонки і навіть до субатрофії очного яблука.
Протиглаукомні операції з імплантацією внутрішньоочних клапанних пристроїв
Найчастіше використовуються клапан Ахмеда і клапан ExPress. Ці дренуючі пристрої у своїй структурі мають дві частини: внутрішньокамерну, що розташовується в передній камері ока, та епісклеральну. Сполучаються вони між собою металевою або полімерною трубкою. Серед хірургів-глаукоматологів ця операція набула великої популярності 5-10 років назад. Це пов’язано з вираженим гіпотензивним ефектом і низьким відсотком післяопераційних ускладнень у ранньому періоді. Але останніми роками захоплення цим типом хірургічного лікування значно зменшилося через високий відсоток пізніх післяопераційних ускладень, таких як епітеліально-ендотеліальна дистрофія рогівки, пролежні та розплавлення склери, розростання епісклеральної сполучної тканини і обтурація дистального кінця дренажу.
Таким чином, необхідно зазначити, що сучасні методи хірургічного лікування глаукоми різноманітні та малоінвазивні. Ефективність втручання залежить від своєчасності, правильного вибору виду операції, стадії захворювання, ступеня компенсації тиску в оці, практичних навичок хірурга.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (424), лютий 2018 р.