17 березня, 2018
Нові підходи до лікування гострого тонзиліту
Наприкінці минулого року в м. Кам’янці-Подільському відбулася визначна подія для всіх лікарів, які у своєму професійному житті мають справу з хворими на тонзиліт. Школа доказової медицини, що вже стала традиційною, цього разу зібрала понад 300 спеціалістів майже з усіх регіонів України. Назва конференції – «Міждисциплінарний підхід до діагностики та лікування тонзиліту з позицій доказової медицини» – повною мірою відповідала змісту програми, адже присутні фахівці (терапевти, педіатри, оториноларингологи, сімейні лікарі) мали змогу ознайомитися з найкращим світовим досвідом ведення пацієнтів з тонзилітом, а також з положеннями нових клінічних настанов «Гострий тонзиліт», рекомендованих для впровадження в Україні розширеною нарадою державних експертів від 30 листопада 2017 р. і затверджених відповідно до наказів Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 29.12.2016 № 1422 та від 21.03.2017 № 302. Спробуємо розповісти про події конференції та окреслити основні аспекти сучасної терапії гострого тонзиліту.
Усі заходи в рамках Школи доказової медицини, які очолює голова експертної групи МОЗ України за напрямами «Отоларингологія. Дитяча отоларингологія. Сурдологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович, відрізняє незмінний принцип: розгляд актуальних проблем захворювань ЛОР-органів суто з позиції доказової медицини. Незважаючи на активний перехід української охорони здоров’я на рейки медицини західноєвропейського зразка, багато вітчизняних лікарів, як і раніше, використовують у своїй роботі дані не дуже нових підручників або знання, набуті виключно на своєму або чужому суб’єктивному досвіді. Демонстрація переваг використання принципів доказової медицини в рутинній практиці – ось основна риса Школи. У фокусі її уваги були захворювання глотки: тонзиліт і назофарингіт. Варто зазначити, що адаптовані клінічні настанови «Тонзиліт» були в основному сформовані на початку 2017 року, протягом останніх місяців до них вносилися деякі важливі доповнення. На сьогодні настанови затверджено на розширеній нараді державних експертів та рекомендовано до впровадження, тобто кожен лікар первинної, вторинної та третинної ланки медичної допомоги в питаннях діагностики і лікування тонзиліту має керуватися принципами, викладеними на сторінках уніфікованого клінічного протоколу «Тонзиліт».
Доповідачами кам’янець-подільської школи за традицією виступили завідувач відділу ЛОР-патології дитячого віку ДУ «Інститут оториноларингології ім. О. С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ), член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Григорій Еліазарович Тімен, завідувач кафедри оториноларингології з офтальмологією ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава), доктор медичних наук, професор Сергій Борисович Безшапочний, завідувач кафедри оториноларингології Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Сергій Михайлович Пухлик, завідувач кафедри оториноларингології ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор Володимир Васильович Березнюк і, звичайно ж, професор Василь Іванович Попович. Модератором заходу виступив професор С. М. Пухлик. Кожен з поважних доповідачів розповів про окрему проблему діагностики чи лікування тонзиліту та назофарингіту.
Слід зауважити, що уніфікований клінічний протокол «Тонзиліт» відкрив нову сторінку у веденні хворих на цю патологію вітчизняними лікарями. Протокол вимагає переглянути класифікацію, методи діагностування та лікування тонзиліту. Пропонуємо стислий огляд основних тез документа.
- Сучасні погляди на патологію піднебінних мигдалин ґрунтуються на таких положеннях: а) мигдалини постійно перебувають у стані запалення, яке є їхнім фізіологічним станом; б) патологію мигдалин варто розглядати, коли в пацієнта виникає поєднання ознак запалення із симптоматикою (біль у горлі та/або порушення ковтання і гарячка); в) не можна розцінювати мигдалини як «хворі» або «інфіковані» лише на підставі даних клінічного огляду; г) розмір (об’єм) мигдалин не має клінічного значення, окрім ситуації, коли це перешкоджає диханню або ковтанню; ґ) тактика ведення пацієнта має спиратися на ступінь і частоту клінічних проявів тонзиліту та його ускладнення.
- Гострий тонзиліт у 70-95% випадків зумовлений вірусними інфекціями. Як основних збудників бактеріального тонзиліту потрібно розглядати β-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА), а також β-гемолітичні стрептококи групи С і G, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Corynebacterium, Neisseria gonorhoea. Клінічна картина захворювання формується в результаті виходу «фізіологічного» запалення піднебінних мигдалин з-під контролю і приєднання патогенної флори. Під тонзилітом слід розуміти запалення мигдалин понад їх «фізіологічну норму», що спричиняє клінічну симптоматику.
- Патогенетично в перебігу гострого тонзиліту виокремлюють 3 стадії: 1) альтерація епітелію лакун і лімфоїдної тканини; 2) адекватна імунологічна реактивність > завершений фагоцитоз патогенів > відновлення контролю над «фізіологічним запаленням»; 3) одужання. У деяких ситуаціях імунітет не може повною мірою впоратися з патогенами і виникає так званий неповний фагоцитоз, тобто неможливість повної елімінації антигену, що в кінцевому підсумку призводить до неможливості повернення піднебінних мигдалин у вихідний стан «фізіологічного запалення» і до формування так званого персистуючого запалення понад фізіологічне. Клінічно така ситуація проявляється рецидивуючим тонзилітом (РТ). РТ належить до повторних гострих тонзилітів, при цьому зумовлений тим же збудником, що й попередній епізод захворювання.
- Сучасні європейські рекомендації відкидають діагноз хронічного тонзиліту (ХТ) у зв’язку з тим, що ХТ формує хибне уявлення про відсутність запалення мигдалин у клінічно здорових пацієнтів. Найбільш точно сутності поняття, що вкладалося раніше лікарями в термін ХТ, сьогодні відповідає термін «рекурентний тонзиліт» (РекТ). РекТ виникає у тих пацієнтів, у яких після перенесеного тонзиліту зберігається не тільки «персистуюче запалення понад фізіологічне», а й відбувається поширення запалення на перитонзилярну тканину, що призводить до змін уже на системному рівні.
- Таким чином, уніфікований клінічний протокол передбачає 3 діагнози, що описують запалення мигдалин понад їх фізіологічну норму: гострий тонзиліт, РТ, РекТ. Використання терміну ХТ слід вважати помилковим. Стадії компенсації ХТ, прийняті раніше, рекомендується замінити на більш відповідні патогенетичним процесам терміни. Так, субкомпенсований ХТ є синдромом PFAPA (сукупність лихоманки, афтозного стоматиту, фарингіту і шийного лімфаденіту); декомпенсований ХТ – РекТ та/або постстрептококовий синдром.
- Головним чинником гострого тонзиліту є вірусна інфекція. Антибактеріальна терапія призначається пацієнтам із верифікованим бактеріальним збудником, зокрема БГСА. За відсутності даних бактеріологічного обстеження (або швидких антигенних тестів) лікар не може як підтвердити бактеріальну етіологію, так і виключити її. При виявленні БГСА або клінічній підозрі на стрептококовий тонзиліт має призначатись антибіотикотерапія. Клінічна підозра на стрептококовий тонзиліт практично виглядає як 3-5 балів за стандартною шкалою Centor/McIsaac.
- Препаратами високого рівня доказовості в лікуванні гострого тонзиліту сьогодні визнані нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) (як системного, так і місцевого застосування), а також антибіотики (в разі доведеної або підозрюваної з високою імовірністю бактеріальної (зокрема, БГСА) природи захворювання. Антибактеріальна терапія має бути спрямована на ерадикацію бактеріального збудника, перш за все БГСА. Призначаючи протимікробне лікування, лікар повинен пояснити пацієнту важливість прийому препарату в належній дозі, належним чином і достатнім курсом (10 днів).
- Антибіотикотерапією вибору в лікуванні гострого тонзиліту та РТ є застосування амоксициліну протягом 10 днів. Препаратом вибору для лікування РекТ є амоксицилін, захищений клавулановою кислотою. У випадку неефективного лікування амоксициліном, частих рецидивів розглядається лікування цефалоспоринами. При алергії на пеніцилін цефалоспорини не призначаються. Другий ряд антибіотикотерапії (макроліди) застосовується в разі непереносимості антибіотиків першого ряду. У всіх зазначених випадках незаперечну перевагу слід надавати препаратам для перорального застосування.
У рамках заходу були також розглянуті питання діагностики та лікування назофарингітів, обговорені показання до оперативного втручання і тактика післяопераційного ведення хворих.
Загалом, у форматі газетної статті неможливо передати всю інформацію, озвучену в ході Школи. Тим більше неможливо переказати зміст численних дискусій, учасники яких активно цікавилися нюансами тих чи інших терапевтичних підходів та отримували обґрунтовані відповіді на свої запитання від спікерів Школи. На щастя, наразі матеріали цього заходу доступні на офіційному веб-ресурсі Школи доказової медицини (www.orl.ifnmu.edu.ua) або на сторінці в соціальній мережі (www.facebook.com/Школа-доказової-медицини). За вказаними посиланнями можна переглянути відеоматеріали конференцій, що відбулися, ознайомитися з текстами протоколів та адаптованих клінічних настанов, поставити запитання організаторам й отримати інформацію щодо наступних заходів проекту.
Підготувала Олена Риженко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (425), лютий 2018 р.