17 березня, 2018

Природний перебіг ХОЗЛ: прогалини та можливості

Автори:

A. Agusti, B. Celli

Якою є природа хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ)? Поняття «природний перебіг захворювання» означає «хід патологічного стану в окремих індивідів від початку до остаточного результату (повне одужання чи смерть)». Розуміння природного перебігу захворювання дуже важливе, оскільки знання причин розладу є основою ефективної профілактики та лікування (Porta M., 2014).

Одним зі значень часто вживаної в контексті медицини метафори «верхівка айсберга» є те, що на кожен випадок звернення до медичного закладу припадає значно більша кількість доклінічних патологічних станів, а це свідчить про важливість різноманітних стратегій профілактики (рис.).

При розгляді природи ХОЗЛ може виникнути кілька запитань. Чи є ХОЗЛ окремою хворобою? Чи вважається ХОЗЛ тільки легеневою патологією? Коли виникає ХОЗЛ та що таке раннє ХОЗЛ? Як відбувається прогресування ХОЗЛ? Як слід оцінювати важкість цього захворювання? Чи можна запобігти ХОЗЛ (крім припинення куріння) або модифікувати перебіг захворювання?

Чи є ХОЗЛ окремою хворобою?

Не викликає сумнівів, що різні хвороби мають різну природу та перебіг, тому слід визначитись, чи є ХОЗЛ однією хворобою чи групою симптомокомплексів. Відповідно до визначення, запропонованого документами Глобальної стратегії з діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ (2017), ХОЗЛ – це поширене захворювання, яке можна попередити та вилікувати, що характеризується постійними симптомами з боку дихальної системи та обмеженням потоку повітря внаслідок розладів у дихальних шляхах чи альвеолах, які зазвичай спричинені тривалим вдиханням шкідливих газів чи інших речовин (Vogelmeier C. F. et al., 2017). Однак симптоми з боку дихальної системи (задишка, кашель та утворення мокротиння), а також обмеження потоку повітря не є специфічними для ХОЗЛ і можуть супроводжувати значну кількість інших респіраторних хвороб. Крім того, у деяких осіб такі симптоми можуть спостерігатися і при нормальних показниках спірометрії (Woodruff P. G. et al., 2016; Rodriguez-Roisin R. et al., 2017). Навіть у пацієнтів з емфіземою легень, підтвердженою за допомогою комп’ютерної томографії, можуть фіксуватися нормальні спірометричні параметри (Wilson D. O. et al., 2008; Alcaide A. B. et al., 2017). З іншого боку, ХОЗЛ асоціюється з великою кількістю різнопланових причин, таких як генетичні аномалії (дефіцит α1-антитрипсину), куріння, контакт з біопаливом, інфекційні процеси легень та бронхіальна астма в анамнезі, порушення розвитку легень. У деяких спірометрично визначених випадках ХОЗЛ не вдається визначити точну причину розвитку хвороби (Lamprecht B. et al., 2011; Celli B. R. et al., 2005).

Отже, чи є ХОЗЛ окремим захворюванням? Значна кількість авторів вважає, що ні (Beasley R. et al., 2009; Vanfleteren L. E. et al., 2014; Bateman E. D. et al., 2015; Rennard S. I., Vestbo J., 2008; Fabbri L. M., Rabe K. F., 2007). Імовірно, ХОЗЛ є синдромом, що можна охарактеризувати як сполучення симптомів, які зазвичай проявляються в комплексі та можуть бути пов’язані один з одним, однак не мають спільного патогенезу (Scadding J. G., 1988). Тобто різні хвороби, що належать до поняття ХОЗЛ, можливо, мають різну природу.

Чи є ХОЗЛ порушенням тільки з боку легень?

Якщо розглядати природу ХОЗЛ лише як прогресивне зниження потоку повітря відповідно до показників об’єму форсованого видиху за 1 с (ОФВ₁), створюється враження, що в патогенезі цієї хвороби задіяні тільки легені (Rennard S. I. et al., 2015). Однак ХОЗЛ є комплексним і гетерогенним захворюванням з різними легеневими та позалегеневими компонентами, які не обов’язково прогресують паралельно та не супроводжуються змінами ОФВ₁ (Vanfleteren L. E. et al., 2014; Fabbri L. M. et al., 2008; Woodruff P. G. et al., 2015; Faner R. et al., 2015). Наприклад, кашель та виділення мокротиння загалом зменшуються при припиненні куріння (Buist A. S. et al., 1976), але невідомо, чому в деяких осіб ці симптоми зберігаються і після відмови від шкідливої звички. Встановлено, що гіперсекреція слизу підвищує ризик швидкого погіршення функції легень та пневмонії, збільшує ймовірність госпіталізації та смерті (Vestbo J. et al., 1989; 1996; Lange P. et al., 1990; 1995). Разом з тим загострення ХОЗЛ частіше виникають на тлі нижчих показників ОФВ₁, проте зв’язок є слабким, а період між загостреннями з часом зменшується (Hurst J. R. et al., 2010; Suissa S. et al., 2012).

Походження позалегеневих проявів ХОЗЛ здебільшого невідоме (Fabbri L. M. et al., 2008). Проте встановлено, що в багатьох пацієнтів із ХОЗЛ фіксуються значущі позалегеневі прояви, які негативно впливають на загальні наслідки хвороби (Vogelmeier C. F. et al., 2017). Серед цих проявів – кілька коморбідних станів, що частіше реєструються в таких хворих, ніж в осіб без діагнозу ХОЗЛ, у т. ч. ішемічна хвороба серця, аритмії, систолічна та діастолічна серцева недостатність, остеопороз, депресивні та тривожні стани, гастроезофагальна рефлюксна хвороба, ниркова недостатність, інтерстиційний фіброз та рак легень. Наявність цих хвороб асоціюється зі збільшеним ризиком смерті (Sin D. D. et al., 2006). Важливими коморбідними станами у зв’язку з впливом на функціональні можливості пацієнтів є також низький індекс маси тіла (ІМТ), саркопенія з дисфункцією периферійних м’язів у хворих із ХОЗЛ та нормальним ІМТ (Vogelmeier C. F. et al., 2017). Виявити причини вищого рівня поширеності цих хвороб серед пацієнтів із ХОЗЛ складно, оскільки більшість відомої на сьогодні інформації отримано в дослідженнях за участю пацієнтів із ХОЗЛ, індукованим курінням, в яких токсини сигарет, поступаючи в кровообіг, реалізують системну несприятливу дію (Celermajer D. S. et al., 1992). Загалом кажучи, про природу взаємозв’язків між легеневим компонентом та позалегеневими проявами ХОЗЛ відомо мало (Agusti A. et al., 2013). Чи є ці позалегеневі прояви результатом процесів, що відбуваються в легенях? Чи розвиваються такі ускладнення при ХОЗЛ, індукованих іншими причинними агентами, крім куріння? Чи синхронні вони з легеневими проявами?

На сьогодні формується доказова база, в якій стверджується, що деякі ознаки, які вважалися безпосередніми наслідками ХОЗЛ, насправді є результатами розвитку і прогресування цієї хвороби, наприклад зменшення фізичної активності – незалежного предиктора швидшого зниження функції легень (Hopkinson N. S., Polkey M. I., 2010; Garcia-Aymerich J. et al., 2007).

Коли виникає ХОЗЛ і що таке раннє ХОЗЛ?

Поняття початку хвороби не має абсолютно точного визначення (Porta A., 2014). З біологічної точки зору хвороба розпочинається від моменту контакту схильної особи з причинним агентом (Bhopal R. S., 2008). Це традиційний підхід до етіології ХОЗЛ з часів C. Fletcher та R. Peto (1977). Припускаючи, що контакт з тютюновим димом є єдиним причинним фактором ХОЗЛ, ці науковці запропонували гіпотезу про те, що в деяких курців (т. зв. схильних курців) зниження легеневої функції після досягнення пікових значень (у нормі – приблизно у 25 років) відбувається швидше, ніж у загальній популяції, і зрештою призводить до ХОЗЛ (Fletcher C., Peto R., 1977). Іншими словами, відповідно до цієї моделі ХОЗЛ виникає тоді, коли особа (зазвичай молода) починає курити (Kohansal R. et al., 2009). Ця концепція розвитку патології передбачає доклінічний період, під час якого хвороба є безсимптомною та зворотною. На подібних принципах базується ідея скринінгу багатьох захворювань, зокрема різних видів раку. Виявлення т. зв. раннього ХОЗЛ у доклінічному періоді на сьогодні неможливе, однак нині активно відбувається розвиток вивчення біомаркерів, у т. ч. визначення генетично схильних до ХОЗЛ осіб (Rennard S. I., Drummond M. B., 2015). Така концепція може застосовуватися і до народження дитини, під час вагітності матері (Barker D. J., 1990; Barker D. J. et al., 1991; Bolton C. E. et al., 2015).

Розвиток і ріст легень є комплексним процесом, що суворо контролюється складними фізіологічними механізмами (Jobe A. H. et al., 2016). Людські легені розвиваються з передньої кишки ембріона у вигляді вип’ячувань ларинготрахеальної борозни на 26-й день гестації. Ці зачатки підлягають дихотомічному розгалуженню, утворюючи близько 18 порядків дихальних шляхів протягом 16-26 тижнів гестації. Стінки альвеол формуються шляхом утворення стінок-септ під час тривалого процесу, що продовжується постнатально, у дитинстві (Rennard S. I. et al., 2015). Після формування альвеол розмір та площа поверхні легень зростають протягом усього дитинства та підліткового періоду відповідно до збільшення грудної клітки. Максимальних показників функція легень досягає в молодих дорослих (у жінок дещо раніше) і в більшості здорових осіб зберігається сталою в середньому упродовж 10 років (Kohansal R. et al., 2009).

Патологічні процеси, які здатні призвести до ХОЗЛ, можуть розвиватися під час розвитку та росту легень. Дослідження D. J. Barker та співавт. (1991), що вивчало вагу при народженні та параметри стану здоров’я в подальшому житті, встановило, що мала маса тіла при народженні негативно впливає на функцію легень та збільшує ризик ХОЗЛ, хоча анатомічна основа цього залишається невизначеною.

Дослідження також підтвердили роль передчасного народження, куріння та особливостей харчування матері як факторів, що здатні впливати на рівень ризику ХОЗЛ (Bolton C. E. et al., 2015; Martinez F. D., 2016). Вони можуть пояснювати зв’язок між низьким рівнем достатку та високими показниками смертності від ХОЗЛ та інших респіраторних хвороб (Sin D. D. et al., 2005). У дитинстві як активне, так і пасивне куріння здатні погіршити ріст легень, що призводить до зниження максимально досяжних рівнів їх функції (Martinez F. D., 2016).

Негативно впливають також на ріст легень бронхолегенева дисплазія, гіперреактивність дихальних шляхів, інфекції, перенесені в дитинстві (Bolton C. E. et al., 2015; Baraldi E., Filippone M.,1955). Це прослідковувалося в роботі з використанням моделі астми раннього дитинства на макаках резус, в якій розвиток астми призводив до зменшення кількості гілок дихальних шляхів – ознаки, що спостерігається в людей із ХОЗЛ (Rennard S. I. et al., 2015; McDonough J.E. et al., 2011). Якими б не були патогенетичні механізми, проте до зниження максимально досяжної функції легень, що здатне збільшити ризик ХОЗЛ у майбутньому, призводить велика кількість факторів.

З клінічної точки зору початком хвороби слід вважати момент, коли в раніше здорової людини починають з’являтися симптоми (Rennard S. I., Drummond M. B., 2015). ХОЗЛ розвивається тільки в 15-50% осіб, що коли-небудь курили, тому спірометрію слід проводити лише в разі наявності симптомів ХОЗЛ чи анамнезу хвороб дихальної системи. У цій концепції також можлива фаза раннього ХОЗЛ, коли хвороба проявляється мінімально або не проявляється взагалі та асоціюється з незначним обмеженням потоку повітря (Rennard S. I., Drummond M. B., 2015). Подібне раннє ХОЗЛ слід чітко відрізняти від м’якого ХОЗЛ, що може розвиватися в осіб похилого віку (Agusti A., Celli B., 2011). Поняття «ранній» стосується часу або віку, при цьому поняття «м’який» характеризує низький рівень обмеження потоку повітря (зменшення ОФВ₁) (Silverman E. K. et al., 1998; Qiao D. et al., 2016).

Як прогресує ХОЗЛ?

Після досягнення максимуму в молодому дорослому віці в більшості осіб функція легень залишається сталою упродовж близько 10 років, після цього поступово знижується приблизно на 20 мл/рік (у здорових осіб, що ніколи не курили). У здорових жінок спостерігається дещо повільніше зниження функції легень протягом життя, ніж у чоловіків (Kohansal R. et al., 2009).

У курців тривалість т. зв. фази плато – сталої функції легень – може бути меншою, і погіршення функції розпочинається раніше. У некурців також може спостерігатися скорочення плато і більш раннє погіршення функції легень та зростання ризику ХОЗЛ (Rennard S. I. et al., 2015). Згідно з традиційною моделлю ХОЗЛ Fletcher та Peto, у курців після фази плато відбувається прогресивне клінічне погіршення, зокрема швидке наростання задишки та обмеження потоку повітря. Ця т. зв. прогресуюча модель ХОЗЛ може бути помилковою, оскільки дані клінічних та обсерваційних досліджень показали, що траєкторії зниження ОФВ₁ можуть бути такими ж у некурців і розпочинатися в більш ранньому віці. (Decramer M., Cooper C. B., 2010). Зокрема, дослідження ECLIPSE встановило, що протягом 3 років спостереження функція легень знижувалася надмірно (-40 і більше мл/рік) у 38% учасників, у межах норми (-21-40 мл/рік) у 31%, зберігалася стабільною (від -20 до +20 мл/рік) у 23% та покращувалась (+20 і більше мл/рік) у 8% (Vestbo J. et al., 2011). Подібні результати були отримані і у двох інших випробуваннях. У японському когортному дослідженні з періодом спостереження 5 років у 50% учасників реєструвалася нормальна швидкість зниження ОФВ₁, а у 25% навіть фіксувалося покращення функції легень (Nishimura M. et al., 2012). У когорті BODE (період спостереження – 10 років) було показано, що в 62% пацієнтів спостерігалася нормальна швидкість зниження ОФВ₁, а в 9% хворих відбулося покращення на 1 чи більше ступенів відповідно до спірометричної класифікації Глобальної ініціативи з ХОЗЛ (GOLD) (Casanova C. et al., 2011). Таким чином, концепція, що ХОЗЛ завжди є прогресивним процесом і погіршується за стандартною схемою, не є достовірною.

Отже, якщо вплив на природний перебіг ХОЗЛ можливий, слід виявляти хворобу набагато раніше, ніж у разі поточної парадигми скринінгу лише в групі симптоматичних пацієнтів. Рання діагностика ХОЗЛ спроможна ідентифікувати осіб, схильних до швидкого прогресування хвороби, для яких варто впроваджувати інноваційні методи лікування, спрямовані на сповільнення цього прогресу. Для майбутніх досліджень у галузі профілактики та лікування ХОЗЛ слід розробити нові біомаркери-предиктори траєкторій зміни функції легень, які відрізняються від спірометрії (Rennard S. I. et al., 2015).

Як оцінити важкість захворювання?

Зазвичай важкість ХОЗЛ визначається за виразністю зменшення потоку повітря. Слід зазначити, що цей показник є основним компонентом синдрому обструкції, але не єдиним. Показниками важкості ХОЗЛ можуть бути інші складові хвороби, не пов’язані зі ступенем обмеження потоку повітря в дихальних шляхах, наприклад виразність симптомів, наявність емфіземи, частота загострень, коморбідні стани (Agusti A. et al., 2010), оскільки всі вони погіршують загальний стан здоров’я та прогноз пацієнта (Jones P. W., Agusti A. G., 2006). Звідси випливає, що ці параметри повинні бути занесені до оцінки важкості ХОЗЛ на додаток до ОФВ₁, і що термін «прогресування ХОЗЛ» обов’язково має бути багатогранним поняттям, що містить усі зазначені елементи (Jones P. W., Agusti A. G.N., 2006). Для цього були запропоновані багатовимірні індекси BODE та ADO (Celli B. R. et al., 2004; Puhan M. A. et al., 2009).

Наприклад, у дослідженні B. R. Celli та співавт. (2004) зміни індексу BODE виявилися більш точними предикторами погіршення прогнозу, ніж зміни ОФВ₁ (Celli B. R. et al., 2004). Ретельний аналіз різних складових індексу BODE (ІМТ, оцінка задишки, ступінь обмеження потоку повітря, здатність виконувати фізичне навантаження) показав, що з наростанням важкості хвороби ОФВ₁ стає менш важливим предиктором смертності, а прогностична цінність змін показників легеневої функції пацієнта (за тестом з шестихвилинною ходьбою) зростає (Casanova C. et al., 2011).

Чи можна запобігти ХОЗЛ та модифікувати перебіг захворювання?

Оскільки куріння традиційно вважається єдиним причинним агентом ХОЗЛ, його уникнення або максимально раннє припинення є единою рекомендованою профілактичною стратегією (Vogelmeier C. F. et al., 2017; Kohansal R. et al., 2009). Однак на сьогодні відомі інші чинники, здатні впливати на розвиток ХОЗЛ, у т. ч. особливості раннього періоду життя, інфекційні процеси, контакт зі шкідливими газами та іншими речовинами. Це відкриття забезпечує нові можливості для профілактики ХОЗЛ.

Існує чотири рівні профілактики хвороб, які не слід плутати (Bonita R. et al., 2006).

Допервинна профілактика спрямована на уникнення появи та встановлення соціальних, економічних і культурних особливостей життя, що створюють умови для підвищеного ризику розвитку хвороби. Вона включає контроль довкілля (наприклад, забруднення повітря) та загальних факторів, що сприяють будь-яким хворобам.
Метою первинної профілактики є запобігання початку хвороби. Цей різновид передбачає втручання, що зменшують ризик захворювання до появи перших симптомів (вакцинація, припинення куріння). Для проведення первинної профілактики необхідно знати хоча б один модифікований фактор ризику та способи його модифікації.
Вторинна профілактика спрямована на розпізнавання хвороби якомога раніше та сповільнення її прогресування. Центральним елементом вторинної профілактики є скринінг: діагностика невиявленої досі хвороби за допомогою спеціальних тестів, що можуть бути застосовані швидко і у великої кількості людей (спірометрія). Для того щоб визначатися за допомогою скринінгу, хвороба повинна мати тривалий латентний період, під час якого наявність захворювання можна встановити тільки за спеціальними тестами, тобто до появи симптомів, як це можливо при ХОЗЛ.
Третинна профілактика передбачає припинення чи гальмування прогресування хвороби після її діагностики.

Отже, якщо розглядати профілактику ХОЗЛ через призму цих чотирьох рівнів запобігання хворобам, можна зробити такі висновки.

1. Що стосується допервинної профілактики, не викликає сумніву, що покращення загального громадського здоров’я знижує ризик розвитку усіх хвороб людини, у т. ч. ХОЗЛ.

2. Первинна профілактика ХОЗЛ зазвичай обмежується уникненням куріння, однак ідентифікація інших важливих факторів ризику ХОЗЛ створює нові можливості (наприклад, слід уникати контакту з іншими шкідливими речовинами та газами). Збільшення обізнаності стосовно генетики ХОЗЛ (поза межами дефіциту α1-антитрипсину) здатне сприяти розвитку стратегії т. зв. медицини чотирьох П: прогностичної, превентивної, персоналізованої та партнерської (Agusti A. et al., 2011). Зрештою, якщо події ранніх років життя здатні погіршувати ріст та розвиток легень, надалі викликаючи постійне обмеження потоку повітря, їх теж слід розглядати як потенційні мішені лікування або хоча б як цілі майбутніх досліджень (Bui D. S. et al., 2017; Martinez F. D., 2016; Lange P. et al., 2015; McGeachie M.J. et al., 2016).

3. Вторинна профілактика (скринінг ХОЗЛ у загальній популяції) є суперечливим питанням. Нещодавно робоча група Міністерства здоров’я та соціальних служб США, провівши систематичний огляд доказової бази эфективності скринінгу ХОЗЛ, зробила висновок, що немає переконливих доказів стосовно користі/шкоди скринінгу ХОЗЛ серед асимптоматичних дорослих осіб за допомогою опитувальників чи перевірки функції легень у медичних закладах. Також робоча група не виявила доказів користі лікування ХОЗЛ, що було діагностоване в результаті такого скринінгу (Guirguis-Blake J.M. et al., 2016). З іншого боку, звіт GOLD (2017) підтримує позицію активного пошуку хворих (тобто проведення спірометрії в пацієнтів із симптомами та/або факторами ризику, серед яких імовірність виявлення ХОЗЛ є відносно високою), однак не підтримує рутинне проведення скринінгової спірометрії серед асимптоматичних осіб без факторів ризику ХОЗЛ (Vogelmeier C. F. et al., 2017).

Активний пошук, тобто виявлення хворих після появи симптомів, але в період до самостійного звернення до медичних закладів, створює можливість терапевтичного втручання, здатного впливати на наслідки. У будь-якому разі всі рекомендації слід переглянути крізь призму оновленої доказової бази, яка свідчить про різні траєкторії розвитку ХОЗЛ у дорослих осіб. Не всі траєкторії розвитку ХОЗЛ пов’язані з традиційними факторами ризику (Lange P. et al., 2015). Наприклад, виживаність достроково народжених дітей протягом останніх двох декад значно зросла (Baraldi E., Filippone M., 2007). Ці діти зараз перебувають у підлітковому чи дорослому віці, отже, можна припустити, що пульмонологи будуть виявляти все більше і більше осіб з порушенням функції легень (Bush A., 2016). Чи будуть ці пацієнти симптоматичними, невідомо, оскільки резерв легеневої функції в молодих дорослих осіб достатньо великий. Крім того, люди здатні свідомо чи несвідомо адаптувати свій спосіб життя з метою мінімізації симптомів. Отже, слід визначити, чи потрібно ідентифікувати та лікувати таких осіб з субоптимальною функцією легень. Нещодавнє дослідження переконливо продемонструвало, що подібні люди становлять групу високого ризику більш ранньої появи коморбідних станів та передчасної смерті (Agusti A. et al., 2017). Тому цілком можливо, що слід впроваджувати раннє виявлення цього контингенту (у дитинстві чи шкільному віці) у поєднанні з ефективним лікуванням або хоча б суворими заходами профілактики (уникнення активного та пасивного куріння, а також інших шкідливих впливів, правильне харчування, регулярне фізичне навантаження та періодичний моніторинг) (Bolton C. E. et al., 2015).

4. Третинна профілактика передбачає припинення куріння якомога раніше (Vogelmeier C. F. et al., 2017; Kohansal R. et al.,2009). На сьогодні немає даних стосовно перебігу нелікованих ХОЗЛ, оскільки наявні терапевтичні методи з доведеними перевагами, і було б неетично їх не застосовувати. Проте вважається, що лікування ХОЗЛ особливо не впливає на зниження функції легень. При цьому слід зауважити, що деякі дослідження суперечать такій точці зору. Наприклад, у випробуванні TORCH і сальметерол, і флутиказону пропіонат призводили до статистично достовірного сповільнення погіршення ОФВ₁ протягом 3 оків на 13 мл/рік (Calverley P. M. et al., 2007). Їх комбінація виявилася ще більш ефективною (16 мл/рік), але клінічно значущою вважається цифра 20 мл/рік, хоча вона обрана практично довільно. Дослідження UPLIFT, яке оцінювало дію тіотропію на сповільнення втрати функції легень, не виявило подібного ефекту в загальній популяції учасників, однак встановило зниження швидкості погіршення легеневої функції на 6 мл/рік серед осіб з легкою формою хвороби (Tashkin D. P. et al., 2008). Паралельне лікування учасників UPLIFT іншими медикаментами, у т. ч. інгаляційними глюкокортикоїдами та ββ-агоністами тривалої дії, ускладнює точні висновки стосовно впливу кожного препарату на функцію легень. У нещодавно завершеному дослідженні SUMMIT флутиказону фумарат та його комбінація з вілантеролом призводили до значущого зменшення падіння показників ОФВ₁ – на 8 мл/рік (Vestbo J. et al., 2016). Хоча ця різниця може видаватися незначною, слід врахувати, що в групі плацебо рівень погіршення ОФВ₁ – 43 мл/рік (ці 8 мл/рік становлять близько 20% загального зниження). При ранньому призначенні лікування така різниця може значно вплинути на ступінь розвитку дисфункції легень, тому нехтувати нею не слід ні в якому разі.

Існує потреба в нових дослідженнях, в яких пацієнтів обирали і ділили б на групи не тільки відповідно до стартового рівня обмеження потоку повітря, а й залежно від швидкості зниження функції легень, ступеня та швидкості прогресування обмеження фізичних можливостей (тобто наслідків ХОЗЛ), кількості та видів коморбідних станів. Подібні дослідження здатні виявити специфічні біомаркери різних фенотипів хвороби та допомогти у створенні персоналізованого лікування.

Наприкінці слід наголосити, що більша частина цієї статті фокусується на біологічній моделі прогресування захворювання, але існує ще й природний перебіг функціонального, соціального та психологічного впливу ХОЗЛ, у т. ч. обмеження соціальної активності внаслідок хвороби з подальшим розвитком т. зв. спіралі інвалідності, впливу на працевлаштування, соціальної ізоляції. Важливо, що існують методи лікування та реабілітації, здатні перервати процес інвалідизації (McCarthy B. et al., 2015).

Висновки

Таким чином, критичне обговорення сучасних поглядів на ХОЗЛ дозволяє зробити такі висновки.

ХОЗЛ не є окремим захворюванням; це радше гетерогенний синдром.
ХОЗЛ є наслідком складної взаємодії генетичних факторів та особливостей довкілля, що відбувається від початку вагітності до похилого віку.
Розуміння динамічної природи ХОЗЛ створює нові можливості для профілактики та лікування цієї хвороби в разі проведення відповідних досліджень.

Ці висновки мають бути включені до будь-якої нової моделі, що описує природний перебіг ХОЗЛ. У цьому контексті автори статті нещодавно запропонували власну інтегративну розрахункову модель перебігу цього патологічного стану (модель EASI), яка інтегрує та графічно представляє зв’язки між вдиханням шкідливих речовин (exposure, E), біологічною активністю хвороби (наприклад, запальною відповіддю) (activity, A), тяжкістю обмеження потоку повітря за ОФВ₁ (severity, S) та впливом хвороби у різних клінічних обставинах (impact, I) (Agusti A. et al., 2017). Розробка такої моделі є лише першим кроком у напрямі кращого розуміння перебігу ХОЗЛ без можливого на сьогодні клінічного застосування, однак вона здатна відкрити нові перспективи для цієї галузі в майбутньому.

Agusti A., Celli B. Natural history of COPD: gaps and opportunities. ERJ Open Research 2017 3: 00117-2017; DOI: 10.1183/23120541.00117-2017

Переклала з англ. Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (425), лютий 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (425), лютий 2018 р.