17 березня, 2018
Чи може повернутися дифтерія?
Деякі інфекції належать до групи керованих за допомогою засобів специфічної профілактики. От тільки залишається питання: наскільки людина може керувати інфекційною недугою? У цій статті йтиметься про страшну хворобу, яка й дотепер забирає життя людей, а саме про дифтерію – гостре інфекційне захворювання, спричинене токсигенною дифтерійною паличкою (Corynebacterium diphtheriae).
Згадки про дифтерію сягають часів Гіппократа. Ще в I ст. н. е. було описано спалахи подібної інфекції. «Сирійська виразка», «петля задушеного» – так називали дифтерію, що спричиняла великі епідемії, під час яких хворіли переважно діти, а смертність сягала 70-90%. Тільки наприкінці XIX ст. учені змогли визначити збудника хвороби. Ще декілька років копітких наполегливих пошуків знадобилося для того, щоб отримати протидифтерійну сироватку. За винайдення засобу, що й більш ніж через 100 років залишається найдієвішим для лікування дифтерії, його автори нагороджені Нобелівською премією.
У 1923 р. учені отримали дифтерійний анатоксин, який запропонували використовувати для активної профілактики хвороби. Саме завдяки цьому відкриттю дифтерія стала керованою інфекцією. Ще у 20-х рр. минулого століття рівень захворюваності на дифтерію в Україні становив близько 1000 на 100 тис. населення. Сухі цифри, а за ними – трагедії. Кожен сотий житель країни перехворів цією інфекцією. А вже після введення у 1932 р. масової імунізації населення протягом подальших 40 років кількість хворих зменшилася в 50 тис. разів. Найнижчий рівень захворюваності зареєстрували у 1976 р. Результати були настільки обнадійливими, що вже прогнозувалася можливість ліквідації дифтерії. Однак унаслідок різноманітних причин поступове збільшення кількості людей, яких не імунізували, призвело до зменшення напруги колективного імунітету проти дифтерії, тобто збудникові стало легше віднаходити жертв, не здатних справлятися з інфекцією. При цьому патогенність дифтерійної палички зростала. Факти свідчать, що на початку 1990-х років захисний титр антитіл проти дифтерії мали лише приблизно 80-85% обстежених дітей та 75-80% підлітків. Фатальні наслідки не забарилися: країну спіткала епідемія тяжкої хвороби. У 1991-1996 рр. в Україні на дифтерію перехворіли біля 19 тис. осіб, з них 696 померли. Усі вжиті на той час заходи сприяли стабілізації епідситуації з дифтерії.
У наступні 20 років спостерігалося зниження захворюваності на дифтерію. За останні 5 років було зареєстровано 112 випадків (2012 р. – 5, 2013 р. – 6). Захворюваність на дифтерію в Україні в період 2000-2012 рр. продемонстровано на рисунку.
Хвилювання, що спричиняла в 1990-х роках навіть одна лише згадка про дифтерію, почали забуватися. На жаль, і настороженість щодо інфекції також ослабла. Матері маленьких дітей, не розуміючи важливості щеплення від дифтерії, досить часто відмовляються від захисту для свого малюка. Стан вакцинопрофілактики дорослого населення також невтішний, тому страшно, якщо ситуація повториться, а медицина виявиться не готовою.
Збудником хвороби є коринебактерія дифтерії – досить велика паличка у формі злегка вигнутої булави. Під мікроскопом можна побачити бактерії, розташовані парами під кутом одна до одної, у вигляді латинської літери V.
Коринебактерія дифтерії досить стійка в навколишньому середовищі. У краплинах засохлого слизу вона може зберігатися життєздатною до 2 тиж, у воді, молоці – до 20 діб, добре витримує заморожування. Бактерії чутливі до дії дезінфекційних засобів.
Для дифтерії, як і для багатьох інших інфекцій, дуже важливими є своєчасне виявлення та ізоляція джерела інфекції. Дифтерія – гостре антропонозне інфекційне захворювання, тобто хворіє тільки людина, а джерелом інфекції є хворі з маніфестними та безсимптомними формами, а також бактеріоносії токсигенних штамів збудника. Хворий стає заразним з останнього дня інкубаційного періоду до повної санації організму (звільнення від збудника). Кількість носіїв у сотні разів перевищує чисельність хворих на дифтерію. У вогнищах дифтерії кількість носіїв може становити 10% і навіть більше від числа здорових осіб.
Носійство може бути транзиторним, коли збудник виділяється в навколишнє середовище протягом 1-7 діб, короткочасним – 7-15 діб, середньої тривалості (15-30 днів) і затяжним (понад місяць). Трапляються випадки і більш тривалого носійства коринебактерії дифтерії в осіб із хронічною патологією ЛОР-органів. Усі ці люди є джерелом інфекції для оточуючих, тому вкрай важливо виявити їх шляхом обстежень, ізолювати та лікувати.
Повітряно-крапельний механізм передачі – основний для розповсюдження дифтерії. Інколи фактором передачі слугують забруднені руки, предмети побуту, білизна. Не виключають і харчовий шлях передачі внаслідок інфікування продуктів (наприклад, молока). Сприйнятливість до дифтерії відносно висока: зі 100 людей, які контактували із хворим, заражаються і хворіють 15-20 осіб. Зазвичай це особи зі зниженим імунітетом та невакциновані. До періоду введення вакцинації переважно хворіли діти, причому перебіг хвороби у малюків віком від 1 до 5 років був дуже тяжким. Імунізація привнесла зміни, і тепер хвороба частіше уражає дорослих, дітей старшого віку, неімунізованих осіб або таких, яким імунізація була проведена некоректно. Після перенесеного захворювання в людини формується нестійкий імунітет, а це означає, що вона може повторно захворіти. У таких випадках хвороба зазвичай має легкий чи безсимптомний перебіг.
Пік захворюваності на дифтерію припадає на осінньо-зимовий період. В історичних довідках про цю хворобу відзначається збільшення кількості хворих у країнах, де відбуваються соціальні потрясіння, під час воєн, вимушених переселень.
Залежно від того, куди саме проникає бактерія, можуть спостерігатися різноманітні форми дифтерії, в т. ч. запалення слизової оболонки глотки, носа, кон’юнктиви, статевих органів, поверхні рани, пупкової ранки новонароджених. Дифтерійна паличка розмножується в місці проникнення, що й зумовлює різноманітні форми інфекції (дифтерія зіву, гортані, очей, шкіри, носа). Найчастіше коринебактерії заселяють слизову оболонку мигдалин та м’якого піднебіння. Нерідкими є випадки одночасного ураження декількох органів – т. зв. комбінована дифтерія. Клінічні прояви хвороби різноманітні і залежать від локалізації процесу та його тяжкості.
Інкубаційний період при дифтерії становить від 2 до 5 днів, інколи – 7 днів. У цей час збудник адаптується до нових для себе умов. Бактерії мають спеціальні пристосування (ворсинки, або фімбрії), якими прикріплюються до клітин слизової оболонки, де активно розмножуються. При цьому відбувається місцевий запальний процес: з’являється набряк і підвищується температура. Згодом паличка дифтерії виділяє токсин, який потрапляє у кров. З током крові дифтерійний токсин розноситься по всьому організму й уражає органи, насамперед серцево-судинної системи, в т. ч. серцевий м’яз, а також нерви та нирки. При зараженні дифтерією тяжкість захворювання і ймовірність смертельного наслідку залежить в основному від кількості утвореного токсину. На видужання хворого можна розраховувати, доки на клітинах його організму не зафіксувалася летальна доза токсину. Тому вкрай необхідним є введення протидифтерійної сироватки, яка містить готовий анатоксин. Це дуже вагомий аргумент щодо своєчасного початку лікування.
Під дією токсину тканини пропотівають рідиною, яка містить велику кількість фібриногену, що і є причиною набряку при дифтерії. Досить характерною ознакою дифтерії є поява на мигдалинах та піднебінні плівок – результату місцевої дії токсину. Ферменти змертвілих клітин згортають розчинний фібриноген і перетворюють його на фібрин. Із волокон фібрину формуються щільні сіро-білі плівки з перламутровим блиском, які виступають над поверхнею. Плівки важко знімаються, а під ними відкривається кровоточива поверхня – наслідок некрозу клітин слизової оболонки.
Дифтерійні плівки мають такі особливості:
- щільно спаяні з підлеглими тканинами;
- при спробах зняти плівку поверхня кровоточить, а на травмованій слизовій оболонці на тому ж місці знову утворюється плівка;
- на відміну від гнійного нальоту плівка при опусканні її у воду не тоне і не розчиняється.
Найчастіше (90-95% випадків) трапляється дифтерія ротоглотки (дифтерія зіву). У 70-75% хворих вона має локалізовану форму. За ступенем інтоксикації та поширеності місцевого процесу виділяють такі форми дифтерії:
- локалізована – катаральна, острівцева, плівчаста;
- поширена;
- токсична – субтоксична, токсична 1, 2 чи 3 ступеня, гіпертоксична.
Локалізована дифтерія починається з підвищення температури тіла (38-39 °C) протягом 2-3 днів, спостерігаються симптоми загальної інтоксикації (слабкість, головний біль, запаморочення), біль у горлі при ковтанні, інтенсивність якого залежить від поширеності процесу на піднебінних мигдалинах. Мигдалини набрякають, збільшуються та частково або повністю покриваються біло-сірими плівками з перламутровим блиском.
За умов катаральної форми дифтерії характерні плівки не формуються. Клініка обмежується набряком мигдалин, слабкою гіперемією, інтоксикація слабка або відсутня. Водночас хворі є джерелом інфекції для оточуючих. Підтвердити діагноз у таких випадках можна тільки лабораторним шляхом.
Якщо фібринозні плівки виходять за межі мигдалин, процес набуває поширеного характеру.
Усі токсичні форми дифтерії ротоглотки належать до тяжких. Передусім токсична дифтерія відрізняється від локалізованої і поширеної форм утворенням значно більшої кількості екзотоксину у вогнищі запалення та його масивним надходженням у кров. У цьому разі часу на спостереження за хворим немає, оскільки лік іде буквально на хвилини.
Для токсичної дифтерії характерною є значна поширеність плівок у ротоглотці. Плівки покривають мигдалини, усі відділи ротоглотки, а іноді й тверде піднебіння. Різкий набряк слизової оболонки ротоглотки приводить до зменшення просвіту зіву аж до повного зникнення внаслідок змикання мигдалин між собою, інколи навіть до затискання язичка. Плівка має білуватий колір, досить часто просякнута кров’ю. Спостерігаються солодкуватий запах із рота, що також є характерним для дифтерії, гугнявий тембр голосу.
Ще однією типовою ознакою токсичної дифтерії є набряк підшкірної клітковини шиї. Залежно від тяжкості процесу він може бути субтоксичним (обмежується підщелепною ділянкою), 1 ступеня (розповсюджується до середини шиї), 2 ступеня (до ключиці) і 3 ступеня (нижче ключиці). Можливе формування одно- чи двобічного набряку. При цьому загальний стан хворого тяжкий, відзначаються температура тіла 39-40 °C, слабкість, озноб, можливі порушення діяльності серцево-судинної системи.
Гіпертоксична форма має гострий початок і характеризується високою температурою тіла, вираженою інтоксикацією, частим пульсом, низьким артеріальним тиском. При цій формі швидко розвивається інфекційно-токсичний шок, спостерігаються крововиливи і кровотечі. Навіть при своєчасному і правильному введенні протидифтерійної сироватки симптоми хвороби можуть прогресувати ще кілька днів.
Дифтерія гортані (дифтерійний, або справжній, круп) в ізольованій формі трапляється досить рідко. Цей різновид є однією з основних причин летальних результатів хвороби. При дифтерії гортані вираженість клінічної картини швидко прогресує. У перші 2-3 дні протягом катаральної стадії хвороби підвищується температура тіла, виникає та посилюється осиплість голосу, яка інколи може бути єдиною ознакою ураження гортані. Спочатку наявний грубий «гавкаючий» кашель, який згодом починає втрачати звучність. Друга стадія – стенотична – супроводжується шумним диханням із посиленим втягуванням дихальних м’язів. Під час третьої стадії (асфіктичної) розвивається виражений ціаноз носогубного трикутника, у хворого наростає тривожність, пульс стає слабким, ниткоподібним, випадає на висоті вдиху. При локалізованому крупі, навіть у стадії асфіксії, хворого можна врятувати, зробивши трахеотомію. При поширеному крупі прогноз завжди негативний.
Дифтерія надзвичайно підступна своїми ускладненнями, які можуть спостерігатися за будь-якої форми хвороби. При цьому страждає серцево-судинна система (передусім розвиваються міокардити), нирки (токсичний нефроз), нервова система (парези, паралічі, неврити черепних нервів і полірадикулоневрити). Ускладнення можуть виникати і в перші дні хвороби, і у віддалені терміни (2-3 тиж та навіть пізніше).
Для діагностики дифтерії важливими є клінічні дані з урахуванням характерних властивостей дифтерійних плівок при їх розташуванні у візуально доступних місцях: слизові оболонки ротоглотки, ротової порожнини, очей, статевих органів, шкіри.
Ознакою токсичної дифтерії є поява набряку м’яких тканин поблизу місць із плівками (шия, грудна клітка, обличчя, статеві органи).
Діагноз дифтерії підтверджується бактеріологічним дослідженням мазків з уражених ділянок. У типових випадках відсутність бактеріологічного підтвердження не є підставою для відміни клінічного діагнозу дифтерії. Для атипового перебігу хвороби, особливо при рідкісних локалізаціях процесу (ніс, очі, статеві органи, шкіра), бактеріологічне підтвердження діагнозу є обов’язковим.
Окрім цього, потрібно розуміти, що за такими діагнозами, як ангіна (форми з патологічними відкладеннями на мигдалинах – лакунарна, фолікулярна, флегмонозна та виразково-некротична) чи паратонзилярний абсцес, може приховуватися дифтерія. Тому для раннього виявлення дифтерії такі хворі підлягають обов’язковому медичному спостереженню протягом 3 діб від моменту первинного звернення з однократним бактеріологічним обстеженням на дифтерію. Матеріал для дослідження беруть при першому зверненні незалежно від місця звернення (виклик додому, в поліклініці, в стаціонарі), але до початку лікування антибіотиками чи іншими антимікробними засобами, а в крайньому разі – наступного дня при активному відвідуванні хворого. Як виняток можливий забір матеріалу наступного дня після звернення під час активного відвідування хворого. Зразки матеріалів доставляють до лабораторії не пізніше 2-3 годин після їх отримання.
Ці заходи необхідні для своєчасного виявлення хворих та негайного їх лікування задля профілактики ускладнень, а також ізоляції можливого джерела дифтерії з метою запобігання розповсюдженню хвороби.
Для виявлення джерел інфекції та спостереження за розповсюдженістю токсигенних коринебактерій дифтерії необхідно виконати бактеріологічні обстеження у певних контингентів. З діагностичною метою обстежують хворих дітей і дорослих з гострими запальними процесами в носоглотці (риніт, ларинготрахеїт, ларингіт, круп) при підозрі на дифтерійну етіологію захворювання, хворих на ангіну з патологічним випотом на мигдалинах, пацієнтів з підозрою на паратонзиліт, паратонзилярний абсцес, інфекційний мононуклеоз, стенозуючий ларинготрахеїт (одноразово).
За епідемічними показниками слід обстежувати дітей і дорослих, які мали контакт із джерелом інфекції (одноразове бактеріологічне обстеження). При ускладненні епідемічної ситуації на даній території одноразовому обстеженню також підлягають контингенти підвищеного ризику (за висновком епідеміолога).
Із профілактичною метою здійснюють обстеження осіб, які поступають в дитячі будинки, школи-інтернати, спеціалізовані установи для дітей з ураженням нервової системи, санаторії для дітей з туберкульозною інтоксикацією, дитячі та дорослі психоневрологічні диспансери.
Про кожен випадок захворювання на дифтерію, а також виявлення носійства токсигенного штаму збудника цієї інфекції протягом 12 годин слід повідомити за формою № 058/о (затверджена наказом МОЗ України від 10.01.2006 № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08.06.2006 за № 686/12560) у територіальний заклад за місцем проживання хворого чи відповідну установу державної санітарно-епідеміологічної служби. Кожен випадок захворювання на дифтерію чи підозри на цю хворобу, а також бактеріоносійства коринебактерій дифтерії підлягає реєстрації та обліку за місцем його виявлення в журналі обліку інфекційних захворювань (форма № 060/о, затверджена наказом МОЗ України від 10.01.2006 № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08.06.2006 за № 686/12560). Якщо діагноз не підтверджується або змінюється на інший, слід обов’язково екстрено повідомити про це протягом 12 год від моменту його зміни (за формою № 058/о) у територіальний заклад чи установу державної санітарно-епідеміологічної служби, до яких було надіслано первинне екстрене повідомлення.
Хворих на дифтерію чи з підозрою на неї потрібно негайно госпіталізувати в бокси або окремі палати інфекційного стаціонару. У вогнищах дифтерійної інфекції у випадку ангіни з патологічними відкладеннями чи крупом підозрюють дифтерію. Таких осіб також обов’язково госпіталізують. Носії токсигенних штамів коринебактерії дифтерії (діти і дорослі) підлягають госпіталізації в інфекційні відділення. Під час госпіталізації їх двічі обстежують бактеріологічно до початку антибіотикотерапії з інтервалом в один день.
Перехворілих виписують зі стаціонару після клінічного одужання та отримання двократного негативного бактеріологічного обстеження на наявність збудника дифтерії, що проводиться з дводенним інтервалом і не раніше ніж через 3 доби після припинення прийому антибіотиків.
Бактеріоносіїв також виписують після отримання двократних негативних результатів обстежень на наявність збудника дифтерії.
У вогнищі дифтерії проводяться дезінфекційні заходи. Після вибуття хворого (бактеріоносія) чи підозрілого на дифтерію з приміщення (госпіталізації) у ньому проводиться заключна дезінфекція. У випадку перебування хворого в приміщенні виконується поточна дезінфекція. Застосовуються дезінфекційні засоби в режимах, що забезпечують знищення вегетативних форм збудників бактеріальних інфекцій. Для заключної дезінфекції використовують засоби з різноманітними складниками, у т. ч. такі, що містять альдегіди, похідні амінів і хлор. При проведенні поточного знезараження потрібно звернути увагу на засоби з полігуанідинами чи перекисом водню як такі, що можуть застосовуватися в присутності хворих.
Шляхом опитування хворого (бактеріоносія токсигенного штаму дифтерії) чи його родичів з’ясовують коло його спілкування для встановлення контактів за останні 7 діб. Необхідно визначити таких людей за місцем проживання, навчання, роботи, у дитячих установах тощо. Контактні особи підлягають медичному нагляду протягом 7 діб від моменту ізоляції хворого (бактеріоносія), обов’язковому огляду ЛОР-лікаря та одноразовому бактеріологічному дослідженню. При виявленні випадку дифтерії в дитячому колективі першочергово бактеріологічному обстеженню підлягають діти із групи тісного контакту. Протягом тижня в разі потреби виконують лабораторні дослідження всього колективу (дитячого садка, школи).
При виникненні вогнища дифтерії необхідно з’ясувати імунний статус усіх контактних осіб (у разі їх наявності) та:
- після закінчення карантину провести вакцинацію проти дифтерії неімунізованих осіб (вакцинацію та першу ревакцинацію згідно з главою 1 розділу II Календаря профілактичних щеплень в Україні, затвердженого наказом МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 10.10.2011 за № 1159/19897;
- провести ревакцинацію згідно з вказаним календарем щеплень осіб, які підлягають ревакцинації в поточному році;
- провести додаткову імунізацію осіб, вакцинованих без порушення схеми імунізації, однією дозою АД-М анатоксину згідно з календарем щеплень за віком, якщо після останнього щеплення минув понад рік.
Одним із найважливіших та найбільш дієвих заходів запобігання дифтерії залишається імунопрофілактика. Щеплення проти дифтерії в Україні є обов’язковим і регламентується законодавчими актами. Відповідно до вимог ст. 27 Закону України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» та ст. 12 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» профілактичні щеплення з метою запобігання захворюванням на туберкульоз, поліомієліт, дифтерію, кашлюк, правець та кір в Україні є обов’язковими.
Щеплення для профілактики дифтерії, правця та кашлюку проводиться за віком у 3 місяці (1-ше щеплення), 4 місяці (2-ге щеплення), 5 місяців (3-тє щеплення) та 18 місяців (4-те щеплення). Інтервал між 1-м і 2-м, 2-м і 3-м щепленнями вакциною проти кашлюку, дифтерії, правця становить щонайменше місяць. Інтервал між 3-м і 4-м щепленнями повинен становити не менше 12 місяців. Для вакцинації дітей на першому році життя можуть використовуватися вакцини як з ацелюлярним (АаКДП), так із цільноклітинним (АКДП) кашлюковим компонентом. Ревакцинацію проти дифтерії та правця у 6 років проводять анатоксином дифтерійно-правцевим (АДП), наступну – у 14 та у 18 років – анатоксином дифтерійно-правцевим зі зменшеним вмістом антигену (АДП-М).
Першу планову ревакцинацію дорослих, яким раніше робилося щеплення, за віком та епідпоказаннями проводять АД-М з інтервалом 5 років після останнього щеплення. Подальші планові ревакцинації дорослим проводяться АДП-М з мінімальним інтервалом 10 років від попереднього щеплення АДП-М анатоксином (наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів»).
Якщо щеплення з якихось причин не виконувалося чи не може бути проведене за вказаною схемою, його обов’язково здійснюють відповідно до розділу 2 глави II вищевказаного наказу. Ті, хто перехворів на дифтерію, чи ті, в кого було виявлено бактеріоносійтво токсигенного штаму збудника дифтерійної інфекції, також протягом життя підлягають щепленню за відповідною схемою імунізації.
Для подальшого забезпечення і підтримання епідемічного благополуччя щодо дифтерії в Україні необхідно забезпечити достатній обсяг охоплення профілактичними щепленнями. Цей обсяг рекомендований ВООЗ та закладений у Загальнодержавній програмі з імунопрофілактики на рівні не менше 95%, досягнення якого можливе лише за умови повного забезпечення потреб закладів охорони здоров’я в імунобіологічних препаратах для щеплення та безперебійного і регулярного їх постачання в медичні заклади регіонів.
Для контролю за рівнем імунітету населення в Україні проводиться моніторинг – дослідження зразків крові спеціально відібраних контингентів відповідно до наказу МОЗ України від 04.07.2006 № 441 «Про затвердження методичних вказівок «Організація і проведення імунологічного моніторингу за інфекціями, які контролюються засобами специфічної профілактики (дифтерія, правець, кашлюк та кір)».
Методичні вказівки встановлюють порядок організації та проведення моніторингу за керованими інфекціями (у т. ч. дифтерією): формування контингентів для забору зразків крові, їх транспортування, проведення лабораторних досліджень задля вивчення рівня імунітету та для реабілітації анамнезу щеплень, який необхідно уточнювати за відсутності документованих даних про щеплення або при порушенні календаря щеплень.
Якщо в дітей з невідомим анамнезом щеплень при дослідженнях встановлюють титри дифтерійного антитоксину 1:40 (0,03 МО/мл за Міжнародною класифікацією) та вищі, у подальшому їм роблять щеплення згідно з календарем щеплень. Дітям, у яких титри дифтерійного антитоксину дорівнюють 1:20, залежно від віку проводять додаткове щеплення такими імунобіологічними препаратами, як АКДП, АДП, АДП-М. Через 1,5-2 місяці після додаткового щеплення потрібно зробити повторне серологічне обстеження з визначенням титрів антитіл.
Майже 100 років тому світ отримав ефективну зброю проти дифтерії у вигляді анатоксину, і її просто необхідно використовувати. А щоб кожна людина розуміла важливість щеплень, медична спільнота повинна проводити копітку роз’яснювальну та організаційну роботу.
Можливо, періодично оновлюючи знання про дифтерію, своєчасно інформуючи громадськість та зацікавлені кола про ситуацію стосовно цієї хвороби, маючи необхідні ресурси для її профілактики, включно з матеріалами для щеплень, Україна дочекається часу, коли питання «Чи може повернутися дифтерія?» взагалі не поставатиме.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (425), лютий 2018 р.