17 березня, 2018
Зуд – симптом в дерматологии и в клинике внутренних заболеваний
Зуд сопровождает многие острые и хронические заболевания кожи, часто его присутствие или отсутствие помогает дерматологу в дифференциальной диагностике. Нередко наличие зуда служит сигналом, указывающим на патологию внутренних органов и систем. Зуд может быть генерализованным и локализованным и ощущается только в коже в отличие от боли, которая возникает в самых различных частях тела. Механизм зуда до конца не ясен и остается существенным вопросом патофизиологии.
Научный поиск путей реализации зуда ориентирован на следующие составляющие: изучение раздражителя, рецептора и периферического нерва. Несмотря на наличие определенного антагонизма между болью и зудом в нормальных условиях, периферическая и центральная сенсибилизации к зуду и боли определенно сходны. Зуд по своей интенсивности может превосходить боль, что подтверждается клиническими наблюдениями, при которых отмечается биопсирующий зуд, когда боль на время снижает у больного нестерпимое ощущение постоянного зуда.
Рецепторы зуда располагаются только в коже и на слизистых оболочках. Проводящие сигнал зуда образования локализуются в месте дермально-эпидермального соединения. Доля С-волокон, проводящих сигнал зуда, составляет всего 5% среди нервных окончаний в коже. Между тем, в реализации зуда имеют значение и эндогенные вещества, способные его провоцировать: амины (гистамин), протеазы, опиоиды, метаболиты липидного обмена (простагландины, лейкотриены), нейропептиды, цитокины, факторы роста нервных клеток. После воздействия различных неспецифических триггерных факторов, а также после расчесывания свободные нервные окончания в коже высвобождают нейропептиды. Такой сложный и разнообразный механизм реализации зуда делает весьма непростым поиск его реальных ингибиторов.
Основной причиной возникновения зуда оказалось высвобождение гистамина. Установлено, что папаин, одна из наиболее активных протеиназ, вызывает зуд без каких-либо признаков гиперемии и появления пузыря. Протеиназы могут высвобождаться из следующих известных источников: эпидермальных клеток, эритроцитов и клеточных инфильтратов кожи. В инфильтрированной поврежденной коже зуд может быть обусловлен наличием протеаз, которые высвобождаются бактериальной и грибковой флорой. Некоторые вещества, высвобождающие гистамин, активируют протеазы. Последние не влияют на глубоко расположенные нервные стволы. Органами кожной чувствительности могут служить свободные нервные окончания, большинство которых относятся к тонким безмякотным нервам. Кроме непосредственной стимуляции зуда такими медиаторами, как гистамин, существует два основных механизма (периферическая и центральная сенсибилизация), которые провоцируют зуд при патофизиологическом состоянии. Пруритогенным действием обладают три интерлейкина (ИЛ) – ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-6. Зуд, вызванный ИЛ-2, не реагирует ни на антигистаминные, ни на нестероидные противовоспалительные препараты. До сих пор не установлено, активизируется зуд непосредственно рецепторами или реализуется опосредованно, через тучные и эндотелиальные клетки.
Зуд может быть симптомом системной патологии; среди больных, страдающих зудом, частота подобных случаев составляет от 10 до 50%. К системным патологиям относятся метаболические расстройства, гематологические и онкологические заболевания, осложнения медикаментозной терапии, нейропсихические расстройства. У некоторых больных зуд может отмечаться в отсутствие признаков расчесывания на коже.
Хроническим считается зуд, существующий более 6 нед. Среди дерматологических больных преимущественно предъявляют жалобы на зуд при псориазе (умеренный зуд, 87% пациентов), атопическом дерматите (мучительный зуд с экскориациями, 100% случаев), крапивнице (100%). Абсолютное наличие зуда при атопическом дерматите и крапивнице служит весомым диагностическим признаком. Среди внутренней патологии по частоте такого симптома, как зуд, распределение следующее: уремические заболевания – в 10-70% случаев, заболевания печени – в 15-100%.
Согласно нейроанатомической классификации зуда выделяют основные возможные причины: пруритоцептивный зуд, реализуемый в коже (умеренный); нейропатический – результат изменений периферических нервов; нейрогенный, когда медиаторы реализуют зуд в ЦНС без повреждения нервов, и психогенный (рис. 1).
Различают два варианта заболеваний, сопровождающихся зудом: случаи, когда диагноз основан на клинической картине (зуд первично воспаленной кожи, зуд первично не воспаленной кожи, зуд с хроническими вторичными экскориациями), и случаи, когда диагноз основан на возможной, уже существующей патологии (дерматологические заболевания; системные заболевания; неврологические и психосоматические/психогенные заболевания; смешанные и другие, с неизвестными причинами). Клиническая классификация построена на особенностях клинической картины заболевания, анамнезе, наличии другой хронической патологии. Системные заболевания преимущественно сопровождаются генерализованным зудом, нередко именно мучительный зуд заставляет больного обратиться к врачу. В некоторых случаях мучительный хронический зуд сопровождает беременность.
Особого внимания заслуживает проблема онкозаболевания и зуда. В настоящее время значительно повысилась частота лимфом кожи. Тяжелый, резистентный к терапии зуд может быть одним из первых признаков таких онкологических процессов, как лимфома Ходжкина, Т-клеточная лимфома кожи, опухоль центральной нервной системы, скрытая (оккультная) карцинома. Следует отметить, что нередко годами больные наблюдаются дерматологами под различными диагнозами – инфекционная нумулярная экзема, токсикодермия, бляшечный парапсориаз, атопический дерматит и др. И только наличие упорного, ничем не устраняемого генерализованного зуда приводит к подозрению на лимфому, чаще Т-клеточную. Окончательно решает диагноз патогистологическое исследование (рис. 2).
К группе системных заболеваний, сопровождающихся зудом, безусловно, необходимо отнести психиатрический/психогенный зуд. Достаточно часто на приеме у дерматолога оказываются лица без объективных изменений кожи, с несомненными линейными и точечными экскориациями, жалобами на постоянный зуд. Как правило, это пожилые пациенты, у которых имеет место сенильный зуд, связанный с возрастной сухостью кожи, нарушением липидной мантии кожи.
И наконец, основную группу патологических состояний, сопровождающихся зудом, иногда невыносимым, составляет ряд дерматологических заболеваний. Известно, что зудом характеризуется течение некоторых паразитарных заболеваний, таких как чесотка, педикулез, артроподные клещи, шистосомальный церкариальный дерматит. При этих заболеваниях зуд прекращается после излечения паразитоза. Следует отметить, что особо сложную картину для диагностики представляют собой случаи присоединения чесотки у больных атопическим дерматитом (рис. 3). При воспалительных заболеваниях кожи зуд обычно упорный, устраняется с трудом. К этим заболеваниям относятся атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, красный плоский лишай, простой хронический лихен, крапивница, узловатое пруриго, буллезные заболевания (дерматит Дюринга, буллезный пемфигоид), эозинофильный пустулезный фолликулит, медикаментозные реакции, мастоцитоз, псориаз, парапсориаз, болезнь Девержи, зудящие папулы у беременных.
Мастоцитоз чаще встречается у детей, преимущественно с положительным прогнозом. У взрослых течение заболевания персистирующее, сопровождается мучительным зудом (рис. 4). 
Мастоцитоз может наблюдаться с рождения до достижения взрослого возраста, при этом ограничиваться только кожей (большинство детей) или поражать многие органы, такие как костный мозг, печень, селезенка, лимфатические узлы (у взрослых). Взрослые с мастоцитозом либо не имеют высыпаний или же у них на коже присутствуют красно-коричневые пятна и папулы диаметром до 2-5 мм. У взрослых заболевание продолжается всю жизнь. Потирание высыпаний часто приводит к появлению на их поверхности волдырей (признак Дарье), что более характерно для детей и зависит от плотности расположения мастоцитов в этих высыпаниях.
Также зуд характерен для инфекций кожи (бактериальных, вирусных и грибковых), неопластических (Т-клеточная лимфома кожи), генетических (болезнь Дарье, болезнь Хейли-Хейли), а также для воспалительного линейного веррукозного эпидермального невуса и ряда других заболеваний кожных покровов (ксероз, аногенитальный зуд, первичный кожный амилоидоз, посттравматический и постожоговый зуд, зудящие рубцы, аквагенный зуд). Зуд может быть настолько тяжелым, что изнуряет больного, мешает его повседневной жизни, а утоление зуда расчесыванием, порой невозможное, создает неловкую ситуацию. Так, в случае лишая Видаля, преимущественно локализованного на коже шеи, голеностопных суставов и гениталий, в старых руководствах даже предлагалась хирургическая денервация соответствующей зоны (рис. 5).
Известно, что большинство пациентов определяют тяжесть экземы интенсивностью зуда (что влияет на качество жизни), а не появлением высыпаний. Именно мучительный зуд является ведущим симптомом атопического дерматита. Эти страдания приводят больного к врачу, с другой стороны, наличие постоянного зуда помогает врачу в дифференциальной диагностике. В последние годы установлено, что при атопическом дерматите количество нервных волокон в коже изменено: чувствительных больше, тогда как адренергических меньше, что определяет роль первичных афферентных и автономных нервных волокон в патофизиологии зуда. Доказано, что нижняя часть продолговатого мозга расценивается как центр зуда. Роль нейропептидов в патогенезе атопического дерматита, возможно, не основная, однако очевидно, что эти субстанции влияют на развитие и течение указанной патологии. После воздействия различных неспецифических триггерных факторов, а также после расчесывания свободные нервные окончания в коже высвобождают нейропептиды.
В реализации постоянного или приступообразного зуда при атопическом дерматите значительная роль принадлежит генетически детерминированной сухости кожи. Исследования последних лет показали, что сухость кожи при атопическом дерматите связана с мутацией гена филаггрина. Филаггрин играет существенную роль в белково-липидной структуре рогового слоя, который замещает плазматическую мембрану дифференцированных кератиноцитов, образуя барьер, препятствующий потере воды и способный минимизировать попадание аллергенов и микроорганизмов. Филаггрин деградирует на поверхности кожи с высвобождением его компонентов – аминокислот. Смесь гигроскопических аминокислот с концентрацией 100 ммоль образует так называемый увлажняющий фактор (NMF), способствующий гидратации эпидермиса и осуществлению его барьерной функции. Кислоты рогового слоя обладают существенным антимикробным эффектом. Продукты распада филаггрина при физиологической его концентрации осущеcтвляют угнетающее действие на рост S. aureus.
Понимание механизма зуда при атопическом дерматите приводит к тому, что на ведущее место выходит наружная смягчающая и увлажняющая терапия. Так, в современных унифицированных протоколах диагностики, профилактики и лечения атопического дерматита первым среди терапевтических рекомендаций значится применение эмолентов. Безусловно, имеет большое значение и устранение воспаления кожи, сопровождающегося выбросом гистамина, что предполагает назначение современных антигистаминных препаратов и наружной противовоспалительной терапии.
Поверхность кожи человека покрыта эмульсионной пленкой толщиной 7-10 мкм, образованной продуктами выделения. В состав пленки входят вещества, выделяемые потовыми, сальными железами, а также продукты ороговения. Уменьшение с возрастом толщины водно-липидной пленки, а также росткового слоя приводит к повышению испарения воды из межуточной части дермы, где снижается количество кислых мукополисахаридов, в норме удерживающих молекулы воды. В итоге наступает обезвоживание кожи, а потеря воды ассоциирована с сухостью кожи у пожилых лиц. Следует отметить, что именно возрастная сухость кожи также приводит к хроническому сенильному зуду. В этих случаях пациентам следует рекомендовать сформировать привычку использовать (иногда неоднократно) увлажняющие кремы – эмоленты.
Приведенные возможные механизмы хронического зуда должны послужить в каждом отдельном случае аргументом для обращения к дерматологу, детальному многопрофильному обследованию и обоснованному лечению, как системному, так и топическому.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (425), лютий 2018 р.