18 березня, 2018
Руководство AASLD 2018 по лечению гепатоцеллюлярной карциномы
На протяжении последних нескольких лет пристальное внимание ученых приковано к гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) – первичному раку печени. Ведущие гастроэнтерологические организации посвятили множество руководств диагностике и лечению этого заболевания.
Так, вначале Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO, 2009) и Европейская ассоциация по изучению печени (EASL, 2010) представили первые рекомендации по данной проблеме. Затем последовала череда публикаций национальных (бразильских, корейских, итальянских, российских, китайских и др.) рекомендаций, однако такая ведущая гепатологическая организация, как Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD), воздерживалась от публикации каких-либо нормативных документов и экспертных обзоров. Ситуация кардинально изменилась в 2018 г., когда первый выпуск авторитетного медицинского журнала Hepatology представил руководство AASLD по лечению ГЦК. В отличие от многих вышеупомянутых нормативных актов, данные рекомендации имеют наибольшую клиническую направленность: они представлены в виде вопросов и ответов, которые четко регламентируют тактику действий практического врача при диагностике той или иной стадии ГЦК. Ниже представлены основные положения этого руководства.
1. Следует ли наблюдать взрослых больных циррозом печени (ЦП) по поводу ГЦК? Если да, то какое контрольное исследование является оптимальным?
Рекомендации
1А. AASLD рекомендует наблюдать за состоянием взрослых больных ЦП, поскольку данная мера позволяет увеличить выживаемость (качество доказательств: умеренное; сила рекомендации: сильная).
1В. AASLD рекомендует осуществлять наблюдение посредством ультразвукового исследования (УЗИ) с/без определения α-фетопротеина (α-ФП) каждые 6 мес (низкое; условная).
1С. AASLD не рекомендует наблюдать за состоянием больных ЦП с классом С по Чайлд-Пью (если только они не находятся в списке ожидания трансплантации печени), учитывая низкую предположительную выживаемость этих пациентов (низкое; условная).
Технические замечания
- Невозможно установить, какой тип контрольного обследования (только УЗИ или комбинация УЗИ с α-ФП) сопровождается более значительным увеличением выживаемости.
- Оптимальный интервал между контрольными обследованиями составляет 4-8 мес.
2. Следует ли у взрослых больных ЦП с подозреваемой ГЦК проводить диагностическое обследование с применением многофазной компьютерной томографии (КТ) или многофазной магнитно-резонансной томографии (МРТ)?
Рекомендация
2. AASLD рекомендует проводить диагностическое обследование по поводу ГЦК при помощи многофазной КТ или многофазной МРТ с учетом сопоставимости их диагностических характеристик (низкое для КТ vs МРТ; сильная).
Технические замечания
- Выбор оптимального исследования и контрастного вещества для конкретного пациента определяется не только диагностической точностью, но и другими факторами. К ним относят: доступность и длительность исследования, пропускную способность, рабочую загруженность, технические возможности учреждения, стоимость обследования и сопутствующие издержки, опыт врача-рентгенолога, предпочтения пациента и требования по обеспечению безопасности.
3. Следует ли взрослым больным ЦП и недифференцированными узлами в печени проводить биопсию, повторные визуализирующие исследования или альтернативные визуализирующие обследования с диагностической целью?
Рекомендации
3А. AASLD предлагает несколько вариантов ведения пациентов с ЦП и недифференцированными узлами, включая наблюдение с использованием визуализирующих техник, визуализацию альтернативным методом или альтернативным контрастным веществом, биопсию, но не может отметить превосходство одного варианта над другим (очень низкое; условная).
3В. AASLD не рекомендует рутинную биопсию каждого недифференцированного узла (очень низкое; условная).
Технические замечания
- Биопсия может потребоваться в отдельных случаях, но ее рутинное проведение не рекомендуется. Биопсия предоставляет потенциальную возможность своевременно установить диагноз в тех случаях, когда его определение необходимо для выбора терапевтической тактики; однако выполнение биопсии сопряжено с риском кровотечения, диссеминации опухоли и вероятностью получения отрицательных результатов, что обусловлено сложностью визуального определения репрезентативного узелка, а не истинно доброкачественного узла.
- Строгие критерии визуализации с высокой специфичностью для ГЦК ≥10 мм разработаны Американской коллегией радиологов в виде системы данных LI-RADS, они представлены в предыдущем руководстве AASLD и включают увеличение контрастности в артериальную фазу в сочетании с уменьшением контрастности в венозную фазу и/или наличие капсулы. Образования, которые не отвечают данным критериям либо <1 см, считаются неопределенными.
4. Следует ли назначать взрослым больным ЦП с классом А по Чайлд-Пью и начальной стадией ГЦК (Т1 или Т2) хирургическое лечение в виде резекции или локально-региональной терапии (ЛРТ)?
Рекомендация
4. AASLD рекомендует взрослым больным ЦП с классом А по Чайлд-Пью и операбельной ГЦК (Т1 или Т2) проводить резекцию посредством радиочастотной абляции (умеренное; условная).
Технические замечания
- Прямые сравнительные исследования резекции и других видов ЛРТ, таких как трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ) и трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ), а также других доступных форм абляционной терапии (облучение и микроволны), не проводились, хотя есть косвенные доказательства в пользу резекции.
- Понятие «операбельности» неоднородно как в исследованиях, так и в клинической практике; различия касаются не только того, что считается операбельным чисто с технической точки зрения, но и определения пациентассоциированных факторов, таких как допустимая степень портальной гипертензии и функциональный статус. Указанные различия затрудняют сравнение результатов исследований.
- Стадии ГЦК Т1 и Т2 характеризуются разными размерами опухолевых узлов (от <1 до 5 см), различной эффективностью доступных методов лечения, которая в значительной степени зависит от размера, количества и расположения опухолей. Небольшие, единичные (<2,5 см), благоприятно расположенные опухоли могут быть одинаково эффективно пролечены при помощи резекции и абляции; опухоли, превышающие в размере 2,5-3 см, многоочаговые или расположенные вблизи основных сосудистых/билиарных структур, вряд ли могут быть удалены посредством абляции. Многоочаговые опухоли, расположенные в двух долях или центрально, являются неоперабельными.
5. Следует ли взрослым больным ЦП с ГЦК, перенесшим успешную резекцию или абляцию опухоли, назначать адъювантную терапию?
Рекомендация
5. AASLD не рекомендует рутинно назначать адъювантную терапию пациентам с ГЦК, перенесшим успешную резекцию или абляцию (низкое; условная).
Технические замечания
- Модифицированные критерии оценки объективного ответа при солидных опухолях (mRECIST) являются наиболее распространенными критериями, использующимися для рентгенологической оценки у пациентов с ГЦК, прошедших ЛРТ, хотя другие классификационные системы также используются.
- Риск рецидива после хирургической резекции или абляции связан с характеристиками опухоли на момент проведения хирургического вмешательства: размер, степень дифференцировки, наличие/отсутствие инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды.
6. Следует ли взрослым больным ЦП, ожидающим трансплантации печени по поводу Т1 ГЦК, назначать лечение или наблюдать за их состоянием?
Рекомендация
6. AASLD рекомендует проводить динамическое наблюдение посредством визуализирующих исследований, но не лечить пациентов с ЦП, ожидающих трансплантации печени по поводу Т1 ГЦК (очень низкое; умеренная).
Технические замечания
- Данная рекомендация предназначена для пациентов, которые уже находятся в листе ожидания трансплантации печени и, следовательно, имеют показания для трансплантации по поводу ГЦК; она основана на существующей политике распределения органов в США. Изменения данной политики, которые могут иметь место в будущем, способны повлиять на рекомендацию.
- Выбор между наблюдением при помощи визуализирующих методик и лечением зависит от различных факторов, включая предпочтения пациента, вероятное время ожидания, скорость роста опухолевых узлов, степень печеночной декомпенсации и уровень α-ФП.
7. Следует ли взрослым больным ЦП и Т2 ГЦК, ожидающим трансплантацию печени, проводить собственно трансплантацию или сочетать трансплантацию с переходной терапией во время ожидания?
Рекомендации
7А. AASLD рекомендует проводить переходную терапию перед трансплантацией печени пациентам, находящимся в листе ожидания трансплантации, в соответствии с критериями OPTN T2 (Миланскими критериями) для снижения вероятности прогрессирования заболевания и последующего выбывания из листа ожидания (очень низкое; условная).
7В. AASLD не отмечает превосходства ни одного вида лечения, направленного на поддержание печени, над другим с целью перехода к трансплантации печени у пациентов OPTN T2 (Миланскими критериями) (очень низкое; условная).
Технические замечания
- Переходная терапия определяется как применение ЛРТ (ТАХЭ с иттрием-90, абляционная терапия) или комбинация различных видов ЛРТ (ТАХЭ и абляция) с целью индукции гибели опухоли и сдерживания прогрессирования опухолевого роста за пределами Миланских критериев.
8. Следует ли взрослым больным ЦП и ГЦК, выходящей за пределы Миланских критериев (Т3), проводить трансплантацию печени после снижения стадии заболевания до соответствия Миланским критериям?
Рекомендация
8. AASLD рекомендует рассмотреть целесообразность трансплантации печени у пациентов, не соответствующих Миланским критериям (Т3), после успешного снижения стадии заболевания до соответствия Миланским критериям (очень низкое; условная).
Технические замечания
- Основываясь на имеющихся данных, можно заключить, что оптимальная форма терапии, направленная на поддержание печени и уменьшение стадии заболевания, в настоящее время еще не разработана.
- Большинство исследований определяют снижение стадии заболевания как уменьшение размеров опухоли в соответствии с Миланскими критериями, основываясь на данных рентгенографических исследований, хотя некоторые испытания определяют снижение стадии как полное отсутствие признаков опухоли по результатам рентгенологических обследований. Другие исследования используют эксплантат (кусочек ткани или органа, культивируемый в искусственной среде) для определения эффективности терапии по снижению стадии заболевания, что нецелесообразно при отборе пациентов и затрудняет прямое сравнение результатов.
9. Следует ли взрослых больных ЦП и ГЦК (Т2 или Т3, но без поражения сосудов), не являющихся кандидатами на резекцию или трансплантацию, лечить при помощи ТАХЭ, ТАРЭ или внешнего облучения?
Рекомендации
9А. AASLD рекомендует ЛРТ взрослым больным ЦП и ГЦК (Т2 или Т3, но без вовлечения сосудов), не являющихся кандидатами на резекцию или трансплантацию, по сравнению с отсутствием лечения (ТАХЭ: умеренное, ТАРЭ: очень низкое, внешнее облучение: очень низкое; сильная).
9В. AASLD не отмечает превосходства одного вида ЛРТ над другим (очень низкое; условная).
Технические замечания
- Имеющиеся доказательства приведены для больных ЦП с классом А/В по Чайлд-Пью. Нет данных, поддерживающих применение ЛРТ у пациентов с классом С по Чайлд-Пью или неудовлетворительным функциональным состоянием; преимущества ЛРТ следует сопоставить с возможными неблагоприятными последствиями.
10. Следует ли взрослым больным ЦП с классом А/В по Чайлд-Пью и прогрессирующей ГЦК с макрососудистой инвазией и/или метастатическими поражениями назначать системную терапию, ЛРТ или не проводить лечение?
Рекомендация
10. AASLD рекомендует назначать системную терапию по сравнению с ее отсутствием больным ЦП и классом А по Чайлд-Пью или отдельным пациентам с ЦП и классом В по Чайлд-Пью в сочетании с прогрессирующей ГЦК с макрососудистой инвазией и/или метастатическим поражением (умеренное; сильная).
Технические замечания
- Невозможно определить предпочтительный тип ЛРТ, основываясь на имеющихся доказательствах.
Статья печатается в сокращении.
Heimbach J. K. AASLD Guidelines for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Hepatology, 2018. N1, Vol. 67, P. 358-380.
DOI 10.1002/hep.29086
Перевела с англ. Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (425), лютий 2018 р.