20 березня, 2018
Рак и тромбоз: мнение мирового эксперта
I Международная конференция, посвященная проблемам гемостаза и тромбоза в онкологии, позволила нам пообщаться с одним из мировых экспертов в области изучения тромбозов и их связи с онкологическими заболеваниями. Профессор Anna Falanga, директор Центра тромбоза и гемостаза, заведующая отделением иммуногематологии и трансфузионной медицины госпиталя Papa Giovanni XXIII (г. Бергамо, Италия), является членом совета экспертов Международного общества тромбозов и гемостаза (ISTH) и сопредседателем международных конференций, посвященных проблемам тромбоза и гемостаза у пациентов с раком (ICTHIC).
? Когда мы говорим о тромбозе, на что бы Вы хотели в первую очередь обратить внимание украинских врачей?
– Прежде всего я всегда акцентирую внимание на том, что тромбопрофилактика невероятно важна, поскольку тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) лидирует среди причин госпитальной смертности. Таким образом, мы должны рассматривать тромбопрофилактику как предотвращение случаев смерти. Это первое, что следует учитывать врачу: в стационаре, по сравнению с амбулаторными условиями, частота тромбозов возрастает. Это, как правило, связано с иммобилизацией пациента и коморбидностью. Очень важно, чтобы клиницисты постоянно удерживали в фокусе внимания возможность возникновения ТЭЛА или тромбоза глубоких вен. Это касается как онкологических пациентов, так и больных любого профиля, проходящих лечение в стационаре.
Если же мы говорим об онкологических пациентах, то повышенный риск тромбоэмболии непосредственно связан с наличием рака. Злокачественный рост сопровождается развитием комплексной коагулопатии, которая характеризуется активизацией механизмов свертывания крови. Такая коагулопатия наблюдается в разной степени у разных пациентов, ее выраженность и особенности течения различаются при разных типах опухолей. Патогенез изменений в системе гемостаза при раке зависит от многих факторов, но особо важную роль играет способность опухолевой ткани напрямую взаимодействовать с системой гемостаза, активируя ее.
Также важно принимать во внимание результаты международных исследований, которые демонстрируют, что тромбоэмболия является недооцененной проблемой во всем мире. Это меньше касается сотрудников хирургических отделений, у которых представление о проблеме глубже, чем у врачей других специальностей. Тем не менее отношение к этой проблеме должно быть пересмотрено во всем мире. Необходимо широко внедрять инструменты оценки риска для всех ситуаций, которые могут сопровождаться повышенной вероятностью возникновения тромбоэмболии. Быстрое принятие решений может достигаться использованием специальных чек-листов, содержащих четкие критерии оценки: врач заполняет такие листы для всех пациентов, поступающих в стационар, и по итогу может делать вывод о существовании риска.
? Когда необходимо начинать тромбопрофилактику и когда ее заканчивать, если речь идет о пациенте высокого риска, например, об онкологическом больном?
– Как уже было сказано, рак является важным фактором риска, и поэтому тромбопрофилактику большинству онкологических пациентов назначают с первых дней госпитализации. В то же время тромбопрофилактика у таких пациентов должна рассматриваться в контексте специфических эффектов комплексной противоопухолевой терапии – существуют виды лечения и индивидуальные факторы риска, при которых к назначению тромбопрофилактики следует подходить с большой осторожностью. Важно учитывать риски кровотечения, которые часто возникают во время химиотерапии, при онкогематологических заболеваниях, после трансплантации и т.д. Таким образом, принятие решения не всегда является простой задачей и требует одновременной оценки целого ряда факторов. В целом мы можем говорить о необходимости назначения тромбопрофилактики госпитализированным пациентам, находящимся в состоянии иммобилизации, страдающим ожирением, имеющим другие факторы риска – и только в том случае, если у них не повышен риск кровотечений. Тромбопрофилактика должна продолжаться весь период, пока пациент находится в госпитале. Ее проводят после онкологических операций. При полном переходе пациента на амбулаторный режим тромбопрофилактика прекращается, либо изменяется ее схема. Как бы там ни было, каждый случай должен оцениваться индивидуально, но необходимость тромбопрофилактики всегда должна быть рассмотрена и тщательно оценена для каждого пациента. В целом для амбулаторных больных рутинная тромбопрофилактика не рассматривается, за исключением тех случаев, когда присутствуют серьезные факторы риска.
? Как развиваются современные подходы к тромбопрофилактике?
– Хотелось бы отметить, что хотя в мире проводятся исследования, посвященные поиску новых препаратов для тромбопрофилактики у онкологических больных, но и для широко известных и применяющихся сегодня препаратов до сих пор существует ограниченное количество научных данных. Таким образом, продолжается как поиск новых препаратов, так и активное исследование возможностей и режимов применения уже существующих лекарственных средств. В рамках крупных исследований, посвященных этой проблеме, для онкологических больных доступны лишь результаты анализа отдельных подгрупп. При изучении эффективности новых лекарственных средств для профилактики тромбозов у онкологических пациентов важным референтным лекарственным средством является низкомолекулярный гепарин. Также исследуются возможности добавления в конкретных клинических ситуациях дополнительных препаратов к стандартной тромбопрофилактике.
Считаю необходимым подчеркнуть, что тромбопрофилактика должна быть доступной и рассматриваться как важная часть современной медицины. Развитие этого подхода следует начинать с обучения и повышения квалификации специалистов. Важно, чтобы врачи своевременно овладевали навыками принятия решений и правильного отбора пациентов для тромбопрофилактики, умели адекватно оценивать риск кровотечений.
Оглядываясь в прошлое, мы можем говорить о том, что долгое время исследования по изучению связи тромбоза и рака активно проводились в лабораториях, но не оказывали особого влияния на клиническую практику. В настоящее время ситуация изменилась, но проблема все еще остается недооцененной, а от этого зависят жизни людей.
? Украинские специалисты сегодня имеют возможность пользоваться зарубежными руководствами без их адаптации. Если говорить об онкологических пациентах, какие руководства по тромбопрофилактике предпочтительнее использовать?
– Поскольку речь идет об онкологических больных, можно ориентироваться на руководства Американского общества клинических онкологов или Национальной онкологической сети США, а также Европейского общества медицинских онкологов. Можно использовать и рекомендации Международного общества тромбозов и гемостаза. Отмечу, что сегодня не существует значительных различий между ними, разные руководства очень похожи.
? Каковы ваши впечатления от конференции?
– Это мой первый визит в Киев. Я приятно удивлена научным уровнем конференции и активностью присутствующих коллег, интересными дискуссиями, неформальным общением. Убеждена, что специалистам европейских стран очень важно максимально расширять сотрудничество: только так можно обеспечить дальнейший прогресс. Конечно, в Европе это сделать сложнее, чем в США, поскольку между странами существуют языковые барьеры, различия в организации систем здравоохранения и доступности лекарственных средств; существенно различаются и уровни материального обеспечения. Но все это лишь повышает важность активного сотрудничества, быстрого и полноценного обмена опытом.
Подготовила Катерина Котенко
Тематичний номер «Онкологія» № 1 (52), лютий 2018 р.