29 березня, 2018

Раннє ведення гострого ішемічного інсульту

Основні моменти настанов AHA/ASA 2018

Нещодавно Американська асоціація серця (АНА) та Американська асоціація інсульту (ASA) опублікували нові настанови з раннього ведення гострого ішемічного інсульту (ГІІ) [1]. Рекомендації 2018 року є оновленням документа 2013 року, створеного до оприлюднення позитивних результатів 6 досліджень раннього часового вікна механічної тромбектомії (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, TRACE), що стартували у 2015 і 2016 роках. Крім того, протягом останніх місяців два дослідження (DAWN і DEFUSE3) виявили переваги розширеного часового вікна для механічної тромбектомії у певних категорій пацієнтів [2, 3].

Ключові рекомендації

У настановах наголошується, що ефективне ведення ГІІ і заходи, спрямовані на попередження повторного інсульту, мають розпочинатися якомога раніше. Крім того, необхідно впроваджувати громадські навчальні програми щодо інсульту окремо для різних вікових груп, чоловіків і жінок.

Візуалізацію головного мозку, зазвичай комп’ютерну томографію без контрастування, слід провести протягом 20 хв після госпіталізації пацієнта з підозрою на ГІІ. Треба намагатися, щоб цей часовий інтервал дотримувався принаймні в 50% пацієнтів – кандидатів на введення альтеплази або механічну тромбектомію.

Неінвазивну візуалізацію судин шиї протягом 24 год після госпіталізації рекомендується виконувати пацієнтам з нетяжким ГІІ в каротидному сегменті, які є кандидатами на ендартеректомію або стентування сонної артерії з метою вторинної профілактики.

За відсутності протипоказань процедуру реваскуляризації доцільно провести в період від 48 год до 7 днів з моменту появи симптомів.

Альтеплаза (рекомбінантний людський активатор плазміногену – rtPA), тромболітичний препарат для внутрішньовенного введення, залишається важливим початковим лікуванням ГІІ. Переваги застосування rtPA демонструють залежність від часу, тож терапія відповідних пацієнтів має стартувати якнайшвидше (навіть якщо пацієнту планується механічна тромбектомія). Внутрішньовенне введення rtPA повинне проводитися всім відповідним пацієнтам з ГІІ протягом 3 год від початку симптомів, а в більш вузького кола пацієнтів (виходячи з критеріїв виключення за шкалою ECASS III) – протягом 4,5 год. Спеціалізованим центрам слід досягати тривалості періоду «двері – голка» <60 хв у ≥50% пацієнтів з інсультом, яким планується введення rtPA.
Механічна тромбектомія має доведену ефективність у зменшенні функціональних порушень після ГІІ. У нових настановах часове вікно для проведення тромбектомії було розширено з 6 до 24 год після появи симптомів інсульту. Незмінною залишилася рекомендація проводити цю процедуру в спеціалізованих інсультних центрах.

Пацієнтам віком ≥18 років повинна проводитися механічна тромбектомія в разі, якщо перед інсультом у них відзначався мінімальний неврологічний дефіцит, відмічається інсультзалежна оклюзія внутрішньої сонної артерії або проксимальної частини середньої мозкової артерії, кількість балів за шкалою NIHSS становить ≥6, є підтвердження за даними КТ головного мозку (кількість балів за ASPECT ≥6) і терапію може бути розпочато в перші 6 год від початку симптомів.

У певної групи пацієнтів з тривалістю симптомів від 6 до 24 год, ознаками оклюзії великої артерії передньої циркуляції головного мозку, наявністю критеріїв включення з досліджень DAWN [2] або DEFUSE3 [3] рекомендовано застосовувати методи перфузійної візуалізації або дифузійно-зваженої МРТ з метою визначення показань для механічної тромбектомії.

У певної категорії пацієнтів з ішемічним інсультом і тривалістю симптомів від 6 до 16 год, у яких відзначається оклюзія великої артерії передньої циркуляції головного мозку та інші критерії включення з досліджень DAWN і DEFUSE3, рекомендовано проведення механічної тромбектомії.

У пацієнтів з ішемічним інсультом і тривалістю симптомів від 6 до 24 год, у яких має місце оклюзія великої артерії передньої циркуляції головного мозку та інші критерії включення з дослідження DAWN, проведення механічної тромбектомії вважається обґрунтованим.

Антитромбоцитарна й антикоагулянтна терапія

Рекомендації із застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) наведені в таблиці 1.

Пацієнти з фібриляцією передсердь мають розпочати пероральну антикоагулянту терапію в період від 4 до 14 днів з моменту появи симптомів ГІІ. Знерухомлені пацієнті з ГІІ для профілактики венозної тромбоемболії повинні отримувати переміжну пневматичну компресію.

Користь від підшкірного введення профілактичних доз гепарину (нефракціонованого або низькомолекулярного) не встановлена.

Контроль артеріального тиску

У таблиці 2 подано рекомендації щодо контролю артеріального тиску (АТ) у пацієнтів з ГІІ.

Інші рекомендації

У пацієнтів з ГІІ наявні докази не підтримують рутинного застосування таких діагностичних досліджень, як:

магнітно-резонансна візуалізація головного мозку;
інтракраніальна комп’ютерна томографічна ангіографія та магнітно-резонансна ангіографія;
подовжений моніторинг серцевої функції;
ехокардіографія;
визначення сироваткових рівнів холестерину (якщо пацієнт не отримує статини), гомоцистеїну та антифосфоліпідних антитіл;
полісомнографія (для визначення обструктивного апное уві сні);
визначення тромбофілічних станів.

У пацієнтів з фібриляцією передсердь серцеву функцію необхідно моніторувати протягом принаймні 24 год після ГІІ. Тривалий кардіальний моніторинг з метою виявлення аритмії після ГІІ не рекомендується.

Пацієнтам, які до ГІІ отримували статини, рекомендовано поновити прийом цих препаратів під час госпіталізації. Вимірювання сироваткового рівня холестерину в пацієнтів, які вже перебувають на оптимізованій схемі статинотерапії, може бути доцільним для визначення кандидатів на лікування інгібіторами PCSK9.

Дотепер не з’ясовано, чи має перевагу транспортування пацієнта швидкою допомогою не в найближчий центр з можливістю проведення тромболізису, а відразу в клініку з можливістю проведення тромбектомії. Цей підхід може затримувати проведення тромболізису пацієнтам – кандидатам для тромбектомії, проте пацієнтам з показаннями для тромбектомії остання проводитиметься в більш ранні терміни.

В оновлених настановах також зазначається, що лікарням, які не мають доступу до неврологів і реаніматологів, навчених використанню тромболітичних препаратів, рекомендується застосовувати програми telestroke. Такі програми використовують відеоконференції в режимі реального часу для підключення лікарень до фахівців з інсульту. Дослідження свідчать, що завдяки telestroke пацієнти отримують таку ж якість обслуговування, як і в разі, якщо б їх лікували в спеціалізованому інсультному центрі.
Незмінною, але вкрай важливою рекомендацією залишається необхідність швидкої дії при появі в людини симптомів інсульту.

Коментар «ЗУ»

Порівняно з попереднім документом настанови AHA/ASA 2018 року містять лише два принципові оновлення: розширення часового вікна для механічної тромбектомії та розширення показань до тромболізису. Фармакотерапія ГІІ і надалі обмежується застосуванням власне тромболітика та антитромботичних засобів. Зокрема, в американських настановах не згадуються пептидний препарат з мозку свиней і депротеїнізований гемодериват із крові телят (не схвалені FDA), що в деяких країнах позиціонуються як засоби для застосування при гострому інсульті.

Отже, за умови вчасного відновлення кровотоку в головному мозку за допомогою тромболізису або тромбектомії завдання покращити функціональні результати пацієнтів із гострим інсультом покладено на наступний етап – реабілітацію. На цьому етапі патогенетично обґрунтованим є застосовування ноотропів. Станом на 2017 рік найпопулярнішим ноотропним засобом на ринку США є сучасний представник похідних піролідону прамірацетам [4].

Література
1. Powers W. J. et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018 Mar; 49 (3): e46-e110.
2. Nogueira R. G. et al.; for the DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018; 378: 11-21.
3. Albers G. W. et al. and the DEFUSE3 Investigators. Thrombectomy for stroke with perfusion imaging selection at 6-16 hours. N Engl J Med 2018; 378: 708-718.
4. https://healthyusa.co/pramiracetam-review-all-about-it/. Last accessed March 2018.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (426), березень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (426), березень 2018 р.