29 березня, 2018
Практическое руководство: неосложненные внебольничные бактериальные инфекции мочеполового тракта у взрослых – эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика
Неосложненные бактериальные инфекции мочеполовых путей (ИМП) являются одними из самых распространенных внебольничных инфекций. В Германии в 2013 г. у 7,32% женщин, обратившихся в фонд социального страхования, диагностирована неосложненная ИМП, в 1,73% случаев – острый неосложненный цистит (ОНЦ), в 0,16% – острый неосложненный пиелонефрит (ОНП).
Предположительная заболеваемость ИМП у женщин старше 18 лет в США составляет 12,6%. Основываясь на данных Национального фонда социального страхования, можно утверждать, что назначения немецких врачей по лечению цистита противоречат положениям руководства, опубликованного в 2010 г. Например, основными лекарственными средствами, используемыми для лечения ИМП в 2012 г., были фторхинолоны, назначенные в 48% случаев. Антибиотикорезистентность представляет собой глобальную проблему, которая приводит к значительному увеличению расходов и бросает вызов системе здравоохранения. В соответствии с данными проекта ARMIN, предназначенного для мониторинга резистентности в одной из федеральных областей Германии (Нижняя Саксония), на протяжении последних 10 лет резистентность Escherichia coli к ципрофлоксацину возросла с 10,3 до 14,7%. Также отмечается рост резистентности к триметоприму/сульфаметоксазолу и ампициллину. Известно, что разные антибиотики осуществляют различное селекционное давление не только на патогены, ответственные за развитие инфекционного заболевания, но также на непатогенную локальную микрофлору. Это явление получило название «сопутствующий ущерб»; среди препаратов, используемых для лечения неосложненных ИМП, наибольшее влияние в этом отношении оказывают цефалоспорины и фторхинолоны.
Целью обновления данного руководства является представление клинических практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничных неосложненных ИМП у взрослых. Эти рекомендации и положения призваны облегчить диагностику, лечение и профилактику острых неосложненных ИМП врачам различных специальностей: врачам семейной медицины, гинекологам, инфекционистам, терапевтам, оказывающим первичную медицинскую помощь, врачам лабораторной диагностики, микробиологам, урологам и фармацевтам.
Диагностика
Диагностические исследования направлены на обнаружение ИМП, а в некоторых случаях – на идентификацию патогена, вызвавшего инфекционное заболевание, и на определение способов его эрадикации.
Диагностика ОНЦ только на основании клинической картины сопровождается высокой частотой диагностических ошибок – до 1/3 случаев. Единственный способ уменьшить их вероятность заключается в выполнении бактериологического анализа мочи (БАМ) с определением всех возможных патогенов, в т. ч. тех, которые могут присутствовать в небольших количествах (золотой стандарт). Однако следование этой стратегии у всех пациентов является экономически невыгодным и не может быть осуществимо в каждодневной практической деятельности, так как отсроченное получение результатов бактериологического исследования мочи не оказывает значимого влияния на эмпирически назначаемое кратковременное лечение.
Диагностика в стандартных группах: небеременные женщины в пременопаузе
ОНЦ. С вероятностью 80% можно предполагать, что женщины, не имеющие факторов риска развития осложненных ИМП, с характерными типичными симптомами (болезненное мочеиспускание, поллакиурия, ургентные позывы к мочеиспусканию), не имеющие вагинальных проявлений (зуд, изменение характеристик отделяемого секрета), лихорадки, боли в боку, страдают ОНЦ (уровень доказательности IIa). БАМ не является обязательным исследованием у женщин с четкой клинической симптоматикой неосложненного, нерецидивирующего или нерезистентного цистита. При первой манифестации ОНЦ или если ранее пациент не находился под врачебным наблюдением, необходимо уточнить анамнез и провести медицинское обследование, объем которого определяется имеющимися симптомами (уровень доказательности V-B). При помощи валидизированного опросника «Шкала оценки симптомов острого цистита» (ACSS) можно диагностировать ОНЦ с высокой степенью вероятности, основываясь только на клинических критериях (чувствительность – 94,7%; специфичность – 82,4%; общее количество баллов – ≥6); с его помощью можно оценить степень выраженности симптомов, проанализировать динамику изменения состояния пациента, эффективность лечения (уровень доказательности IIb).
ОНП. Кроме уточнения анамнеза, необходимо провести объективное обследование, выполнить исследование мочи, включая БАМ (уровень доказательности V-A). Помимо этого, следует рассмотреть целесообразность дальнейшего обследования (например, ультразвукового исследования (УЗИ) с целью исключения осложняющих факторов (уровень доказательности V-A).
ББУ. Настоятельно не рекомендуется проводить скрининг ББУ у небеременных женщин, не имеющих значимой сопутствующей патологии (уровень доказательности Ia-A).
Рецидивирующие ИМП. У пациентов с рецидивирующими ИМП необходимо однократно выполнить БАМ и УЗИ. Не следует проводить никакие другие инвазивные диагностические тесты (уровень доказательности Ib-B). Больным с персистирующей гематурией или периодическим обнаружением патогенов, отличных от E. coli, могут быть рекомендованы уретроцистоскопия и другие исследования (уровень доказательности V-B; рис.).
Рис. Дерево принятия решений: диагностика и лечение симптоматических пациентов
Диагностика у беременных женщин, не имеющих сопутствующей патологии
ОНЦ. Так же как и у небеременных женщин, следует уточнить анамнез, но настоятельно рекомендуется провести объективный осмотр, исследовать мочу, включая БАМ (уровень доказательности V-A). После антибиотикотерапии ОНЦ во время беременности следует верифицировать эрадикацию патогена посредством БАМ (уровень доказательности V-A).
ОНП. Диагностика ОНП у беременных женщин аналогична таковой у небеременных пациенток (уровень доказательности V). Объективный осмотр и анализ мочи, в т. ч. БАМ, являются обязательными (уровень доказательности V-A). После антибиотикотерапии пиелонефрита у беременных эрадикацию патогенов следует верифицировать посредством БАМ (уровень доказательности V-A).
ББУ. Систематический скрининг ББУ у беременных женщин не проводится (уровень доказательности Ib-B). Стрип-тесты, используемые для этой цели, имеют очень низкую чувствительность в диагностике ББУ (14-50%) у беременных.
Изолированное использование стрип-тестов с целью диагностики ББУ у беременных является недостаточным (уровень доказательности IV).
Рецидивирующие ИМП. Диагностика рецидивирующих ИМП у беременных женщин без значимой сопутствующей патологии в целом соответствует таковой у молодых женщин без значимой сопутствующей патологии.
Обзор референтных значений показателей, использующихся в диагностике различных ИМП и ББУ, представлен в таблице 1.
Лечение
При выборе антибиотика необходимо учитывать следующие критерии (уровень доказательности Ia-A):
- индивидуальный риск пациента;
- спектр антибактериальной активности и чувствительность патогена к антибиотикам;
- эффективность антибиотика;
- нежелательные явления;
- влияние на развитие резистентности у каждого конкретного пациента (сопутствующий ущерб) и/или в общей популяции (эпидемиологические последствия).
ОНЦ: стандартная группа
Частота спонтанного выздоровления при ОНЦ достаточно высока (на 1-й неделе вероятность спонтанного клинического выздоровления составляет 28%, клинического и микробиологического – 37%). Основная цель лечения заключается в быстром (на протяжении нескольких дней) уменьшении выраженности клинической симптоматики. В нескольких проведенных плацебо-контролированных исследованиях доказано, что симптомы заболевания разрешаются быстрее при использовании антибиотиков по сравнению с плацебо. В недавно опубликованном исследовании сравнивали эффективность первичного симптоматического лечения ибупрофеном с немедленным приемом антибиотика. Около 2/3 пациентов, получавших симптоматическое лечение, не нуждались в назначении антибиотика. В свете полученных данных целесообразность симптоматической терапии без применения антибиотиков может рассматриваться при легких и умеренно выраженных симптомах ОНЦ (уровень доказательности IA-B). При выборе способа лечения необходимо должное внимание уделить предпочтениям пациентов. Это особенно важно при назначении первоначального лечения без применения антибиотиков, что может ассоциироваться с более высоким бременем симптомов (уменьшение симптоматики только к 7-му дню: в группе ибупрофена у 163/232 пациентов, в группе фосфомицина – у 186/227 больных; 95% ДИ от -19,4 до -4,0). Решение следует принимать совместно с пациентом.
ББУ
Наличие ББУ увеличивает риск инфицирования пациентов, перенесших вмешательства на мочевыводящих путях, при выполнении которых можно ожидать нарушения целостности слизистой оболочки. В таких случаях ББУ следует активно выявлять, а при ее обнаружении – лечить (уровень доказательности IA-A).
Данные рандомизированных исследований по этому вопросу получены при трансуретральной резекции простаты. В настоящее время нет информации в отношении вмешательств с низким уровнем риска (уретроцистоскопии).
Kazemier и соавт. показали, что у беременных женщин с низким риском осложнений и сопутствующей ББУ вероятность возникновения симптоматического цистита возрастает с 7,9 до 20,2%, если они принимают плацебо или не получают лечения вообще (риск пиелонефрита также увеличивается с 0,6 до 2,4%). Однако ББУ не ассоциирована с возрастанием вероятности преждевременных родов у беременных низкого риска, не получавших терапии.
Общие комментарии по антибиотикотерапии неосложненного цистита
Среди всех групп и классов антибиотиков, преимущественно использующихся для лечения ОНЦ (аминопенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны, фосфомицин-трометамол, нитрофурантоин, нитроксолин, пивмециллинам, триметоприм, триметоприм/сульфаметоксазол), прием фторхинолонов и цефалоспоринов ассоциирован с максимальным риском микробиологического сопутствующего ущерба в виде селекции полирезистентных патогенов и развития Clostridium difficile-ассоциированного колита.
Поскольку фторхинолоны и цефалоспорины играют важную роль в лечении осложненных инфекций, клинические последствия возрастания резистентности при их использовании в лечении неосложненных ИМП оценивались более жестко, чем других антибиотиков, рекомендованных для лечения ОНЦ (уровень доказательности V). Поэтому настоятельно не рекомендуется назначать фторхинолоны и цефалоспорины для лечения ОНЦ при условии отсутствия противопоказаний к назначению других препаратов (табл. 2). Также следует учитывать вероятность достижения конечных точек, значимых для пациентов (уменьшение выраженности симптомов, рецидивы, восходящие инфекции), и индивидуальный риск (разрыв ахиллова сухожилия при приеме фторхинолонов).
ОНП: стандартная группа
Пациенты с ОНП должны начать эффективное лечение антибиотиком как можно раньше, потому что возможно (хотя и нечасто) повреждение почек; данный риск возрастает при увеличении продолжительности, тяжести и частоты таких инфекций. При выборе оптимального антибиотика следует учитывать уровень эрадикации, чувствительность, сопутствующий ущерб и специальные характеристики в отношении нежелательных явлений (уровень доказательности V; табл. 3). Поскольку распространенность ОНП гораздо ниже (0,16%), чем таковая ОНЦ, то сопутствующему ущербу можно уделять меньше внимания.
Предотвращение рецидива ИМП: стандартная группа
Перед инициацией длительного профилактического лечения с женщинами, страдающими рецидивирующими ИМП, следует подробно обсудить мероприятия по уменьшению возможных рисков (недостаточное употребление жидкости, переохлаждение, чрезмерная интимная гигиена; уровень доказательности Ib-А). Если превентивные меры были предприняты, но рецидивы ИМП сохраняются, то долгосрочной антибиотикопрофилактике должен предшествовать длительный пероральный прием лизата E. coli (OM‑89) на протяжении 3 мес (уровень доказательности Ia-B). Следует рассмотреть целесообразность иммунопрофилактики посредством 3 парентеральных инъекций инактивированных специфических энтеробактерий с 1-недельным интервалом (уровень доказательности Ib-С); альтернативным вариантом являются различные фитотерапевтические препараты (уровень доказательности Ib-С). Если частота рецидивов остается достаточно высокой, констатирована неэффективность модификации образа жизни и неантибактериальной профилактики, то следует рекомендовать длительную антибиотикопрофилактику на протяжении 3-6 мес (уровень доказательности IV-B; табл. 4). При наличии взаимосвязи с половым актом следует прибегнуть к посткоитальной профилактике посредством однократного приема антибиотика вместо длительного применения антимикробных препаратов (уровень доказательности Ib-B).
Выводы
Высокая распространенность неосложненных внебольничных ИМП у взрослых и их лечение при помощи антибактериальных препаратов оказывает значительное селекционное давление на патогенные бактерии, а также сопутствующую флору, что существенно влияет на повышение распространения антибиотикорезистентных бактерий в популяции.
Взвешенное назначение антибиотиков в соответствии с приведенными показаниями чрезвычайно важно для сохранения эффективности антибиотикотерапии.
Рекомендации по лечению сформулированы с учетом стратегии рационального использования антибактериальных препаратов.
Всем специалистам, сталкивающимся с лечением ИМП, следует активно использовать доказательства и рекомендации, представленные в обновленном руководстве, для улучшения стандартов лечения и обеспечения дальновидной политики в отношении применения антибиотиков.
Статья печатается в сокращении.
Kranz J. et al. Clinical practice guideline: Uncomplicated bacterial community acquired urinary tract infection in adults-epidemiology, diagnosis, treatment, and prevention.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 866-73.
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0866
Перевела с англ. Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (426), березень 2018 р.