6 квітня, 2018
Психоз і шизофренія в дорослих. Настанови Національного інституту вдосконалення клінічної практики Великої Британії
28 квітня 2017 року набув чинності Наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 29.12.2016 № 1422, який дозволяє лікарям використовувати у своїй роботі крім уніфікованих клінічних протоколів, розроблених експертними групами МОЗ, також міжнародні та національні настанови відповідної тематики із затвердженого переліку. До цього переліку входять настанови Національного інституту вдосконалення клінічної практики Великої Британії (NICE). Посібник «Психоз і шизофренія в дорослих», виданий на початку 2014 року, пропонується українським лікарям як один із можливих варіантів клінічного протоколу.
Наразі фахівці Громадської організації (ГО) «Асоціація неврологів, психіатрів і наркологів України» готують до публікації повний переклад настанов NICE українською мовою. Прокоментувати основні положення цієї настанови та питання її імплементації у вітчизняній практиці люб’язно погодилася заступник директора з наукової роботи Державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (м. Харків), віце-президент ГО «Асоціація неврологів, психіатрів і наркологів України», доктор медичних наук, професор Наталія Олександрівна Марута.
? Чому саме настанови NICE пропонують українським психіатрам як орієнтир для практичної роботи?
– Настанови NICE розробляли під умови систем охорони здоров’я та соціального захисту населення Великої Британії. Проте для нас вони привабливі тим, що містять універсальні принципи та положення, актуальні в будь-яких умовах застосування. Надані рекомендації ґрунтуються на аналізі світової доказової бази. Клінічні настанови NICE – це досить складний продукт багаторічної праці колективу експертів (не лише лікарів-психіатрів), і вони підлягають регулярному перегляду з огляду на результати останніх досліджень. Останній перегляд настанов «Психоз і шизофренія в дорослих» відбувся в листопаді 2017 року. Робоча група не знайшла нових даних, які стали би приводом для зміни наданих раніше рекомендацій.
Підходи до діагностики й лікування, викладені в посібнику, відображають найкращий європейський досвід психіатричної допомоги на засадах прав людини та доказової медицини. Вони ґрунтуються на концепції сучасної психіатричної допомоги як сукупності медичних і соціальних «сервісів» для, можливо, тривалого супроводу пацієнта з психічними розладами, що всіляко уникають дій обмежувального чи стигматизуючого характеру. Тобто це саме ті принципи, до яких ми мусимо прагнути і активно впроваджувати їх в Україні. У різних частинах документа підкреслюється важливість дестигматизації діагнозів психозу та шизофренії, усунення бар’єрів на шляху до отримання належної спеціалізованої допомоги, поваги до вибору пацієнта як повноправного учасника діагностичного й лікувального процесу. Зазначається, що питання згоди залишається важливими протягом усього процесу надання допомоги й фахівці повинні бути цілком обізнані щодо всіх відповідних законодавчих актів. Саме партнерські відносини стають запорукою ефективного лікування та реабілітації пацієнтів. Важливо, щоб фахівці були обережні й уважні у використанні клінічної мови та пояснень, які вони надають не тільки пацієнтам і особам, котрі здійснюють догляд, а й медичним працівникам.
Слід зауважити, що цільовою аудиторією користувачів настанов експерти NICE визначили не лише професіоналів охорони здоров’я, а й пацієнтів та їхніх родичів. Документ містить викладену в досить доступній формі інформацію про теорії походження захворювання, фактори ризику, медико-соціальні проблеми й навіть непосвяченому читачеві дає уявлення про цілі, задачі та принципи спеціалізованої допомоги цій категорії пацієнтів.
На противагу усталеному песимістичному погляду деяких лікарів на прогноз шизофренії, експерти робочої групи NICE зазначають, що пацієнти з цією патологією, незважаючи на свій хворобливий досвід, у змозі підтримувати прийнятну якість життя, якщо їм надавати відповідну підтримку та допомогу.
? На які розділи посібника Ви хотіли би звернути увагу українських фахівців?
– Посібник містить розділ із запобігання психозам, у котрому надано рекомендації з допомоги особам, які відповідають критеріям підвищеного ризику розвитку психозу. Ця діагностична категорія для нас поки що незвична, але вона увійшла під назвою «синдром ослабленого психозу» (attenuated psychosis syndrome) до Керівництва з діагностики та статистичного обліку психічних захворювань (DSM‑5) і запланована в 11-му перегляді Міжнародної класифікації хвороб (МКХ). Початок лікування на стадії надвисокого ризику, коли прояви дезадаптації й симптоми ще не досягають діагностичних критеріїв психозу, теоретично відповідає концепції раннього втручання, хоча думки експертних товариств із приводу раціональності такого підходу різняться. Експерти NICE надають пріоритет немедикаментозним підходам: індивідуальній когнітивно-поведінковій терапії (КПТ), лікуванню супутніх станів – тривоги, депресії, корекції порушень особистості чи зловживання психоактивними речовинами, а превентивне застосування антипсихотиків не рекомендовано.
У рекомендаціях представлений окремий розділ, присвячений наданню допомоги пацієнтам із первинним психотичним епізодом (ППЕ). Ефективна допомога на етапі ППЕ дає змогу відновити соціальне функціонування, запобігти прогресуванню патологічного процесу, уникнути наступних загострень психозу, госпіталізацій, коморбідності та інвалідизації. Така допомога залежно від стану пацієнта надається в амбулаторних або стаціонарних умовах. У рекомендаціях зазначено, що таким пацієнтам рекомендовано поєднання пероральних антипсихотичних засобів і психологічних інтервенцій (індивідуальна КПТ і сімейна психотерапія).
Експерти NICE підкреслюють, що наявність сервісів раннього втручання – це найкращий шанс покращити наслідки психозу.
Також хотілося би звернути увагу на рекомендації з оцінки фізичного здоров’я та способу життя пацієнтів із психічними розладами. Зазначається, що приблизно п’ята частина передчасних смертей людей із психозом/шизофренією виникає внаслідок самогубств і нещасних випадків, але більшість із них пов’язані з проблемами фізичного здоров’я (Brown et al., 2010; Lawrence et al., 2013; Saha et al., 2007), які включають серцево-судинні розлади (ішемічна хвороба серця, інсульт), цукровий діабет, хронічне обструктивне захворювання легень, деякі види раку й інфекційні захворювання, такі як ВІЛ, гепатит С та туберкульоз. Хоча більша частина зростання тягаря фізичного здоров’я може бути пояснена природою психозу та шизофренії, а також побічними ефектами лікування, безперечно, значну роль у цьому відіграють такі чинники, як незадовільна організація медичних послуг, зокрема ставлення лікарів і соціальна стигматизація, притаманна пацієнтам із шизофренією. Шлях вирішення проблеми автори настанов вбачають у взаємодії лікарів-психіатрів із лікарями первинної ланки та іншими фахівцями для постійного моніторування стану фізичного здоров’я пацієнтів із шизофренією, своєчасної корекції лікувального плану.
Багато уваги в документі приділено розвитку конструктивної терапевтичної взаємодії, що має вирішальне значення для оцінки та розуміння характеру проблем людини й забезпечує основу будь-якого подальшого плану управління проблемою. Залучення осіб, які здійснюють догляд, родичів і друзів осіб із психозом та визнання їхніх поглядів і потреб також є важливими в рамках довготривалої реалізації втручань. У цьому аспекті досить важливим є розділ зі взаємної підтримки (підтримка «рівного рівними»). Ідея не нова й полягає в залученні осіб, які відновилися після психічного розладу, до консультування та догляду інших осіб із психічним розладом під наглядом фахівця. У спеціальних дослідженнях показано, що взаємна підтримка й обмін досвідом можуть бути ефективними у зменшенні тягаря симптомів психозу та покращенні якості життя пацієнтів. Цей досвід необхідно впроваджувати в нашій країні.
? Як прокоментуєте розділ із фармакотерапії?
– Як і всі настанови NICE, посібник із шизофренії відзначається ретельним підходом до аналізу доказової бази, на котру спираються рекомендації з фармакотерапії. На сьогодні як у лікарнях, так і в амбулаторних умовах антипсихотичні препарати залишаються первинним засобом лікування психозів і шизофренії. Є докази їх ефективності як у лікуванні активного психотичного епізоду, так і в запобіганні рецидивам.
Експерти NICE, як і інших професійних товариств, виокремлюють дві групи антипсихотиків: традиційні (типові, першої генерації) й атипові (другого покоління). Основною перевагою атипових антипсихотиків порівняно з традиційними є те, що вони рідше спричиняють екстрапірамідні побічні явища. Проте на практиці слід зважати й на інші побічні ефекти, такі як збільшення ваги та інші метаболічні проблеми, які можуть збільшити ризик розвитку цукрового діабету 2 типу й серцево-судинних захворювань. У виборі препаратів для терапії психозу/шизофренії настанови NICE не обмежують лікарів і не виділяють препаратів першої лінії чи резерву. У розділі «Докази» такий підхід обґрунтовано результатами аналізу досліджень, у ході котрого не виявлено твердих доказів переваг одних антипсихотиків над іншими. Також британські експерти дійшли висновку, що не доведено переваг депо-форм над формами для перорального прийому, крім випадків очікуваного низького комплаєнсу. Клозапін є визнаним стандартом фармакотерапії пацієнтів із психозом, які не відповіли на спроби лікування двома іншими антипсихотиками в адекватних дозах, з яких принаймні один – атиповий.
У посібнику надано рекомендації з індивідуального підбору та дозування антипсихотиків при гострому психозі, для підтримувальної протирецидивної терапії, при рецидивах розладу. Вибір ґрунтується на профілі очікуваних побічних ефектів у співвідношенні із супутніми захворюваннями пацієнта. Наведено повний перелік параметрів, таких як маса тіла пацієнта, результати електрокардіографії, котрі слід контролювати до та під час терапії антипсихотиками. Дозування антипсихотиків у діапазоні доз, затверджених регуляторними органами, пропонується варіювати залежно від гостроти стану й попереднього досвіду фармакотерапії. Пріоритет надано раціональній монотерапії, не рекомендовано регулярно комбінувати антипсихотичні препарати, за винятком коротких періодів, наприклад, при зміні терапії.
? Наскільки реалістичними Ви вважаєте рекомендації NICE із психологічних і психосоціальних втручань в умовах вітчизняної охорони здоров’я?
– Психологічні та психосоціальні втручання – психотерапія, психоосвіта, тренування повсякденних навичок, програми підтриманого проживання та працевлаштування – давно стали важливим компонентом лікування й реабілітації пацієнтів із психозом/шизофренією в усіх розвинених країнах. У відповідному розділі посібника можна ознайомитися з досвідом Великої Британії в деінституалізації психіатричних послуг і перенесенні їх до громади, створенні груп громадського психічного здоров’я, реформуванні стаціонарних послуг щодо гострих ситуацій, підтриманого проживання та працевлаштування осіб із психічними розладами. Слід зауважити, що країна, яка має одну з найкращих систем охорони здоров’я та соціального захисту населення, не боїться визнавати проблеми та недоліки. Проблеми в соціальній сфері, що відчувають люди з тяжкими психічними захворюваннями, включаючи стигму, соціальну відчуженість і бідність, усе ще значні, тому залишається високий рівень незадоволених потреб у таких сферах, як працевлаштування, освіта та соціальна діяльність. Комплексний асортимент підтримуваного житла, що варіюється за якістю, рівнем підтримки та підходом, утримується переважно добровільним і приватним секторами.
Проблема забезпечення населення психологічними послугами, якісними психосоціальними та психоосвітніми втручаннями поряд із питаннями автономного проживання та працевлаштування пацієнтів вирішуватиметься в нашій країні в межах Плану заходів щодо реалізації Концепції розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року, який активно опрацьовується МОЗ у співпраці з усіма зацікавленими відомствами, державними й недержавними організаціями. Цей важливий документ передбачає оновлення нормативно-правового врегулювання, кадрового забезпечення, сервісів і послуг у сфері охорони психічного здоров’я. Робота над планом просувається швидко, тому сподіваємося, що невдовзі психологічна допомога, психотерапія, психосоціальні тренінги та психоосвіта стануть не просто доступними, а й рутинними послугами у сфері охорони психічного здоров’я в нашій країні.
? У настановах NICE підкреслюється та заохочується співпраця психіатрів із лікарями загальної практики (general practitioners), причому на останніх покладається досить широкий спектр обов’язків: моніторування стану пацієнта після виписки, контроль комплаєнсу, фізичного здоров’я, побічних ефектів антипсихотичної терапії тощо. Це запобігає зайвим зверненням до психіатрів, наближає психіатричну допомогу до умов життя у громаді. Якою Ви вбачаєте роль первинної ланки, чи зможуть виконувати ці функції українські сімейні лікарі?
– В ієрархії проблем охорони психічного здоров’я взаємодія лікарів-психіатрів із лікарями загальної практики є ключовою. Саме від результатів такої взаємодії залежить профілактична спрямованість та ефективність допомоги пацієнтам із психічними та поведінковими розладами.
Лікарі загальної практики мають запідозрити психічний розлад, спрямувати пацієнта до спеціалізованих сервісів, а потім на підставі висновку лікаря-психіатра здійснювати моніторинг стану, побічних дій антипсихотичних засобів, прихильності до терапії, рівня соціальної підтримки тощо. Безумовно, рівень знань фахівців загальної практики у сфері психічного здоров’я треба підвищувати. У цьому процесі лікарі-психіатри, як найбільш зацікавлені фахівці, мають брати активну участь. Така робота проводиться в нашій країні, але не є систематизованою. Вважаю, що сучасні технології дистанційного навчання, digital psychiatry та телемедицини в поєднанні із систематизацією програм освіти лікарів сприятимуть удосконаленню їхніх знань і навичок у сфері охорони психічного здоров’я.
Підготував Дмитро Молчанов
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (44), березень 2018 р.