6 квітня, 2018
Раціональне застосування нестероїдних протизапальних препаратів у дітей
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – велика група лікарських засобів, які набули широкого застосування в педіатрії завдяки унікальному поєднанню протизапального, знеболювального та жарознижувального ефектів. Показаннями до призначення НПЗП у дітей є стани, що супроводжуються болем, лихоманкою та запаленням при інфекціях, різноманітних неінфекційних хворобах, травматичних пошкодженнях кісток і суглобів, головний та зубний біль тощо.
Різниця між протизапальною активністю різних НПЗП є незначною, з непередбачуваною варіабельністю відповіді окремих пацієнтів, проте існують істотні відмінності у типах і частоті побічних ефектів (табл.).
Вибір НПЗП для конкретного пацієнта має ґрунтуватися на тому, який препарат забезпечить найкраще співвідношення користі та ризику при певному захворюванні. Крім того, слід враховувати наявність педіатричних лікарських форм і зручність застосування. Через підвищений ризик токсичності та відсутність доведеної користі не слід призначати комбінації НПЗП.
Інгібітори циклооксигенази‑2 (ЦОГ‑2) не рекомендовані для застосування в дітей через відсутність відповідних досліджень. У дітей, на відміну від дорослих, ризик розвитку тяжкої гастропатії, пов’язаної із лікуванням НПЗП, є значно нижчим, тож підстав для призначення дітям селективних або переважних інгібіторів ЦОГ‑2 немає.
Використання німесуліду в дітей і підлітків обмежене у зв’язку з ризиком ураження печінки.
Метамізол натрію заборонений у багатьох розвинених країнах через ризик виникнення агранулоцитозу навіть при його короткочасному (до 10 діб) застосуванні. У зв’язку з несприятливим співвідношенням користь/ризик широке застосування метамізолу натрію як жарознижувального й знеболювального засобу не рекомендовано Всесвітньою організацією охорони здоров’я.
Призначення дітям ацетилсаліцилової кислоти обмежене у зв’язку з ризиком розвитку синдрому Рея – тяжкого ускладнення, що проявляється швидким прогресуванням енцефалопатії та жировою дистрофією печінки. У дітей з підвищеною чутливістю до препарату, а також у пацієнтів з назальними поліпами і набряком ацетилсаліцилова кислота може провокувати розвиток бронхоспазму.
У дослідженні PITCH було встановлено, що лікування ібупрофеном дає змогу значно збільшити частку дітей без дискомфорту через 24 год порівняно з парацетамолом (69 і 44% відповідно). На підставі цих результатів автори дослідження рекомендують застосовувати ібупрофен як препарат першого вибору в дітей із лихоманкою.
Порівнянні результати було отримано в дослідженні Autret-Leca і співавт. (1997), у якому комфорт, що оцінювався за загальною поведінкою та зменшенням вираженості симптомів, був вищий у разі призначення ібупрофену порівняно з терапією парацетамолом.
За даними Autret-Leca і співавт. (2007), дуже ефективним лікування вважали значно більше батьків, що давали своїм дітям ібупрофен, на відміну від батьків, які використовували парацетамол, незважаючи на відсутність істотної різниці в антипіретичній ефективності між зазначеними препаратами. Ці дані свідчать про те, що переваги ібупрофену стосовно зменшення вираженості симптомів можуть забезпечуватися додатковими ефектами, не пов’язаними власне зі зниженням температури тіла.
Ібупрофен був також значно ефективнішим за парацетамол у зменшенні вираженості болю в багатьох дослідженнях і метааналізах.
Це дозволяє припустити, що біль є важливим фактором, одним із складників загального дискомфорту дитини з захворюванням, яке супроводжується підвищенням температури тіла.
Ібупрофен не збільшує вираженість симптомів астми в дітей без підвищеної чутливості до аспірину в анамнезі і може навіть знижувати ризик загострень порівняно з відповідним показником для парацетамолу. У великому дослідженні, в якому порівнювали застосування ібупрофену і парацетемолу, ризик гастроінтестинальних кровотеч був дуже низьким і статистично не відрізнявся для обох препаратів.
Гепатотоксичність є нечастим, але потенційно тяжким ускладненням передозування парацетамолу. Нещодавно проведене у Великій Британії дослідження показало, що діти із середньою для свого віку масою тіла мають ризик отримати до 133% від однократної і кумулятивної дози парацетамолу (діти з малою масою тіла – до 200%).
Саме тому для зниження ризику передозування під час вибору дози слід враховувати не лише вік, а й масу тіла дитини. Натомість про ускладнення після передозування ібупрофену, зокрема у дітей, повідомлялося вкрай рідко. У більшості пацієнтів таке передозування або не мало жодних негативних наслідків, або супроводжувалося лише легкими побічними ефектами.
Загалом застосування ібупрофену у дітей при болю та лихоманці різного генезу є золотим стандартом купірування цих патологічних станів. Однак не всі представлені на фармацевтичному ринку України препарати ібупрофену зручні для застосування в педіатрії. Крім того, різні форми випуску ібупрофену характеризуються різною фармакокінетикою, що не може не впливати на швидкість і тривалість дії, а також на вираженість ефекту лікарського засобу.
Наприклад, встановлено, що використання рідкого ібупрофену в капсулах забезпечує швидше всмоктування і вищу концентрацію в сироватці крові, ніж стандартних таблетованих аналогів.
Препарат Гофен («Мега Лайфсаєнсіз») містить 200 або 400 мг ібупрофену в одній м’якій желатиновій капсулі. Гофен 200 мг може призначатися дітям з масою тіла від 20 кг. Препарат зручний і простий для використання в педіатричній практиці: призначення капсул легко забезпечує отримання дитиною відповідної дози.
Натомість суспензію ібупрофену, особливо у дітей віком 6-12 років, необхідно застосовувати в досить великій кількості. Крім того, допоміжні речовини (ароматизатори, барвники), що можуть міститися в суспензіях, здатні викликати алергічні реакції. Гофен не містить таких речовин, що покращує його переносимість і знижує ризик розвитку алергічних реакцій.
Застосування м’яких желатинових капсул Гофен має також фармакоекономічні переваги. Як правило, препарати ібупрофену у формі суспензії випускають у флаконах по 100 мл.
Згідно з інструкціями до застосування таких суспензій, дитині віком 7-9 років слід призначати по 10 мл суспензії, а 10-12 років – по 15 мл суспензії тричі на добу. Таким чином, для першої вікової категорії один флакон препарату забезпечує лише 3 дні лікування, а для другої – 2, що супроводжується зростанням фінансових витрат на лікування.
Ібупрофен є слабкою кислотою, через що його таблетовані лікарські форми досить повільно розчиняються у воді або кислому середовищі. Це призводить до тривалого перебування таблетки ібупрофену в шлунку, відстрочення всмоктування і повільного розвитку ефекту (A. Chiarini et al., 1984). Виявлення цього феномену дало поштовх до пошуку нових лікарських форм для оптимальної доставки діючої речовини в кровообіг.
! Гофен виробляється з використанням сучасної фармацевтичної технології ClearCap і містить солюбілізовану форму ібупрофену, що забезпечує значне підвищення біодоступності. Гофен характеризується швидшою абсорбцією порівняно з таблетованим ібупрофеном, а також нижчим ризиком розвитку гастроінтестинальних побічних ефектів завдяки меншому часу перебування у шлунку.
Таблетована форма аналгетика спочатку має розпастися на менші часточки, потім відбувається розчинення, всмоктування та надходження у кровообіг діючої речовини. Технологія ClearCap, що застосовується в процесі виробництва препарату Гофен, дає змогу капсулі розчинитися відразу ж після контакту з шлунковим середовищем. Оскільки ібупрофен міститься в рідкій формі, він всмоктується, поширюється організмом і забезпечує необхідну дію швидше.
Компанія «Мега Лайфсаєнсіз» провела відкрите рандомізоване порівняльне дослідження біодоступності препарату Гофен і таблетованого препарату ібупрофену. Це дослідження показало, що за площею під кривою (AUC; ступінь абсорбції препарату) досліджувані лікарські засоби є еквівалентними.
Гофен характеризувався вищою максимальною концентрацією в плазмі крові (Cmax) і меншим часом, необхідним для її досягнення (Tmax), що вказувало на швидше всмоктування. Вища Cmax і нижчий Tmax свідчать не лише про фармакокінетичні, а й про потенційні терапевтичні переваги препарату над таблетованим ібупрофеном (T. Schettler et al., 2000).
Доведно, що сироватковий рівень ібупрофену корелює з клінічною знеболювальною відповіддю (P. Bramlage, A. Goldis, 2008), тобто досягнення вищої концентрації забезпечує кращу аналгетичну активність.
Таким чином, застосування препарату Гофен (солюбілізований ібупрофен у м’яких желатинових капсулах) сприяє швидкому зниженню температури тіла, а також забезпечує супутню знеболювальну та протизапальну дію. Перевагами капсул Гофен над препаратами ібупрофену у формах суспензії і таблеток є вища швидкість досягнення ефекту, нижча вартість лікування, зручність і простота застосування, нижчий ризик виникнення алергічних реакцій. Ці переваги особливо важливі при застосуванні НПЗП в педіатрії.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Михайло Корінчук
Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.