6 квітня, 2018
Ризатриптан в лечении мигрени
Мигрень – неврологическое расстройство, приводящее к большому социально-экономическому бремени. Распространенность мигрени варьирует в зависимости от возраста и пола, наиболее часто от нее страдают женщины в возрасте от 35 до 45 лет (Н. Xu et al., 2016). Основным симптомом мигрени является головная боль пульсирующего характера, однако приступ может сопровождаться также звуко- и светочувствительностью, тошнотой, рвотой, зрительными нарушениями.
Несмотря на то что в течение последних десятилетий было разработано большое количество методов лечения мигрени, определенные проблемы связаны с неправильным выбором лекарственных препаратов, а также злоупотреблением ими (F. Antonaci et al., 2016).
Триптаны или НПВП?
Триптаны достаточно широко используются в лечении приступов мигрени, поэтому для клиницистов определенный интерес представляет сравнительная эффективность триптанов (отдельно либо в сочетании с другими лекарственными средствами).
В Кокрановской библиотеке, а также базах данных Medline и Embase были отобраны 133 рандомизированных контролируемых исследования, посвященных эффективности триптанов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ацетилсалициловой кислоты (АСК), ацетаминофена, препаратов спорыньи, опиоидов и противорвотных средств (С. Cameron et al., 2015). Было показано, что стандартная доза триптанов способствовала облегчению головной боли в течение 2 ч у 76% пациентов, а 2-часовую устойчивую свободу от боли отмечали 50% пациентов. В течение 24 ч стандартная доза триптанов обеспечивала устойчивое облегчение головной боли у 50% пациентов и устойчивую свободу от боли у 33% пациентов.
Что касается эффективности других лекарственных средств, то для 2-часового облегчения головной боли стандартная доза триптана демонстрировала лучшие результаты (от 42 до 76% ответа), чем препараты спорыньи (38%); равные или лучшие результаты, чем НПВП, АСК и ацетаминофен (от 46 до 52%).
Таким образом, на основании данных систематического обзора и сетевого метаанализа был сделан вывод о большей эффективности триптанов по сравнению с НПВП и вышеуказанными лекарственными средствами. Среди индивидуальных триптанов наиболее благоприятные результаты продемонстрировали ризатриптан, золмитриптан, элетриптан в форме таблеток, а также суматриптан для подкожных инъекций.
В то же время, несмотря на растущую популярность триптанов, НПВП остаются одним из наиболее рекомендуемых средств лечения мигрени, и их часто используют в качестве начальной стратегии, направленной на отражение мигренозных атак (Т. Pringsheim et al., 2016). С другой стороны, триптаны часто используют в качестве «спасительных» препаратов, если первоначальное лечение не позволяет купировать приступы мигрени. Есть данные о том, что около 60% пациентов, не ответивших на НПВП, удовлетворительно реагируют на терапию триптанами (M.L. Diamond et al., 2004). При этом ряд авторов отмечают, что одно из отличительных преимуществ триптанов для пациентов с мигренью заключается в том, что они могут быть эффективными независимо от того, в какой момент приступа были использованы. Данные некоторых исследований свидетельствуют о том, что более раннее вмешательство с использованием триптанов связано с повышенной эффективностью (J. Pascual et al., 2002; A.J. Dowson et al., 2004).
В этой связи заслуживают внимания результаты сетевого метаанализа сравнения эффективности и переносимости триптанов и НПВП. Было показано, что обезболивающий эффект ризатриптана превосходит таковой у суматриптана, золмитриптана, алмотриптана, ибупрофена и АСК. Также ризатриптан является единственным препаратом, который обладает лучшей эффективностью при анализе отсутствия тошноты в течение 2 ч, в частности превосходит суматриптан, а другие средства сопоставимы с плацебо. При этом суматриптан продемонстрировал более высокую частоту развития всех побочных эффектов по сравнению с диклофенаком калия, ибупрофеном и алмотриптаном (Н. Xu et al., 2016).
Менструальная мигрень
Мигрень у женщин часто ассоциирована с менструальным циклом. В настоящее время выделяют так называемую чистую менструальную мигрень (ММ) и менструально связанную мигрень. Чистые MM-атаки происходят только при менструации и распространены с частотой 1% (К. Maasumi et al., 2017).
В свою очередь, менструально связанная мигрень встречается у 6-7% женщин и может наблюдаться как непосредственно в период менструации, так и во время других фаз цикла. MM обычно не имеет ауры и является более тяжелой, продолжительной и устойчивой к лечению из-за воздействия гормонов яичников, особенно эстрогенов.
Выделяют острую терапию ММ, а также краткосрочную и долгосрочную (ежедневную) профилактику. Наиболее изученными средствами для купирования острой ММ являются триптаны. Для краткосрочной профилактики применяют триптаны и лекарственные средства других терапевтических групп, а также комбинированные препараты.
В базах данных PubMed, Scopus, Cochrane и Embase группой исследователей (К. Maasumi et al., 2017) были отобраны рандомизированные плацебо-контролируемые проспективные исследования, в которых оценивали эффективность суматриптана, ризатриптана, наратриптана, золмитриптана и алмотриптана в лечении ММ. В соответствии с результатами исследований со статистически значимыми результатами, ризатриптан имеет лучшие общие показатели в лечении острой ММ с частотой ответа от 33 до 73% в течение 2 ч. Суматриптан и ризатриптан показали сходную эффективность – 61-63% с точки зрения 2-часовой боли. Ризатриптан продемонстрировал устойчивое облегчение боли между 2 и 24 ч с эффективностью 63% и устойчивой свободой от боли для ММ в течение от 2 до 24 ч с эффективностью 32%.
Для кратковременной профилактики ММ было проведено четыре рандомизированных контролируемых исследования для фроватриптана, принимаемого 2 раза в сутки, одно испытание для золмитриптана, принимаемого 3 раза в сутки, и два исследования для наратриптана, принимаемого 2 раза в сутки, все из которых показали статистически значимые результаты. Среди исследований по нетриптанам для краткосрочной профилактики ММ были выбраны исследования со статистически значимыми результатами, посвященные магнию, эстрогену, напроксену и дигидроэрготамину. Следует отметить, что многие противоэпилептические препараты, принимаемые для профилактики ММ, могут вызывать энзимную индукцию, в разной степени влияющую на эффективность оральных контрацептивов (ОК) и гормональных методов лечения, поэтому их следует использовать с предельной осторожностью. В частности, топирамат оказывает наименьшее влияние на ОК в дозах ниже 200 мг в сутки. Ламотриджин заметно снижает уровень ОК, в то же время не было получено веских доказательств его эффективности в качестве средства профилактики ММ.
Авторы метаанализа сделали вывод о том, что для кратковременной профилактики ММ могут быть полезны фроватриптан, золмитриптан или наратриптан, магний, эстроген, натрия напроксен и дигидроэрготамин, тогда как для лечения острой мигрени лучшие общие показатели имеет ризатриптан (К. Maasumi et al., 2017).
Мигрень у детей и подростков
Лечение мигрени у детей и подростков остается неудовлетворительным во всем мире. Во многом это обусловлено дефицитом педиатрических рандомизированных контролируемых исследований. Также следует отметить, что педиатрические исследования часто осложняются высокими показателями плацебо-ответов, поэтому большая часть современной клинической практики основана на испытаниях с участием взрослых. Очевидно, что такая ситуация негативно сказывается на лечении и профилактике мигрени у пациентов младше 18 лет.
В базах данных Scopus, Medline и PubMed был осуществлен поиск рандомизированных контролируемых исследований и ретроспективных обзоров, обзорных статей и тематических исследований, посвященных мигрени или доброкачественной первичной головной боли, которые проводились в отделении неотложной помощи или амбулаторных условиях у педиатрических пациентов (не старше 18 лет). В окончательный анализ было включено 31 исследование, из которых 17 были рандомизированными контролируемыми испытаниями, 9 – ретроспективными обзорами, а 5 – проспективными исследованиями (I.R. Patniyot, А.А. Gelfand, 2016).
Было установлено, что НПВП и некоторые препараты триптанов являются наиболее эффективными и безопасными лекарственными средствами в лечении приступа мигрени и других доброкачественных расстройств головной боли у детей и подростков. В частности, для применения в педиатрической практике хорошо зарекомендовали себя препараты ризатриптана, а также алмотриптан, золмитриптан в форме назального спрея и комбинация напроксен натрия / суматриптан (J. Kacperski et al., 2016).
Исследователи подчеркивают необходимость проведения дополнительных испытаний в данной популяции, которые должны учитывать такие переменные, как дозирование, совместное применение лекарственных средств, а также продолжительность лечебного эффекта и длительность терапии.
Ризоптан (1 таблетка содержит 10 мг ризатриптана) – препарат для неотложной терапии головной боли при приступах мигрени как с аурой, так и без нее. Приступ мигрени не влияет на фармакокинетику препарата, а клиническая эффективность Ризоптана не зависит от пола и возраста: концентрации ризатриптана в плазме пациентов старших возрастных групп аналогичны таковым у молодых людей.
Подготовила Александра Демецкая
UA-RIZO-PIM-032018-002
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (44), березень 2018 р.