6 квітня, 2018
Збудники гострого бронхіту: роль бактеріальної інфекції
Гострий бронхіт (ГБ) – запалення верхніх дихальних шляхів, що характеризується кашлем та/або виділенням мокротиння і зазвичай триває від 1 до 3 тижнів. Це одна з найчастіших хвороб у загальнотерапевтичній практиці, і багато пацієнтів з ГБ отримують антибіотикотерапію.
Традиційно головним збудником ГБ вважалися віруси, і цим обґрунтовували обмежену користь антибіотиків. Проте в попередніх дослідженнях віруси були виділені лише у 8-23% випадків позалікарняного ГБ, що не дозволяє зробити висновок про віруси як головну причину ГБ. Macferlane і співавт. (2001) ідентифікували віруси лише у 19% пацієнтів з ГБ, натомість типові та атипові бактерії були виявлені у 25,9 та 23,7% пацієнтів відповідно.
В інших дослідженнях частота ідентифікації бактеріальних збудників у пацієнтів з ГБ досягала 45%. Крім того, значна частина пацієнтів з ГБ можуть мати змішані вірусно-бактеріальні інфекції.
Про важливість ролі бактеріальних патогенів у розвитку ГБ також свідчать результати нещодавнього великого дослідження, проведеного у Великій Британії, згідно з якими антибіотики значно зменшують ризик пневмонії після ГБ.
Метою цього дослідження було визначити частоту та характеристики вірусних, бактеріальних і змішаних інфекцій у пацієнтів з позалікарняним ГБ.
Методи
До дослідження проспективно залучали дорослих пацієнтів з ГБ. До призначення антибіотиків в усіх пацієнтів отримували зразки мокротиння для подальшого проведення мікроскопічного (фарбування за Грамом) і бактеріологічного досліджень, а також полімеразної ланцюгової реакції.
Пацієнтів з типовими проявами інфекції верхніх дихальних шляхів або симптомами грипу протягом епідемічного періоду з дослідження виключали. У деяких випадках для виключення пневмонії проводили рентгенографію органів грудної порожнини. І
ншими критеріями виключення були лікування антибіотиками в останні 7 днів, загострення хронічної хвороби легенів протягом останніх 6 міс, активне вогнище на рентгенограмах грудної клітки або параназальних синусів (за наявності), імуноскомпрометований стан та підтверджена альтернативна причина кашлю (наприклад, нещодавній початок лікування інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту, пневмонія, алергічний риніт, синусит, гастроезофагеальний рефлюкс тощо).
Результати
У дослідження включили 811 пацієнтів. Адекватні для аналізу зразки мокротиння були наявні у 291 (35,9%) пацієнта; у цих хворих частіше визначали гнійне мокротиння та симптоми з боку нижніх дихальних шляхів (табл. 1).
Мікробіологічні дані. Серед пацієнтів з адекватними зразками мокротиння віруси були ідентифіковані у 36,1%, найчастіше – риновірус (25,9%) і коронавірус (3,8%). Коінфекція більше ніж 1 вірусом визначалась у 16 (5,5%) пацієнтів, зазвичай це були поєднання риновірусу з ентеровірусом або аденовірусом. Віруси ідентифікувалися переважно восени та взимку (рис.1).
Атипові патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila та Bordetella pertussis) були визначені у 15,1% пацієнтів, типові бактерії (загалом 165 різних штамів) – у 43,3%. Серед типових бактерій найчастіше ідентифікувалися Haemophilus influenzae (13,4%) і Streptococcus pneumoniae (10,3%). Коінфекція більше ніж 1 типовою бактерією спостерігалась у 6,2% пацієнтів (табл. 2, рис. 2).
Змішані інфекції (принаймні 1 типова чи атипова бактерія + принаймні 1 вірус) були присутні у 18,9% пацієнтів.
Чисті бактеріальні або вірусні інфекції визначались у 33,7 та 17,2% відповідно. Понад 50% пацієнтів з вірусними інфекціями мали супутню інфекцію принаймні 1 бактеріальним патогеном. Серед вірусів з бактеріями найчастіше поєднувався риновірус (72,7%).
Мікроорганізми залежно від наявності хронічної легеневої патології. Загальна поширеність вірусних інфекцій була подібною в пацієнтів з хронічними захворюваннями легенів (ХЗЛ) та в пацієнтів без ХЗЛ.
Обговорення
Проведене дослідження є одним з найбільших проспективних багатоцентрових досліджень з вивчення мікробіології ГБ.
Результати показали, що приблизно 50% пацієнтів з ГБ і адекватним для аналізу зразком мокротиння мають бактеріальну інфекцію (типову чи атипову), і в >50% пацієнтів з вірусною інфекцію також визначається бактеріальна інфекція.
У деяких рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях антибіотики демонстрували лише мінімальну користь у лікуванні ГБ. Це дало підстави вважати, що ГБ є переважно вірусним захворюванням.
Відповідно, попередні дослідження зазвичай фокусувалися на вірусній етіології ГБ й не передбачали бактеріологічного аналізу мокротиння або у них застосовували лише серологічні тести, через що роль бактерій при ГБ могла бути недооціненою. Creer і співавт. (2006) виявили бактерії та віруси у 26 і 63% пацієнтів з ГБ відповідно, через що дійшли висновку про відносну рідкість бактеріальної інфекції.
Проте зразки мокротиння в цьому дослідженні були наявні лише в незначної частки пацієнтів; у більшості хворих аналізували мазки або назальний аспірат на наявність вірусів.
Натомість в обговорюваному дослідженні зразки мокротиння отримували в усіх пацієнтів для одночасного визначення вірусних, типових та атипових бактеріальних збудників.
Незначна користь від антибіотикотерапії в попередніх дослідженнях може мати декілька пояснень.
По-перше, пацієнти, які брали участь у цих дослідженнях, являли собою неоднорідну популяцію, і значна частка хворих могла мати лише гостру інфекцію верхніх дихальних шляхів.
По-друге, використання терміна «бактеріальна інфекція в нижніх дихальних шляхах» не обов’язково передбачає потребу в антибіотикотерапії. Багато цих інфекцій можна лікувати без антибіотиків.
По-третє, навіть якщо бактеріальні інфекції лікували із застосуванням антибіотиків, суб’єктивні симптоми, наприклад післяінфекційний кашель або синдром кашлю верхніх дихальних шляхів, могли зберігатися.
Цікаво, що в рандомізованому контрольованому дослідженні в пацієнтів з інфекціями верхніх дихальних шляхів антибіотики були клінічно ефективними в підгрупі хворих, в яких носоглотковий секрет містив респіраторні бактерії (Kaiser et al., 1996). Хоча наявність бактеріальних агентів не завжди свідчить про хворобу, у деяких таких пацієнтів антибіотикотерапія може мати клінічну користь.
Об’єктивними маркерами, що дозволяють відібрати пацієнтів – кандидатів на призначення антибіотиків, можуть бути рівні С-реактивного білка та прокальцитоніну.
У попередніх дослідженнях поширеність вірусної інфекції при ГБ становила 9,2-61,3%, найчастіше визначались риновірус і вірус грипу.
Важливо, що далеко не всі дослідження проводилися протягом усього року; зазвичай спостереження обмежувалися зимовим сезоном, коли зростає захворюваність на грип. В обговорюване дослідження пацієнтів включали протягом всього року, при цьому взимку було відібрано менше хворих через намагання виключити осіб з типовими проявами грипу в епідемічний сезон (грудень – лютий).
У проведеному дослідженні найчастішим бактеріальним патогеном була гемофільна паличка (H. influenzae), другу позицію посідав пневмокок (S. pneumoniae), що загалом відповідає даним попередніх робіт. Частота виявлення S. pneumoniae могла б бути ще вищою за умови визначення пневмококових антигенів у мокротинні й сечі (у дослідженні аналізували лише мокротиння бактеріологічно). Примітно, що S. pneumoniae частіше ізолювали в пацієнтів старшого віку (≥60 vs <40 років: 15,0 vs 7,3%; р=0,075).
Змішані інфекції були діагностовані у 18,9% пацієнтів з ГБ (у попередніх дослідженнях – у 22-32% хворих на інфекції нижніх дихальних шляхів). Найбільш типовою комбінацією було поєднання бактеріальної та вірусної інфекції; серед вірусів у мікст-інфекціях найчастіше був присутній риновірус. Можливо, риновірусна інфекція діє як тригер розвитку вторинної бактеріальної інфекції.
Таким чином, типові та атипові бактеріальні інфекції як етіологічний чинник були виявлені у 58% пацієнтів з позалікарняним ГБ, які мали адекватний для аналізу зразок мокротиння. Крім того, понад 50% пацієнтів з вірусною інфекцію мали принаймні 1 супутню інфекцію бактеріальним патогеном. Отримані результати можуть змінити усталені рекомендації щодо рутинного непризначення антибіотиків пацієнтам з ГБ. У подальших дослідженнях доцільно визначити категорії пацієнтів з ГБ, які з більшою ймовірністю отримають користь від антибіотикотерапії.
Список літератури знаходиться в редакції.
Стаття друкується у скороченні.
Park J.Y. et al. Microorganisms Causing Community-Acquired Acute Bronchitis: The Role of Bacterial Infection. PLoS One. 2016 Oct 27; 11 (10): e0165553.
Підготував Андрій Малацківський
Від редакції
На гострий бронхіт (ГБ) щорічно хворіють близько 5% осіб, і 90% з них звертаються по медичну допомогу. Найвища захворюваність на ГБ спостерігається в дітей першого року життя (250 випадків на 1000 дітей на рік). Антибіотики пацієнтам з клінічним діагнозом ГБ призначають приблизно у 70% випадків (M.L. Barnett et al., 2010).
Загальнопоширеною є думка, що лише 10% епізодів ГБ спричинені бактеріальними патогенами, а 85-95% – вірусами, попри те що в більшості хворих віруси не ідентифікуються. Цікаво, що в роботах, де наводяться ці цифри, зазвичай відсутні посилання на першоджерела – реальні дослідження з етіології ГБ.
Переважна вірусна етіологія ГБ вважається аксіомою, але насправді масштабні дослідження етіології ГБ із застосуванням сучасних мікробіологічних методів дотепер не проводилися. Дослідження, які вказують на провідну роль вірусів у розвитку ГБ, мають суттєві методологічні недоліки, як-то малий розмір вибірки, залучення пацієнтів з узагальненим діагнозом «інфекція нижніх дихальних шляхів», нетривалий період включення тощо.
Натомість перевагами обговорюваного дослідження Park і співавт. (2016), яке спонукає переглянути роль бактерій в етіології ГБ, є багатоцентровий проспективний дизайн, відносно велика кількість залучених пацієнтів, застосування сучасних методів ідентифікації збудників, включення пацієнтів протягом всіх сезонів року, а головне – чіткі критерії включення/виключення. Отже, результати дослідження засвідчили, що в дорослих пацієнтів з позалікарняним ГБ та адекватним для аналізу зразком мокротиння у 58% випадків ідентифікуються бактерії, зокрема, у 15% випадків – атипові бактеріальні збудники.
Оскільки мокротиння збирали звичайним способом (не за допомогою бронхоскопії), не можна виключити, що у зразки не потрапили коменсальні мікроорганізми з ротоглотки. Але проти цього свідчить те, що найчастішими ідентифікованими збудниками були гемофільна паличка та пневмокок, здатні викликати в людини тяжкі інвазивні інфекції.
У Кокранівському метааналізі порівнювали ефективність азитроміцину та амоксициліну або амоксициліну/клавуланату стосовно клінічної невдачі, мікробної ерадикації та частоти побічних ефектів у хворих на інфекції нижніх дихальних шляхів (M. Laopaiboon et al., 2015).
Загалом препарати показали подібні результати, проте в підгрупі пацієнтів з ГБ імовірність клінічної невдачі була на 37% нижчою при лікуванні азитроміцином. Крім того, азитроміцин значно рідше викликав побічні ефекти.
Як вже згадувалося, антибіотики при ГБ застосовуються у понад 2/3 випадків, при цьому 87,0% усіх призначень становлять макроліди (L. Grigoryan et al., 2017). Звичайно, відповідаючи на запитання про доцільність проведення антибіотикотерапії в конкретного пацієнта з ГБ, доводиться зважати, з одного боку, на потенційний ризик зростання резистентності патогенів і можливі побічні ефекти препарату, а з іншого – на очікувану користь, і не лише для пацієнта (прискорення одужання, запобігання ускладненням і зайвим витратам на подальше лікування), а й для інших людей (зменшення циркуляції респіраторних патогенів тощо).
Але якщо пацієнту з ГБ й призначати антибіотик, то це має бути препарат, активний проти S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis і атипових бактерій. Серед препаратів першої лінії такими є азитроміцин і доксициклін. Проте в педіатричній практиці застосування доксицикліну є обмеженим, дітям до 12 років він взагалі протипоказаний.
Натомість спектр дії азитроміцину включає всі основні бактеріальні патогени (типові й атипові), які були ідентифіковані в дослідженні Park і співавт. у дорослих пацієнтів. Щодо дітей, то, як відомо, атипові збудники в них виявляються значно частіше, ніж у дорослих. Наприклад, Wu і співавт. (2014) проаналізували 10 435 зразків сироватки, отриманих від госпіталізованих дітей з гострими респіраторними симптомами, і встановили, що найчастішим патогеном була M. pneumoniae (56,9% випадків).
Звісно, дослідження Park і співавт. навряд чи змінить рекомендації з лікування ГБ, проте воно є підставою для подальшого вивчення етіології захворювання та визначення груп пацієнтів, які з найвищою імовірністю отримають користь від антибіотикотерапії.
Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.