Розлади особистості: розвиток уявлень, сучасні класифікації, погляди на терапію

06.04.2018

Поняття особистості можна назвати одним із ключових у розумінні людини. Особистість включає в себе такі характеристики, як характер, темперамент, здібності, звички, поведінкові особливості тощо.  Отже, наша особистість цілком відображає те, ким ми є. Саме тому особистісні розлади є складними  як для розуміння, так і для класифікації.

Термін «розлад особистості» замінив застарілу дефініцію «психопатія», яку використовували в радянській та російській психіатрії до офіційного переходу на Міжнародну класифікацію хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) в 1997 році. Раніше вважалося, що психопатії зумовлені «вродженою неповноцінністю нервової системи, шкідливостями, що впливають на плід, зокрема під час пологів». Відтепер як предиспонуючі при розладах особистості розглядають низку причин. Значущість їх впливу варіює залежно від типу розладу та індивідуальних характеристик людини. Найчастіше обговорюється взаємодія генетичного поліморфізму та соціальних чинників, зокрема перенесених у дитинстві психічних травм. Перенесене в дитинстві психічне, фізичне та сексуальне насильство створює значний ризик розвитку розладів особистості. «Розлад» не є точним терміном, але тут під ним мається на увазі клінічно визначена група симптомів або поведінкових ознак, які в більшості випадків завдають страждань і перешкоджають особистісному функціонуванню. Ізольовані соціальні відхилення або конфлікти без особистісної дисфункції не слід оцінювати, як психічні розлади. Терміни «хвороба» та «захворювання» при їх використанні викликають іще більші методологічні складності.

Розвиток уявлень про розлади особистості бере свій початок іще з часів Гіппократа, який використовував термін «психопатичний темперамент» [1]. Термін «психопатія» тривалий час використовували для позначення розладу особистості як такого. Як психіатричне явище психопатію вперше описав психіатр Філіп Пінель. Він виявив, що в деяких випадках спостерігаються порушення почуттів та уявлень про моральність, але при цьому не проявляються жодні розлади мислення чи сприймання [2].

Першу спробу класифікації психопатій здійснив німецький психіатр Еміль Крепелін (1904). Використовуючи феноменологічний принцип класифікації, він виділив такі типи, як «вороги суспільства», «нестійкі», «імпульсивні», «збудливі» тощо [1]. Широке визнання отримала класифікація П. Б. Ганнушкіна (1933), що включала такі типи психопатичних особистостей, як астенічний, шизоїдний, параноїдний, епілептоїдний, істеричний, циклоїдний, нестійкий, антисоціальний і конституційно-дурний [3].

Схожа класифікація була представлена і в МКХ‑9, де термін «розлади особистості» вживали як синонім психопатій. Із появою МКХ‑10 та Керівництва з діагностики та статистики психічних розладів, V видання (DSM‑5) з’явилося нове розуміння зазначених розладів.

Сучасні підходи до розуміння та класифікації розладів особистості

У МКХ‑10 розлади особистості описані як тяжкі порушення характерологічної конституції та поведінкових тенденцій індивіда, що не є прямими наслідками захворювання, травми чи іншого гострого ураження головного мозку або інших психічних порушень. Зазначено, що ці розлади зазвичай охоплюють декілька сфер психіки й супроводжуються особистісною та соціальною дезінтеграцією. Такі розлади зазвичай виникають у дитячому чи підлітковому віці й тривають у період зрілості [11].

DSM‑5 визначає особистісні розлади як стійкі ригідні патерни довгої тривалості, які викликають значний дистрес чи порушення і які не є наслідками вживання певних речовин чи іншого медичного стану [4].

Основні розлади особистості, що представлені в сучасних класифікаціях, наведені в таблиці. Як бачимо, тільки в DSM‑5 серед розладів особистості наявний шизотиповий розлад: у МКХ‑10 цей розлад представлений у складі блоку «шизофренія, шизотипові стани і маячні розлади (F20-F29)» під кодом F21. Інші відмінності стосуються нарцисичного розладу: в DSM‑5 він виділений окремо, а в МКХ‑10 – ​у складі групи «інші специфічні розлади особистості (F60.8)». Для цієї групи не вказані специфічні діагностичні критерії – ​розлади перелічені просто у форматі списку. Крім того, МКХ‑10 виділяє два типи емоційно нестійкого розладу особистості – ​імпульсивний та межовий, тоді як у DSM‑5 межовий розлад представлений як неподільна одиниця.

Одним з основних загальних діагностичних критеріїв розладів особистості, представлених як у МКХ‑10, так і в DSM‑5, є суттєве відхилення внутрішніх переживань і поведінки індивіда від загальноприйнятого діапазону (норми). Це відхилення має проявлятися більш ніж в одній із таких сфер: когнітивній сфері (характер сприйняття й інтерпретації предметів, людей та явищ, формування відносин і образів «Я» та «інші»), сфері емоційності (діапазон, інтенсивність та адекватність емоційних реакцій), контролю потягів і задоволення потреб та сфері стосунків з іншими (манери вирішення інтерперсональних ситуацій). Відсутність гнучкості, недостатня адаптивність або інші дисфункціональні особливості в осіб із розладами особистості спостерігаються в широкому діапазоні особистісних і соціальних ситуацій, унаслідок чого спостерігається дистрес або негативний вплив на оточення [4, 11].

Окрім загальних особливостей, притаманних особистісним розладам як таким, кожен із таких розладів має окремі характеристики. Розглянемо їх нижче.

Параноїдний розлад особистості характеризується надмірною чутливістю до невдач, нездатністю пробачати образи, підозрілістю та схильністю до неправильного сприйняття дійсності шляхом тлумачення нейтральних чи дружніх дій оточуючих як ворожих або зневажливих. У таких осіб часто спостерігається вперта впевненість у власній правоті, завищена самооцінка й надмірна зарозумілість. Такі особи схильні до необґрунтованих підозр щодо невірності шлюбного чи сексуального партнера й часто охоплені роздумами про несуттєві «законспіровані» тлумачення подій, що відбуваються з ними чи у світі взагалі [11]. Інші підозри можуть стосуватися надійності друзів (компаньйонів), шкоди, експлуатації чи обману, які нібито здійснюють оточуючі. Параноїдні особи неохоче відкриваються іншим через невиправданий страх, що це буде використано проти них [4].

Для шизоїдного розладу особистості характерні слабкість прихильностей і соціальних контактів, схильність до фантазування, відлюдництва і самоаналізу, а також обмежена здатність виражати почуття й відчувати задоволення. Шизоїдні особи часто виявляють незначний інтерес до сексуальних контактів (або зовсім не виявляють), віддають перевагу усамітненій діяльності й мають незначну кількість близьких друзів та довірливих зв’язків (або зовсім не мають). Вони зазвичай отримують задоволення лише від невеликої кількості видів діяльності (або не отримують задоволення від жодного виду діяльності взагалі). Такі особи часто проявляють емоційну холодність, відстороненість або сплощену афективність і видаються байдужими до похвали чи критики [11, 4].

Шизотиповий розлад особистості описаний у DSM‑5 як «первазивна модель соціального й міжособистісного дефіциту, відміченого гострим дискомфортом та зниженою здатністю до формування близьких стосунків; особа при цьому відчуває когнітивне й перцептивне викривлення, а також проявляє ексцентричність у поведінці, що починається з раннього юнацького віку і є представленою в різноманітних контекстах» [4]. Основні симптоми цього розладу включають дивні уявлення або магічне мислення, що впливають на поведінку людини і є несумісними із субкультуральними нормами (наприклад, віра в телепатію, ясновидіння); дивне мислення і мовлення (наприклад, багатослівність, метафоричність, надмірна деталізація); підозрілість або параноїдні ідеї; незвичний перцептивний досвід, у тому числі тілесні ілюзії; дивну, ексцентричну поведінку або зовнішність; неадекватний або оглушений афект; відсутність близьких друзів чи знайомих (окрім родичів); надмірну соціальну тривожність, що пов’язана, швидше, з параноїчними страхами, ніж з негативними судженнями про себе [4].

Як було сказано вище, у МКХ‑10 шизотиповий розлад включений до блоку розладів шизофренічного спектра. Значною мірою це зумовлено тим, що для цього розладу можуть бути характерні епізодичні транзиторні квазіпсихотичні епізоди з ілюзіями, галюцинаціями та маячними ідеями [11]. Крім того, деякі дослідження вказують на можливість наявності спільної генетичної основи шизотипового розладу й шизофренії [5].

Описані вище три розлади особистості входять до складу кластера А в DSM‑5 і мають загальну назву «дивні або ексцентричні розлади». Спільними рисами розладів цього кластера є соціальна незграбність та ізоляція, а також викривлене мислення [5].

Кластер В (театральні, емоційні або нестійкі розлади) охоплює антисоціальний, межовий, істеричний і нарцисичний розлади особистості. Спільною характеристикою цих розладів є проблеми із самоконтролем (імпульсивність) та емоційною регуляцією [6].

Антисоціальний (дисоціальний) розлад особистості характеризується зневажливим ставленням до соціальних норм, байдужістю до оточуючих, імпульсивністю, агресивністю і вкрай обмеженою здатністю до формування прихильностей. Такі особи погано переносять невдачі і легко піддаються агресії (у тому числі вдаються до насильства), схильні звинувачувати інших, брехати й наводити правдоподібні пояснення своєї поведінки, яка призводить до конфлікту із суспільством. Поведінка антисоціальних індивідів важко піддається змінам на основі досвіду. Застосування покарань зазвичай не допомагає, адже вони не відчувають провини [11, 4].

Антисоціальний розлад особистості, як і всі інші, може буде діагностований починаючи з 18 років, однак з’являється дедалі більше даних, які вказують на формування в дитячому та підлітковому віці стійких розладів поведінки, що згодом переростають у цей розлад. Прояви ворожої, агресивної поведінки у дітей в таких випадках включають в себе знущання над тваринами, ворожі дії стосовно інших дітей (залякування, булінг), влаштування пожеж, крадіжки тощо [6].

Для емоційно нестійкого розладу особистості, згідно з МКХ‑10, характерні схильність до імпульсивних дій без огляду на наслідки, спалахи емоцій, непередбачуваність настрою, нездатність контролювати «вибухову» поведінку. Відмічається конфліктність, особливо коли оточуючі критикують чи намагаються зупинити імпульсивні вчинки. У класифікації виділяють два типи розладу: імпульсивний тип, що характеризується більшою мірою емоційною нестабільністю і нестачею емоційного контролю, і межовий тип, для якого додатково характерні розлади самосприйняття і внутрішніх устремлінь, хронічне відчуття порожнечі, напружені та нестабільні між­особистісні стосунки, а також тенденція до саморуйнівної поведінки (у тому числі суїцидальна поведінка) [11].

Описаний у DSM‑5 межовий розлад особистості характеризується схильністю докладати надмірних зусиль з метою уникнути реальної чи надуманої загрози бути покинутим, розладами ідентичності (нестійкість образу «Я»), схильністю до імпульсивної поведінки у сферах, які можуть бути ризикованими (зловживання психоактивними речовинами ПАР, систематичне переїдання, порушення правил дорожнього руху тощо), а також афективною нестійкістю і суїцидальною поведінкою. Міжособистісні стосунки таких осіб являють собою чергування крайнощів – ​ідеалізації та знецінення [4]. У цілому характеристика цього розладу, згідно з DSM‑5, подібна до межового типу емоційно нестійкого розладу особистості в МКХ‑10.

Істеричний (гістріонний) розлад особистості характеризується схильністю до драматизації, театральної поведінки, надмірної емоційності, а також навіюваністю (сугестивністю), егоцентризмом і постійним бажанням бути в центрі уваги й мати успіх. Такі особи відчувають дискомфорт, коли не перебувають у центрі уваги. Їхня поведінка часто має надмірно звабливий характер, вони використовують зовнішність для привертання уваги і проявляють поверхневі, неглибокі емоції, що швидко змінюються. Свої міжособистісні стосунки схильні вважати більш близькими (інтимними), ніж вони є насправді; значною мірою це пов’язано з небажанням бути самотніми [4, 11].

Для нарцисичного розладу особистості, згідно з DSM‑5, характерні неадекватно завищена самооцінка, віра у свою «винятковість», потреба в надмірній похвалі, демонстрація зверхньої поведінки й ставлення до інших. Такі особи часто використовують оточуючих для досягнення власної мети, не вміють співчувати, заздрять іншим і вірять, що й ті заздрять їм. Їх можуть охоплювати фантазії про необмежений успіх, владу, красу чи ідеальне кохання.

Нарцисичним особам дуже важко усвідомлювати, що їхні можливості є такими самими, як у решти людей: у таких випадках вони зазвичай відчувають гнів або сором, що може вилитися в агресію щодо оточуючих [4, 6].

У МКХ‑10 до складу класу «інші специфічні розлади особистості (F60.8)», окрім нарцисичного, входять іще 5 типів розладів особистості. Їх доцільно коротко охарактеризувати. 

Ексцентричний розлад особистості характеризується надцінним ставленням до своїх звичок і думок і фанатичною впертістю у відстоюванні власної правоти. Для розгальмованого («нестримного») розладу особистості притаманний поганий контроль над потребами, потягами й бажаннями; для незрілого (інфантильного) – ​відсутність емоційної рівноваги і проявляння «дитячих» рис. Пасивно-­агресивний розлад особистості виявляється у вигляді загальної похмурості, схильності до суперечок, гніву й заздрості щодо більш успішних людей, а психоневротичний – ​у вигляді підвищеної збудливості у поєднанні із вираженою схильністю до виснаження і зниженою працездатністю [11].

Уникаючий, залежний та обсесивно-компульсивний розлади особистості згруповані в DSM‑5 у кластер С і мають назву «тривожні й панічні (боязливі) розлади». Загальною рисою розладів цього кластера є високий рівень тривоги [7].

Уникаючий (тривожний) розлад особистості характеризується відчуттям внутрішнього напруження, наявністю похмурих передчуттів, відсутністю відчуття безпеки й комплексом неповноцінності. Притаманні також уявлення про власну непривабливість, соціальну незграбність, у зв’язку з чим виникає страх приниження, висміювання або відкидання, що стримує індивіда від соціальної або професійної взаємодії, пов’язаної зі значимими міжособистісними контактами. У соціальних ситуаціях (особливо нових) такі особи скуті й переживають через можливість критики або неприйняття. Загалом особи із цим розладом особистості намагаються уникати соціальних ситуацій і міжособистісної взаємодії [4, 11].

Залежний розлад особистості (розлад типу залежної особистості) проявляється у глибокому пасивному підпорядкуванні оточуючим у прийнятті великих і малих рішень, у страху самотності, відчутті безпомічності й некомпетентності, а також у пасивній згоді з бажаннями оточуючих і слабкій реакції на вимоги повсякденного життя. Перспектива піклуватися про себе самостійно викликає у таких осіб неадекватну кількість страхів і переживань, і тому у разі розриву близьких стосунків вони терміново шукають нових стосунків, які могли б служити джерелом допомоги та підтримки. Через страх бути покинутими залежні особи зазвичай не ставлять партнеру жодних вимог і підпорядковують власні потреби потребам інших людей [4, 11].

Ананкастний (обсесивно-компульсивний) розлад особистості характеризується невпевненістю у собі, надмірною педантичністю, стриманістю і увагою до деталей, обережністю та впертістю. Такі особи зазвичай вимагають від інших, щоб вони робили все точно так само, як вони, і відмовляються від співпраці, якщо хтось на це не погоджується. Через свій перфекціонізм таким індивідам складно доводити роботу до кінця вчасно: вони губляться в деталях. Можлива поява нав’язливих думок і потягів до дій, які, однак, не досягають тяжкості обсесивно-компульсивного розладу [4, 11].

Погляд на особистісні розлади в МКХ‑11: заплановані зміни

Наразі триває робота над 11-м переглядом Міжнародної класифікації хвороб. Оприлюднення та введення в практику МКХ‑11 планується вже цього року, тож доцільно розглянути зміни, які стосуватимуться класифікації та розуміння розладів особистості.

У доступній онлайн бета-версії МКХ‑11 [8] можна знайти клас під назвою «розлади особистості й пов’язані з ними риси», у складі якого наявні лише два індекси: «розлад особистості» та «домени особистісних рис» («prominent personality traits or patterns»). Отже, нова версія МКХ пропонує принципово новий підхід до класифікації особистісних розладів, який скасовує всі їхні специфічні категорії і фокусується на самому факті наявності розладу особистості. Розглянемо докладно, як треба ставити діагноз за такою системою.
Насамперед встановлюють факт наявності розладу особистості згідно з такими критеріями [8]:

  • наявність відносно стійкого й всеохоплюючого порушення образу та уявлення про себе, інших та оточуючий світ, що проявляється у вигляді неадекватних (дезадаптивних) патернів пізнання, поведінки, емоційних переживань та реакцій;
  • ці неадекватні патерни є відносно ригідними й асоційовані з вираженими проблемами у психосоціальному функціонуванні, які особливо помітні в міжособистісних стосунках;
  • порушення проявляється у різноманітних особистісних та соціальних ситуаціях (тобто не обмежується конкретними відносинами чи ситуаціями);
  • порушення (розлад особистості) є довготривалим (зазвичай щонайменше декілька років); найчастіше вперше проявляється у підлітковому віці і явно виявляється у період ранньої юності.

Як можна помітити, наведені критерії не відрізняються кардинально від загальних діагностичних критеріїв розладу особистості, представлених у МКХ‑10 і DSM‑5.

Наступним кроком є визначення ступеня тяжкості розладу особистості. У МКХ‑11 зазначені ступені представлені у вигляді підкласів класу «розлад особистості». Виділяють легкий, помірний (середній) і тяжкий ступінь. Окрім того, виокремлюють субклінічний рівень розладу – ​«особистісна складність/тяжкість» («personality difficulty») – ​що відповідає поняттю, відомому нам як «акцентуація особистості», і не є діагнозом. Класифікація за ступенем тяжкості є проявом нового підходу до розуміння особистісних розладів, адже в попередніх класифікаціях такі розлади є виключно якісною категорією.

Клас «домени особистісних рис» слід використовувати для більш детальної характеристики рис, притаманних розладам особистості чи особистісній складності. Такі домени не можуть виступати самостійними психопатологічними індикаторами: вони завжди мають бути додатковими щодо основного діагнозу. Виділяють такі риси/патерни [8]:

  • негативна афективність;
  • дезінгібіція;
  • відстороненість;
  • дисоціальність;
  • ананкастність.

В основу цього підходу покладено диспозиційну модель особистості людини, що також відома під назвою «Велика П’ятірка».

Окремо виділяють межовий патерн, який за описом подібний до межового розладу особистості в попередніх класифікаціях і який можна використовувати на додачу до вищезазначених доменів або замість них.

Отже, новий перегляд МКХ знаменує не лише зміни в класифікації розладів особистості, а й принципово новий погляд на їхню сутність.

Терапія особистісних розладів: психотерапевтичні інтервенції та застосування медикаментів

Тривалий час вважали, що розлади особистості не реагують на лікування. Проте сьогодні вже існують надійні дані, що свідчать про ефективність психотерапевтичних інтервенцій (у більш тяжких випадках – ​у поєднанні з медикаментозним лікуванням).

Найбільш широке визнання здобула діалектична поведінкова терапія (DBT), розроблена психологом Маршею Лінехан для пацієнтів із межовим розладом особистості. DBT постулює гіпотезу про те, що в основі цього розладу лежить нездатність особи контролювати негативні емоції [9]. Такий підхід допомагає знизити ризик суїцидальної, агресивної та саморуйнівної поведінки, а також зменшити інтенсивність емоційної реакції на стрес.

Доказову ефективність мають також такі види інтервенцій: терапія, що ґрунтується на менталізації (Mentalization-Based Therapy, MBT), фокусована на перенесенні терапія (Transference Focused Psychotherapy, TFP), схемо-фокусована терапія (Schema-Focused Theraphy, SFT), загальнопсихіатричний менеджмент (General Psychiatric Management, GPM), тренінгова програма емоційного попередження та вирішення проблем (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving, STEPPS). Ці методи також були первісно розроблені для лікування межового розладу особистості (це пов’язано з тим, що наразі цей розлад найбільш досліджений з-поміж усіх особистісних розладів).

Роль медикаментозної терапії при особистісних розладах досі остаточно не встановлена. Окремі дані свідчать про користь антидепресантів, антипсихотиків  та нормотипіків в лікуванні межового розладу особистості, а також про можливість покращення стану осіб із шизотиповим розладом особистості внаслідок прийому антипсихотиків. Також може бути рекомендована підтримувальна терапія супутніх розладів, таких як тривожність або депресія (що особливо актуально для розладів особистості кластера С) [10].

Література

  1. Бурцев А. О. Возникновение и развитие понятия «психопатия»: отечественные и зарубежные исследования личностных расстройств в ХIX столетии. Электронный научный журнал «Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие», 2014.
  2. Комер Р. Основы патопсихологии. – ​Спб.: Нева, 2001.
  3. Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. и др. Руководство по психиатрии в 2-х томах / Под ред. А. С. Тиганова. – ​М.: Медицина, 1999.
  4. American Psychiatric Association. «Personality Disorders». Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.), 2013.
  5. Hoermann, Simone, Zupanick, Corinne E., Dombeck M. DSM‑5: The Ten Personality Disorders: Cluster A. Online resource [MentalHelp.net], 2013.
  6. Hoermann, Simone, Zupanick, Corinne E., Dombeck M. DSM‑5: The Ten Personality Disorders: Cluster B. Online resource [MentalHelp.net], 2013.
  7. Hoermann, Simone, Zupanick, Corinne E., Dombeck M. DSM‑5: The Ten Personality Disorders: Cluster C. Online resource [MentalHelp.net], 2013.
  8. ICD‑11 Beta Draft – ​Mortality and Morbidity Statistics. Online resource [icd.who.int]
  9. Linehan M. M. Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, Guilford Press, 1993.
  10. Tasman A. et al. Psychiatry. Third Edition. John Wiley & Sons, Ltd, 2008.
  11. World Health Organisation. The ICD‑10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Diagnostic criteria for research. – ​Jeneva.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (44), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

07.08.2020 Неврологія Терапія та сімейна медицина Обмін сучасним досвідом щодо терапії когнітивних розладів, невропатій і черепно‑мозкових травм

Наприкінці 2019 року в Одесі відбулася щорічна міжнародна конференція «Нейросимпозіум» – ​масштабна подія для неврологів України. Пропонуємо огляд доповідей, які прозвучали під час заходу, присвячених актуальним питанням сучасної неврології: запобіганню розвитку деменції, диференційній діагностиці діабетичної та хронічної запальної демієлінізувальної поліневропатії, пошуку оптимальної тактики терапії радикулопатії, подоланню наслідків черепно-мозкової травми та субарахноїдального крововиливу....

07.08.2020 Неврологія Терапія та сімейна медицина Постінсультна депресія: небезпеки та переваги медикаментозної корекції

Висока розповсюдженість, а отже, й актуальність постінсультної депресії не викликає сумнівів. За даними українських і зарубіжних авторів, депресія має місце в 50-70% хворих, причому може розвиватися як у ранньому, так і в пізньому постінсультному періоді (Корсунская  Л., Кушнир Г., 2003; Astrom M. et al., 1993)....

19.07.2020 Неврологія Немедикаментозні підходи до профілактики та лікування когнітивних розладів

Профілактика деменції – ​актуальна проб­лема медицини та суспільства загалом. Натепер у світі на цю патологію страждають близько 20 млн осіб. У зв’язку з постарінням населення кількість випадків деменції щороку збільшується, призводячи до істотних економічних втрат, які пов’язані з необхідністю лікування хворих і догляду за ними [8, 19, 50]. Якщо будь-який метод профілактики уповільнить розвиток деменції на 1 рік, її частота знизиться на 7‑10%, на 5 років – ​40‑50% [...

19.07.2020 Неврологія Проблеми охорони психічного здоров’я, зумовлені пандемією COVID‑19

COVID‑19 – ​вірусне захворювання, що в більшості випадків спричиняє лихоманку, відчуття втоми, біль у горлі, кашель, а за тяжчого перебігу – ​задишку та дихальний дистрес. Наразі також відомо, що COVID‑19 може вражати клітини за межами дихальних шляхів і спричиняти розвиток широкого спектра симптомів – ​від шлунково-кишкових (діарею, нудоту) та серцево-судинних до неврологічних і психічних....