Стресс и когнитивные нарушения

Важной медицинской и социальной проблемой современности является существенное увеличение числа пациентов с когнитивными нарушениями (КН). Часто это связано с тяжелой инвалидизацией больных, выраженным снижением качества жизни самих пациентов и ухаживающих за ними родственников [1]. Основными факторами развития КН являются наследственная предрасположенность, стрессы, расстройства мозгового кровообращения различного генеза, использование нейропсихотропных средств, а также соматические и эндокринные заболевания [2]. Доказано, что к развитию когнитивного дефицита приводит хроническое сосудистое поражение мозга, обусловленное атеросклерозом, артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом, нарушениями сердечного ритма и др. [3]. Так, в ряде крупных эпидемиологических исследований [4-7] доказана роль АГ в формировании КН.

У пациентов с АГ отмечаются более низкие показатели когнитивных функций по результатам всех нейро­психологических тестов: время реакции, пространственная и зрительная память, непосредственное и отсроченное воспроизведение запоминаемых слов, скорость реакции выбора, анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, программирование действий, умозаключение, произвольное внимание. Установлено, что у 73% пациентов среднего и пожилого возраста с длительностью АГ более 5 лет выявляются КН [8]. Результаты указывают, что после инфаркта миокарда (ИМ) пациенты имеют более высокий риск развития сосудистой деменции [9]. Кроме того, нельзя недо­оценивать вклад собственно возрастных изменений головного мозга в когнитивную дисфункцию. Более того, в условиях все­мирной тенденции к постарению населения проблема когнитивного снижения (возраст-­ассоциированного состояния) приобретает масштабы социальной катастрофы и продолжает набирать обороты, охватывая пожилое населения уже в масштабах пандемии [10].

В современном обществе человек все меньше сталкивается с естественными биологическими стрессорами и все больше испытывает давление психосоциальных факторов, обусловленных экономическими обстоятельствами, информационными технологиями и межличностными конфликтными отношениями, что в условиях низкой стрессоустойчивости может привести к более раннему развитию некоторых заболеваний или прогрессированию уже имеющихся [11]. Так, любой умственный труд и сложная ответственная операторская работа требуют постоянной сосредоточенности. Широкое распространение получил такой вид деятельности, как работа за компьютером, сопряженная с интенсивной когнитивной нагрузкой. Отдельный интерес представляет умственное утомление, вызываемое непрерывной работой, требующей интенсивной когнитивной деятельности, когда развитие сонливости недопустимо или маловероятно, а развитие монотонии подавляется сосредоточением на выполнении задания [12]. Установлено, что умственное утомление приводит к ухудшению функций произвольного внимания, замедляет дискриминацию стимулов и увеличивает время реакции. Кроме того, умственное утомление ухудшает способность к субъективному восприятию своих ошибок и в целом нарушает работу систем реагирования на стимулы [12]. Констатируется, что при воздействии на человека чрезвычайно сильных и значимых факторов (природные катастрофы, террористические акты и др.) возникают психопатологические переживания, эмоциональные расстройства и нарушение когнитивных функций [13]. Все это негативным образом сказывается на повседневной жизни человека и практически всегда требует профессиональной медицинской помощи.

Данные экспериментальных работ свидетельствуют о том, что воздействие стресса в ранние периоды жизни оказывает негативное влияние на когнитивные и поведенческие функции у взрослых животных, что проявляется в виде снижения показателей пространственного обучения и исследовательской активности в отношении нового объекта, а также изменения уровня активности. Так, в ходе исследования H. Wei и соавт. было показано, что неонатальный стресс приводит к изменению функции гиппокампа, из-за чего снижается способность к обучению [14]. Установлено, что как однократный, так и повторяющийся стресс у беременных самок морских свинок сопровождается повышением секреции глюкокортикоидов. Они проникают через плацентарный барьер к плоду, увеличивая активность фетальной гипоталамо-­гипофизарно-надпочечниковой системы, что ведет к изменению в развитии мозга [15].

В экспериментальном исследовании Я.Г. Разуваевой [16] были изучены особенности влияния алкогольной интоксикации, эмоционального стресса, депривации сна, скополамина и гипоксии на психоэмоциональное состояние животных, когнитивные функции; влияние ­указанных ­патологических состояний на процессы свободно­радикального окисления липидов и активность ферментов антиоксидантной защиты организма. Установлено, что при алкогольной интоксикации, стрессовых, нейродегенеративных и гипоксических состояниях у животных развивается комплекс поведенческих нарушений, характеризующийся двигательной и эмоциональной заторможенностью, нарушениями когнитивных функций. Этому соответствовало выявление в коре больших полушарий, гиппокампе и мозжечке морфофункциональных изменений, характеризующихся уменьшением количества функционально активных и ростом числа регрессивных форм нейронов (пикнотических, резко гипохромных и «клеток-теней»), явлений сателлитоза и нейронофагии на фоне снижения энергетического потенциала и подавления активности моноаминергических систем головного мозга. Результаты исследования показали, что основными и общими механизмами в повреждающем действии нервной системы при указанных патологических состояниях являются активация свободнорадикального окисления липидов и снижение активности системы антиоксидантной защиты.

Экспериментально [17] установлены различия в механизмах влияния стресса на когнитивные функции животных с разным генотипом и доказана способность стресса вызывать отсроченные КН. Так, у крыс линии Вистар пережитый стресс приводил к снижению эпизодической памяти и плотности нейронов в СА1-области гиппокампа и не влиял на содержание кортикостерона*. В то же время у крыс линии OXYS, по сравнению с контрольными животными линии Вистар, во всех группах определялся выраженный когнитивный дефицит и снижение плотности нейронов в СА1-области гиппокампа, но дополнительного влияния на этот процесс пережитого стресса не выявлено. Однако именно у этих животных определено повышение уровня базального кортикостерона после воздействия стресса, что является повреждающим фактором в отношении когнитивных функций. В более ранних экспериментальных исследованиях было продемонстрировано негативное воздействие гиперкортизолемии на память [18]. Клинические данные свидетельствуют о том, что повышение уровня кортизола является одним из факторов развития депрессии [19].

Вопросы влияния стрессового состояния у женщин в период беременности на развитие ребенка изучены в ряде исследований. Установлено, что избыточные циркулирующие гормоны стресса (кортизол, кортикотропин) у женщины во время беременности изменяют программирование нейронов плода и в сочетании с генетическими факторами, постнатальной средой и качеством материнского внимания определяют поведение потомства [15]. В ряде клинических исследований были отмечены нарушения поведения и обучения у детей и подростков с пост­травматическим стрессовым расстройством [20].

Установлены изменения поведения и психики у людей, переживших экстремальные воздействия. Так, в исследовании Е.О. Шульц [21] было отмечено, что уровень социальной активности личности влияет на особенности переживания экстремальной ситуации людей разных возрастных, половых и профессиональных групп. Люди с высоким уровнем социальной активности, пережившие экстремальные ситуации, обладают более высокой жизнестойкостью и позитивно ориентированы на перспективы жизни и само­реализации в будущем. Также установлено, что люди с разным уровнем социальной активности по-разному проявляют стрессоустойчивость в ситуациях реальной угрозы жизни, здоровью и психологическому благополучию, их личностные трансформации в связи с переживанием психологической травмы по-разному отражаются в изменениях, связанных с жизненным тонусом, общей поведенческой активностью, самооценкой и отношением к окружающим.

Результаты указывают, что стрессогенный фактор ведет к активации симпатической нервной системы и секреции катехоламинов в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе с существенным повышением уровня кортизола. Далее запускается каскад поведенческих, сердечно-сосудистых, эндокринных и метаболических изменений, адаптирующих организм к изменяющимся условиям внешней среды [22]. Вместе с тем не всегда воздействие стрессорного фактора заканчивается успешной адаптацией. Хорошо известна ассоциация стресса с развитием ИМ. Так, в исследовании INTERHEART [22а] изучалась взаимосвязь психосоциальных факторов с риском развития ИМ у 24 767 человек из 52 стран Европы, Азии, Ближнего Востока, Африки, Австралии, Северной и Южной Америки. Психосоциальный стресс оценивали по четырем простым вопросам о стрессе на работе и дома, финансовом стрессе и основных жизненных событиях в прошлом году. Полученные в ходе исследования данные подтвердили, что наличие четырех психологических стрессоров ассоциировалось с повышенным риском развития ИМ (p<0,0001).

Следует подчеркнуть, что стресс-­обусловленные заболевания (ИМ, язвенная болезнь и др.) развиваются далеко не у всех, а только у лиц, обладающих низкой стрессо­устойчивостью. Клинические данные, полученные в исследовании А.В. Шевченко [17], показали, что низкая стрессо­устойчивость относится к факторам риска в развитии КН. Было установлено, что группа пациентов с низким уровнем стрессоустойчивости, в которую вошли больные с хронической ишемией мозга и у которых в анамнезе имеются указания на перенесенный ИМ, язвенную болезнь, характеризуется выраженным когнитивным снижением в сравнении с группой контроля, включавшей пациентов с хронической ишемией мозга и нормальным уровнем стрессоустойчивости.

Исследования последних лет позволили установить значение кортизола как существенного предиктора в отношении КН дисфункции и эмоциональных расстройств (тревоги и депрессии) у больных с хронической ишемией мозга [17]. Показано, что кортикостероиды, с одной стороны, способны оказывать быстрое негеномное влияние на возбудимость и активацию нейронов гипоталамуса, гиппокампа, миндалины, префронтальной коры головного мозга, благодаря чему очень быстро обеспечивается адаптация к конкретной ситуации. С другой стороны, действие кортизола может осуществляться с помощью геномных механизмов, обеспечивающих долгосрочные эффекты [23].

Доказано, что увеличение содержания кортизола в крови сопровождается модификациями структуры и функции головного мозга [24]. Продемонстрировано существование взаимосвязи между увеличением уровня кортизола в крови и уменьшением объема гиппокампа [22], ассоциированное с функцией памяти [25]. Продолжительное влияние повышения содержания кортизола в крови способно приводить к изменениям нейрональной пластичности гиппокампа, структурно-функцио­нальным нарушениям дендритов, а также к гибели нейрональных и глиальных клеток [26]. Более того, отмечено, что кортизол вовлекается в процессы, ассоциированные со старением головного мозга и развитием КН [27]. Также имеются указания на обратимость некоторых эффектов кортизола [28].

Итак, результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что появившийся еще в детстве подсознательный конфликт способен актуализироваться в условиях стрессо­генных событий и приводить к ухудшению когнитивных функций в отдаленный период. Особо следует отметить, что начальные этапы когнитивного снижения могут остаться нераспознанными. Вместе с тем выявление когнитивных расстройств на ранних стадиях позволяет вовремя начать адекватную терапию, направленную, в частности, на улучшение церебрального кровообращения и устранение действия сердечно-сосудистых факторов риска. Это дает возможность предотвратить или замедлить развитие сосудистой деменции и острых сосудистых осложнений, сохранить удовлетворительное качество жизни, улучшить прогноз и выживаемость этих больных.

Список литературы находится в редакции.

*Кортикостерон – ​малозначимый и сравнительно малоактивный глюкокортикоидный гормон коры надпочечников у человека. Однако у крысы кортикостерон является основным и наиболее активным для нее глюкокортикоидом, подобно кортизолу у человека (прим. ред.).
 

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (44), березень 2018 р.