13 квітня, 2018
Эпидемия ожирения: косметический дефект или глобальная медицинская проблема?
Рост численности популяции с избыточной массой тела и ожирением носит ярко выраженный прогрессирующий характер. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за последние 40 лет эти показатели возросли вдвое и в ряде стран распространенность ожирения достигла 30-35%. При этом избыточная масса тела наблюдается у каждого 4-го жителя планеты!
Проблема лишнего веса чрезвычайно актуальна и для Украины – несмотря на то что, по данным литературы, частота случаев ожирения составляет 1,2% в общей популяции (что в 10 раз ниже, чем в любой европейской стране), в реальности эта цифра достигает ≥23%. Одновременно растет и частота коморбидной патологии – причины высокой смертности, инвалидизации и потери трудоспособности, в том числе и в молодом возрасте.
Заболеваемость, связанная с лишним весом, – это междисциплинарная проблема, требующая комплексного подхода, но широко обсуждаемая пока лишь эндокринологами. Лишний пример тому – 17-е Данилевские чтения, проходившие в Харькове 1-2 марта.
В рамках мероприятия были рассмотрены вопросы роста распространенности ожирения в нашей стране и ассоциированной с ней патологии.
Научно-практическая конференция с международным участием «Достижения и перспективы экспериментальной и клинической эндокринологии» традиционно собирает большое количество участников. Здесь наиболее авторитетные и известные представители медицинского сообщества делятся своим опытом, в ходе дискуссий обсуждаются темы, важные и актуальные с точки зрения как науки, так и практической медицины. В этом плане 17-е чтения не стали исключением.
Доклад, в котором была затронута медико-социальная проблема ожирения, представила доктор медицинских наук, ученый секретарь ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» (г. Харьков) Екатерина Васильевна Мисюра. Она отметила, что накопление избыточной жировой ткани служит маркером обменных нарушений и основой развития целого перечня тяжелых заболеваний.
Эпидемия XXI века
Именно такое определение ожирению дала ВОЗ. Анализ распространенности лишнего веса в разных странах показал, что за последние несколько десятилетий человечество стало почти в 2 раза «толще», что повлекло за собой целый ряд негативных последствий – среди взрослого населения Европы избыточная масса тела и ожирение становятся причинами 80% случаев сахарного диабета (СД) 2 типа, 35% случаев – ишемической болезни сердца и 55% – артериальной гипертензии.
При этом пациенты начинают получать медицинскую помощь только после диагностики этих заболеваний, когда эффективность терапии значительно ниже, чем если бы она стартовала еще на доклиническом этапе.
Причины ожирения
Ожирение лишь на 25-40% является генетически детерминированным состоянием, в остальных случаях – это влияние внешних факторов, прежде всего пищевого поведения, образа жизни и двигательной активности. Также немаловажное значение имеют стрессовые ситуации, урбанизация, беременность и менопауза.
Поэтому указанные группы населения требуют более пристального внимания, в первую очередь в плане профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития ожирения и сопутствующей патологии, особенно – при наличии дополнительных наследственных факторов.
Принимая во внимание эндокринные причины развития ожирения, в группу риска попадают больные с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией и СД 2 типа. Распространенность ожирения среди них составляет 57-72%, избыточной массы тела – 28-33%, а доля пациентов с нормальным весом не превышает 10%.
Патология щитовидной железы (в том числе и гипотиреоз) не оказывает столь выраженного влияния на массу тела, но при сопутствующем алиментарном ожирении можно ожидать ухудшения течения основного заболевания; поэтому у пациентов с гипотиреозом рекомендуется проведение скрининга на наличие нарушений углеводного обмена и раннее внедрение профилактических мероприятий.
Диагностика ожирения: все ли так очевидно?
Скрининг избыточной массы тела среди взрослых жителей Харькова выявил значимую разницу между данными официальной статистики и реальным положением дел – количество лиц с лишним весом в десятки раз превышает статистические показатели. Основная причина этого – использование индекса массы тела (ИМТ) в качестве диагностического теста, хотя, согласно данным ВОЗ, ИМТ обладает низкой чувствительностью в отношении оценки отложения жира и не может достоверно определить риск развития коморбидной патологии.
Именно использование ИМТ в качестве маркера риска стало причиной появления «парадокса ожирения».
Наиболее информативный метод диагностики ожирения и избыточной массы тела – это биоимпедансометрия. Метод, позволяющий точно определить процентное соотношение жировой, мышечной и соединительной ткани, количество свободной жидкости и другие параметры на основании электрического сопротивления различных тканей и сред организма.
По данным биоимпедансометрии в рамках проведенного скрининга было отмечено, что у 44% обследованных с нормальным ИМТ процент содержания жира в организме оказался повышенным.
Поэтому очень важно при создании региональных программ по профилактике ожирения учитывать тот факт, что существует большая доля взрослой городской популяции, у которой ИМТ не отражает степень накопления жировой ткани.
К сожалению, в Украине биоимпедансный анализ широко не применяется ввиду отсутствия соответствующего оборудования, поэтому для оценки содержания жира в организме целесообразно использование стандартных антропометрических параметров, которые являются более точными показателями по сравнению с ИМТ.
Лабораторные показатели в диагностике ожирения и их корреляция с антропометрическими данными у лиц с избыточной массой тела разной степени выраженности
Прогрессивное накопление жировой ткани (преимущественно висцеральной) ассоциируется не только с развитием инсулинорезистентности и нарушениями углеводного и жирового обмена, но и с низкоинтенсивным воспалением жировой ткани, изменением ее секреторной функции и увеличением количества свободных жирных кислот (СЖК) в крови. Что и послужило основой лабораторной диагностики.
Одним из маркеров низкоинтенсивного воспалительного процесса в жировой ткани является фракталкин – представитель семейства хемокинов. Он вырабатывается в самых различных клетках (в том числе адипоцитах, макрофагах, эндотелиальных и гладкомышечных), определяется в сыворотке крови.
Является хемоаттрактантом, способствуя миграции макрофагов к гипертрофированным или погибшим адипоцитам, тем самым поддерживая воспалительный процесс.
Велика роль фракталкина и в развитии эндотелиальной дисфункции и сердечно-сосудистой патологии. Он способствует атерогенезу за счет гипертрофии гладкомышечных клеток сосудистой стенки и адгезии моноцитов.
Кроме этого указанный хемокин также снижает биодоступность оксида азота, способствуя дополнительному повреждению эндотелия и усугублению заболевания.
Однако данные относительно роли фракталкина противоречивы. Существует мнение, что его влияние на воспалительную реакцию не всегда является стимулирующим, а зависит от концентрации, уровня глюкозы и инсулина.
Соответственно, и влияние на риск развития коморбидной патологии будет отличаться в каждом отдельном случае, что также было продемонстрировано в исследовании, инициированном в Харькове.
Цель исследования: определить механизмы формирования метаболических нарушений у лиц с избыточной массой тела и ожирением, обосновать концепцию их профилактики путем определения комплекса популяционных, клинических, гормональных и метаболических особенностей развития этих состояний у городского населения, а также разработать стратегию и алгоритм их ранней диагностики.
В исследовании принимали участие мужчины и женщины с нормальной и избыточной массой тела, а также с ожирением разной степени.
Критерием умеренного абдоминального ожирения была принята окружность талии (ОТ) >80 см у женщин, >94 см у мужчин (выраженное абдоминальное ожирение: ОТ >102 см у мужчин и >88 см у женщин).
Также проводилась оценка соотношения ОТ к объему бедер (ОБ), дополнительно использовалась биоимпедансометрия. В ходе исследования определялся индекс инсулинорезистентости HOMA-IR, уровень фракталкина, кластерина, васпина и оментина.
По результатам исследования у пациентов с ожирением 1, 2 и 3 степени уровень фракталкина в сыворотке крови был значительно выше, чем у лиц с нормальной массой тела, при этом не отмечалось существенной разницы между уровнями хемокина в крови у лиц с нормальным весом и избыточным.
Достоверно более высокий уровень фракталкина в крови отмечался у пациентов с абдоминальным ожирением и чрезмерным накоплением жировой ткани. Полученные данные свидетельствуют о том, что существует прямая корреляция между топографией отложения жировой ткани, ее объемом и развитием в ней воспаления.
При оценке уровня инсулина в крови и HOMA-IR было отмечено, что у лиц с нормальной и избыточной массой тела эти показатели были в норме или немного превышали допустимые значения, тогда как даже при 1 степени ожирения отмечалось их значительное увеличение (рис. 1).
Рис. 1. Уровень НОМА-индекса и циркуляторных кластерина, фракталкина, васпина и оментина в зависимости от относительной жировой массы
При этом чем выше был уровень инсулина и HOMA-IR, тем больше повышался фракталкин. Уровни адипокинов васпина и оментина и секреторного пептида кластерина также прямо коррелируют с HOMA-IR и объемом жировой ткани у пациента.
При ее повышении до ≥25% (умеренное абдоминальное ожирение) отмечалось лишь некоторое повышение уровней кластерина, фракталкина, васпина, HOMA-IR и снижение оментина, тогда как при жировой массе >34% (выраженное абдоминальное ожирение) обнаруживалось значительное изменение этих показателей.
Аналогично достоверно повышались уровни циркулирующих СЖК, инсулина, глюкозы натощак и лептина в зависимости от объема жировой ткани (рис. 2).
Рис. 2. Уровень НОМА-индекса и циркулирующих СЖК, лептина, инсулина, глюкозы натощак в зависимости от содержания жировой ткани
Таким образом, наличие воспалительного процесса в жировой ткани, его интенсивность и нарушение секреторной функции в большей мере коррелируют с топографией жироотложения, объемом жировой ткани и инсулинорезистентностью, чем с ИМТ. Это следует обязательно учитывать при персонифицированном подходе к лечению ожирения.
Учитывая, что определение фракталкина и других маркеров в большинстве отечественных лечебных учреждений недоступно, а уровень этих маркеров достоверно коррелирует с абдоминальным отложением жира и ОТ, этот параметр является информативным и может быть использован в рутинной практике.
Выводы
- ИМТ не является чувствительным диагностическим тестом для определения избыточной массы тела и риска развития коморбидной патологии.
- Информативные методы диагностики – это биоимпедансометрия и определение маркеров воспаления жировой ткани в сыворотке крови, которые прямо коррелируют с антропометрическими параметрами, такими как ОТ, ОБ и ОТ/ОБ. Ввиду низкой доступности этих методов диагностики антропометрические данные могут и должны использоваться в рутинной практике для диагностики ожирения.
- Накопление жировой массы >25% указывает на необходимость профилактики развития метаболических нарушений даже при нормальном ИМТ. Лица, имеющие ≥34% жировой ткани, нуждаются в применении к ним активных лечебно-профилактических мероприятий.
Подготовила Ирина Чумак
Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 1 (41) березень 2018 р.