14 квітня, 2018
Цукровий діабет 2 типу: основні напрями терапії у 2018 році
У рамках конференції для практикуючих лікарів «Терапія 2018: досягнення та перспективи», що відбулася 14-15 березня у Вінниці, провідні українські вчені висвітлили актуальні проблеми пульмонології, кардіології, ревматології, гастроентерології, інші питання терапії для фахівців загальної практики – сімейної медицини. Нові рекомендації з лікування цукрового діабету (ЦД) 2 типу у своїй доповіді представила керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова.
– Цукровий діабет – це глобальна епідемія, масштаб якої невпинно зростає. За прогнозами експертів, у всьому світі до 2045 р. загальна кількість хворих на ЦД збільшиться на 204 млн (48%) і становитиме 629 млн. У хворих на ЦД 2 типу часто наявна множинна супутня патологія, що призводить до підвищення серцево-судинного ризику: артеріальна гіпертензія (АГ; 71% випадків), дисліпідемія (65%), надмірна вага (85%). У хворих на ЦД 2 типу ризик кардіоваскулярних захворювань удвічі вищий порівняно з таким у пацієнтів без ЦД. Стійке зниження рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c), маси тіла, артеріального тиску (АТ) і вмісту ліпідів може значно покращити стан здоров’я осіб із ЦД 2 типу.
Відомо, що ЦД 2 типу є самостійним незалежним фактором ризику серцево-судинних ускладнень; 50-80% летальних випадків у пацієнтів із ЦД асоційовані із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ). Смертність від ССЗ у пацієнтів із ЦД в 1,7 раза вища, ніж в осіб без ЦД. Хворі на ЦД у 1,8 раза частіше потребують госпіталізації з кардіальних причин, ніж пацієнти без діабету. Патогенез ураження серця та судин при ЦД пов’язаний з інсулінорезистентністю, ожирінням, дисліпідемією, ендотеліальною дисфункцією, вегетативним дисбалансом, нейропатією, системним запаленням. Усе це призводить до формування діабетичної кардіоміопатії та прискореного атерогенезу.
Для зниження серцево-судинних ризиків у хворих на ЦД необхідно забезпечити контроль:
- рівнів HbA1c за індивідуальною потребою, але в середньому <7%;
- показників АТ <130/80 мм рт. ст. у разі альбумінурії та <140/90 мм рт. ст. за її відсутності;
- ліпідного спектра сироватки крові для зниження ризику атеросклеротичних подій;
- застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), якщо екскреція альбуміну ≥30 мг/г.
Цього року опубліковано оновлені рекомендації Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association, ADA), у яких наведено чіткі критерії призначення цукрознижувальних засобів, у тому числі й хворим із ССЗ. Вибір терапевтичної тактики базується на багатьох факторах, але провідним чинником є рівень HbA1c. Якщо в дорослого хворого на ЦД 2 типу HbA1c <9%, призначають монотерапію разом із модифікацією способу життя. У разі HbA1c >9%, слід застосовувати подвійну терапію. Якщо в пацієнта HbA1c ≥10%, рівень глюкози крові >16,7 ммоль/л або мають місце виражені симптоми, необхідне комбіноване ін’єкційне лікування.
Монотерапію проводять метформіном при відсутності протипоказань. Якщо ця тактика успішна і забезпечує нормалізацію HbA1c через 3 міс, пацієнт продовжує прийом препарату і здійснює контроль HbA1c раз на 3-6 міс.
Якщо на тлі монотерапії рівень HbA1c не нормалізувався, необхідно оцінити прихильність хворого до лікування та, за потреби, призначити подвійну терапію. Остання передбачає модифікацію способу життя, прийом метформіну та додаткового препарату. Якщо пацієнт має атеросклеротичне ССЗ, то цей додатковий лікарський засіб повинен знижувати ризик серйозних серцево-судинних подій і кардіоваскулярної смерті. З-поміж антигіперглікемічних засобів такі властивості доведені для емпагліфлозину, канагліфлозину, ліраглутиду. Через 3 міс подвійної терапії необхідно знову визначити ефективність лікування за рівнем зниження HbA1c. Якщо схема виявиться нерезультативною, необхідно оцінити прихильність пацієнта до лікування та розглянути призначення потрійної терапії з урахуванням індивідуальних факторів (наявність серцевої недостатності, діабетичної хвороби нирок, ниркової недостатності тощо).
У пацієнтів з атеросклеротичним ССЗ для зниження риску серцево-судинних подій як додаткові препарати рекомендовані ІАПФ або БРА. Пацієнтам, які перенесли інфаркт міокарда, слід призначати β-блокатор на період не менш ніж 2 роки після перенесеного інфаркту. За наявності серцевої недостатності у хворого на ЦД 2 типу метформін може бути призначений, якщо стан цього хворого стабільний, а швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) >30 мл/хв. У нестабільних та/або госпіталізованих пацієнтів із серцевою недостатністю метформін необхідно відмінити.
АГ, одне з найпоширеніших ССЗ, має місце майже в кожного хворого на ЦД. За даними європейських досліджень, АГ реєструється в 71% хворих на діабет, а в Україні – у 89%. У хворих на ЦД АТ вищий і його важче нормалізувати. Так, середні значення АТ в осіб з АГ без ЦД становлять 154,6/92 мм рт. ст., натомість у пацієнтів з АГ і ЦД – 162/95 мм рт. ст. Як показала скринінгова програма СТАТУС (2013), 76% хворих на діабет приймають комбіновану терапію для нормалізації тиску, 18% – монотерапію, а 8% таких пацієнтів не лікуються взагалі.
Для терапії АГ у хворих на ЦД показані препарати, що мають доведений вплив на зниження ризику серцево-судинних подій (ІАПФ, БРА, тиазидоподібні диуретики, дигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів). Для забезпечення цільових рівнів АТ зазвичай необхідна комбінована терапія в максимально переносимих дозах. ІАПФ або БРА рекомендовані як перша лінія терапії для лікування пацієнтів із ЦД.
Безпечним та ефективним засобом для терапії АГ є ірбесартан. Українським лікарям добре відомий Ірбетан® Н – комбінований препарат ірбесартану та гідрохлортіазиду. За даними клінічного дослідження RAPiHD (2009), саме комбінація ірбесартану та гідрохлортіазиду виявилася більш ефективною в досягненні цільових рівнів АТ, ніж монотерапія кожним з компонентів комбінації. Серед усіх БРА ірбесартан має високі показники біодоступності (60-80%) і тривалий період напіввиведення (11-15 год), що забезпечує ефективний контроль АТ протягом доби без виражених коливань.
! Програма PRIME, що включала 2 клінічні дослідження (IDNT та IRMA II), продемонструвала ефективність ірбесартану в гальмуванні діабетичної нефропатії як на ранній стадії (мікроальбумінурія), так і на пізніх (протеїнурія, ниркова недостатність) етапах.
Дослідження IDNT включало хворих на ЦД (n=1715) з добовою екскрецією альбуміну >900 мг/дл та АГ (середні цифри АТ – 156/85 мм рт. ст.). У більшості учасників спостерігалося зниження ниркової функції (середня креатинемія – 1,7 мг/дл), а протеїнурія сягала нефротичного рівня (4,2 г/добу); відзначалася надмірна вага. При цьому 16,5% пацієнтів на момент включення в дослідження вже перенесли гострий інфаркт міокарда. Хворі отримували ірбесартан 300 мг/добу, або амлодипін 10 мг/добу, або плацебо. Тривалість спостереження становила 2,6 року.
У результаті проведеного лікування у хворих, які отримували ірбесартан, було відмічено зниження ризику термінальної ниркової недостатності на 23% порівняно з тими, хто лікувався амлодипіном або плацебо (р=0,07). При порівнянні з групою плацебо виявилося, що ризик подвоєння рівня креатиніну сироватки крові з призначенням ірбесартану зменшується на 33% (р=0,003).
Це дослідження має велике значення. По-перше, воно ще раз продемонструвало корисність досягнення цільових рівнів АТ. Цей факт сам по собі сприяє поліпшенню ниркового прогнозу. По-друге, було встановлено, що ірбесартан достовірно гальмує темпи зниження ШКФ, причому незалежно від її початкового рівня, показників АТ і протеїнурії. Таким чином, дослідження IDNT показало нефропротекторні можливості ірбесартану в пацієнтів із поєднанням ЦД та АГ.
У дослідженні IRMA II взяли участь 590 хворих на ЦД з АГ і мікроальбумінурією. Усі пацієнти були рандомізовані на 3 групи лікування: ірбесартан 150 мг/добу, або ірбесартан 300 мг/добу, або плацебо. За результатами цього дослідження, ірбесартан забезпечував адекватний контроль АТ і сприяв зменшенню мікроальбумінурії. Найкращий результат щодо зниження ризику прогресування нефропатії було отримано в пацієнтів, які приймали ірбесартан у дозі 300 мг/добу. Повний регрес мікроальбумінурії був констатований у 34% пацієнтів, які отримували ірбесартан 300 мг/добу, у 24% хворих, які приймали цей препарат у дозі 150 мг/добу; у групі плацебо подібного результату досягли 21% учасників. Відносний ризик розвитку протеїнурії знизився на 39% у групі ірбесартану 150 мг/добу та на 70% у групі ірбесартану 300 мг/добу.
Ірбесартан – єдиний сартан із доведеною клінічною ефективністю на всіх етапах прогресування ниркової недостатності в лікуванні пацієнтів з АГ та цукровим діабетом 2 типу.
У хворих на ЦД зниження рівня ліпідів є не менш важливим, ніж контроль АТ. Згідно із сучасними рекомендаціями, у пацієнтів із ЦД 1 типу, мікроальбумінурією та/або захворюванням нирок показане зниження вмісту холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) щонайменше на 50% за допомогою призначення статинів як препаратів першої лінії незалежно від початкового рівня ХС ЛПНЩ. У пацієнтів із ЦД 2 типу, які мають ішемічну хворобу серця, хронічну хворобу нирок або належать до вікової групи >40 років і мають один або більше факторів серцево-судинного ризику чи маркерів ураження органів-мішеней, рекомендовано знижувати ХС ЛПНЩ до рівня >1,8 ммоль/л (70 мг/дл). У пацієнтів з ЦД 2 типу без додаткових факторів ризику або ураження органів-мішеней цільовий рівень ХС ЛПНЩ становить <2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Факторами ризику слід вважати ХС ЛПНЩ ≥100 мг/дл (2,6 ммоль/л), підвищений АТ, куріння, надмірну вагу, сімейний анамнез передчасного атеросклерозу.
Відповідно до оновлених рекомендацій ADA (2018), інтенсивність статинотерапії визначають залежно від віку та наявності факторів ризику. Якщо пацієнт має фактори ризику, призначають помірну статинотерапію, натомість у разі атеросклерозу – інтенсивну. Якщо в пацієнта наявний гострий коронарний синдром, високі рівні загального холестерину та непереносимість високих доз статинів, показане призначення помірних доз у комбінації з езетимібом.
Інтенсивну статинотерапію проводять аторвастатином у дозі 40-80 мг або розувастатином у дозі 10-20 мг. Статинотерапію вважають помірно інтенсивною в таких дозах: аторвастатин 10-20 мг, розувастатин 5-10 мг, симвастатин 20-40 мг, ловастатин 40 мг, пітавастатин 2-4 мг.
! Слід зазначити, що аторвастатин – один з найбільш вивчених статинів, який має широке терапевтичне вікно, що дозволяє коригувати дозу препарату залежно від клінічної ситуації та потреб пацієнта. Лівостор – перевірений часом вітчизняний аторвастатин, включений у схеми гіполіпідемічної терапії будь-якої інтенсивності, в тому числі у пацієнтів із ЦД 2 типу.
Таким чином, новітні рекомендації з лікування ЦД наголошують на необхідності контролю HbA1c, АТ, ниркової функції та прихильності до лікування, а також способу життя. ІАПФ та БРА є першою лінією препаратів для лікування АГ у хворих на ЦД. Ірбетан® Н є препаратом вибору для таких пацієнтів, адже він має не тільки гіпотензивний ефект, а й ренопротекторні властивості.
Лівостор® – сучасний український аторвастатин із широким асортиментом доз, зручний для призначення статинотерапії будь-якої інтенсивності.
Підготувала Марія Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (427), березень 2018 р.