14 квітня, 2018
Біль та запальні процеси в стоматології: вибір оптимального лікарського засобу
Переважна більшість захворювань у стоматології пов’язана з інфекційно-запальними процесами, що відбуваються в зубах, тканинах періодонту, пародонту, слизовій оболонці порожнини рота. Використання нових технологій для відновлення цілісності зубних рядів, зокрема імплантації, зумовило збільшення інфекційно-запальних процесів за рахунок периімплантитів – патологічних процесів навколо імплантатів.
Запалення – це природна реакція організму на ушкоджувальний зовнішній вплив (травма, мікробне обсіменіння, термічний або хімічний подразник). Ознаками запалення є біль, гіперемія (повнокров’я), гіпертермія (підвищення температури), набряк і порушення функції органа. Запальний процес сприяє локалізації ураження, нейтралізації дії ушкоджувального агента (наприклад, патогенних мікроорганізмів), елімінації бактерій, вірусів тощо, лізису нежиттєздатних тканин і видаленню продуктів їх розпаду [2].
Запалення є первинною неспецифічною реакцією, яка виникає до активації імунної системи. Порушення мікроциркуляції в кровоносному руслі, посилена міграція поліморфно-ядерних лейкоцитів, макрофагів і лімфоцитів у вогнище ураження при запальних процесах пульпи, періодонта, пародонта, слизової оболонки порожнини рота зумовлює запальну неспецифічну відповідь організму та імунологічні реакції за участю цитокінів.
Провідну роль у порушенні тканинних функцій при хронічному запаленні відводять групі медіаторів з високою патофізіологічною активністю – ейкозаноїдам. Першим етапом утворення ейкозаноїдів є вивільнення арахідонової кислоти з клітинних мембран, що відбувається під дією різних факторів (нейромедіаторів, гормонів). Каскадний метаболізм арахідонової кислоти у свою чергу призводить до утворення великої кількості фізіологічно активних сполук: тромбоксанів, лейкотрієнів, простагландинів (ПГ), простациклінів. У цитозолі клітини арахідонова кислота двома шляхами трансформується в різні за структурою та біологічною активністю речовини: циклооксигеназний шлях зумовлює продукування ПГ, простациклінів і тромбоксанів, ліпооксигеназний шлях – лейкотрієнів та інших ейкозаноїдів. Циклооксигеназа (ЦОГ) – фермент, пов’язаний із мембраною клітин, – каталізує окиснення арахідонової кислоти до простагландину G2 (ПГG2), який унаслідок дії гідропероксидази перетворюється на ПГH2, а надалі може трансформуватися в тромбоксан А2, ПГD2, ПГI2, ПГE2, ПГF2-α.
Вивчення механізму дії нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) сприяло відкриттю трьох ізоформ ЦОГ: ЦОГ‑1, ЦОГ‑2 і ЦОГ‑3, які відіграють ключову роль у регуляції багатьох фізіологічних, адаптаційних та патофізіологічних процесів в організмі.
Зокрема, ЦОГ‑1 є конститутивним ферментом, що постійно синтезується в організмі незалежно від умов життя або наявності необхідних субстратів. ЦОГ‑1 завжди наявна у клітинах різних органів і регулює синтез ПГ, які зумовлюють нормальну функціональну активність клітин. Активність ЦОГ‑1 у тканинах є відносно постійною, тоді як експресія ЦОГ‑2 при запальних процесах підвищується в десятки разів. ЦОГ‑2 стимулює синтез ПГ, які зумовлюють запалення, проліферацію клітин і деструктивні процеси в тканинах. Вираженими індукторами ЦОГ‑2 є прозапальні інтерлейкіни (ІЛ)-1, ІЛ‑6, ІЛ‑8, фактор некрозу пухлини (ФНП)-α, епідермальний і тромбоцитарний фактори росту тощо, тобто ті агенти, які беруть безпосередню участь у розвитку запалення.
Вважається, що шлунково-кишкові розлади в разі призначення НПЗП (неселективних інгібіторів ЦОГ‑2, ацетилсаліцилової кислоти) напряму пов’язані із пригніченням ЦОГ‑1. Водночас пригнічення синтезу тромбоксану А2 призводить до порушення агрегаційної функції тромбоцитів, що нерідко супроводжується кровоточивістю (зокрема під час уживання ацетилсаліцилової кислоти) [2, 4].
ЦОГ‑3, як і інші циклооксигенази, бере участь у синтезі ПГ та відіграє важливу роль у виникненні болю і гарячки. У розвитку запалення участі не бере й пригнічується парацетамолом.
Поділ циклооксигеназ за своїми основними механізмами дії на фізіологічну (ЦОГ‑1) та патологічну (ЦОГ‑2) є умовним. Дослідженнями останніх років доведено вплив ЦОГ‑2 на такі фізіологічні процеси, як овуляція, функціонування підшлункової залози, ремоделювання та регенерація кісткової тканини, загоєння виразок слизової оболонки порожнини шлунка та кишечнику. Разом із тим ЦОГ‑1 може посилювати запальні процеси. Цей ізофермент є основним джерелом медіаторів запалення при ревматоїдному артриті, остеоартриті, бурситі.
Експериментальними дослідженнями доведено, що при видаленні у дослідних тварин гена, що кодує вивільнення ЦОГ‑2, вираженість запального процесу ідентична такому у тварин з групи контролю. Це підтвердило думку вчених, що функціонування ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2 знаходиться у динамічній рівновазі, а комплексний збалансований вплив НПЗП на ЦОГ‑1 та -2 позитивно впливає на запальні процеси. Тому застосування класичних НПЗП, таких як німесулід та диклофенак, що інгібують ЦОГ‑1 та ЦОГ‑2, позитивно впливає на запальні процеси в порожнині рота.
Згідно з багатьма дослідженнями основну задачу в розвитку запальних процесів та больового синдрому виконує ЦОГ‑2. Разом із тим ЦОГ‑1 відіграє значну роль у захисті слизової оболонки шлунка шляхом продукування гастропротекторних ПГ. Тому наступні дослідження були спрямовані на розробку нових НПЗП, що селективно пригнічували ЦОГ‑2, таких як коксиби та мелоксиками, з метою зменшення гастроінтестинальних ускладнень. Подальші клінічні випробування та застосування селективних інгібіторів ЦОГ‑2 показали небажані ускладнення з боку серцево-судинної системи (підвищення частоти кардіоваскулярних подій). Також селективне інгібування ЦОГ‑2 може призвести до пошкодження ендотелію і розвитку протромботичного стану.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, головною причиною смертності в Україні є серцево-судинні захворювання (інфаркти, інсульти), що у 2015 році спричинили 70% смертей серед населення нашої країни.
За результатами систематичного огляду Європейська агенція щодо лікарських засобів (European Medicines Agency – EMEA) у 2005 році зробила висновок, що застосування селективних інгібіторів ЦОГ‑2 підвищує ризик розвитку тромботичних серцево-судинних подій, таких як інфаркт та інсульт. Згідно з клінічними дослідженнями ЕМЕА, не рекомендовано застосовувати ці лікарські засоби у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, хворим, що мали інсульт в анамнезі, та пацієнтам із захворюванням периферійних судин.
Лейкотрієн В4 та ліпоксин А4 – продукти ліпооксигеназного шляху трансформації арахідонової кислоти – є потужними факторами хемотаксису. Унаслідок взаємодії з рецепторами вони стимулюють рух лейкоцитів у вогнище запалення, секрецію ними лізосомальних ферментів та фагоцитоз мікроорганізмів.
Цитокіни – це загальний термін для позначення розчинних молекул (білків чи глікопротеїнів), які виконують роль медіаторів міжклітинної взаємодії в ході імунної відповіді. Це фактори росту, що регулюють проліферацію, диференціацію та функцію клітин крові, у тому числі клітин імунної системи. Цитокіни секретуються переважно клітинами крові й імунної системи і чинять аутокринну та паракринну дію. Їх можна поділити на кілька груп: ІЛ, інтерферони, ФНП, трансформуючі фактори росту (ТФР), хемокіни, власне фактори росту тощо. Більшість цитокінів діє локально, разом із тим такі цитокіни, як ФНП, ІЛ‑1, ІЛ‑6, справляють системний вплив.
ПГ – метаболіти арахідонової кислоти – виступають прозапальними цитокінами та впливають на кісткову тканину, регулюючи процеси остеокластогенезу шляхом посиленого продукування активних остеокластів та активації процесів резорбції кісткової тканини. Потенційним стимулятором кісткової резорбції є ПГЕ2.
Патогенетичне лікування інфекційно-запальних захворювань порожнини рота
Для інфекційно-запальних захворювань порожнини рота характерна надмірна секреція прозапальних і катаболічних цитокінів, насамперед активаторів ІЛ‑1β, ФНП-α. Порушення цілісності слизової оболонки порожнини рота, епітеліального бар’єра тканин пародонта, а також посилена екскреція ІЛ‑1β, ФНП-α спричиняють вивільнення каскаду інших цитокінів (наприклад, ІЛ‑6), медіаторів запалення (наприклад, ПГЕ2) та ферментів, які характеризуються деструктивним потенціалом. Запальні цитокіни сприяють втраті кісткової тканини, оскільки вони пригнічують її синтез та посилюють процеси резорбції. Секреція макрофагами ПГЕ2 у відповідь на бактеріальну стимуляцію визначає загальну готовність організму до запальної реакції. ПГЕ2 синтезується за участю ізоферментів ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2. Перший ізофермент контролює продукцію ПГ, які регулюють цілісність слизової оболонки травного тракту, функцію тромбоцитів і нирковий кровообіг, а другий бере участь у синтезі ПГ при запаленні. У нормальних умовах ЦОГ‑2 відсутня, але утворюється під дією тканинних факторів, що ініціюють запальну реакцію (цитокіни). Концентрація ПГЕ2 у тканинах підвищується з посиленням больового синдрому. Запальна реакція травмованих тканин стимулює активність ЦОГ‑2 у центральній нервовій системі (ЦНС), що призводить до підвищення концентрації ПГЕ2 у спинномозковій рідині (Samadetal K., 2001), а також до посиленої секреції ІЛ‑1. У свою чергу, активація центральної ЦОГ‑2 призводить до надмірної продукції ПГЕ2. Таким чином, в основі патогенезу інфекційно-запального ушкодження тканин є запуск цитокінового каскаду за участю прозапальних цитокінів (ІЛ‑1β, ФНП-α). Цитокіни передусім регулюють розвиток місцевих захисних реакцій у тканинах пародонта за участю різних типів клітин крові, ендотелію, сполучної тканини й епітелію. Гіперпродукція цитокінів зумовлює розвиток системної запальної реакції. Зі свого боку хронічний перебіг запальних та імунних реакцій запускає процеси синтезу прозапальних та проостеопоротичних цитокінів.
При захворюваннях тканин пародонта та інфекційно-запальних захворюваннях порожнини рота потрібно проводити комплексну терапію, спрямовану і на причину недуги (етіотропне лікування), і на патогенез хвороби (патогенетичне лікування), і на ліквідацію її проявів (симптоматичне лікування). Для обґрунтування вибору лікарських засобів необхідне вивчення механізмів патогенезу захворювань пародонта й слизової оболонки порожнини рота.
Патогенетична терапія інфекційно-запальних захворювань порожнини рота включає вплив як на місцеві чинники запалення тканин пародонта та слизової оболонки порожнини рота, так і на системні. Системна прозапальна реакція у хворих стоматологічного профілю може обтяжувати перебіг ревматоїдних захворювань, хронічних обструктивних захворювань легень, атеросклерозу, серцево-судинних захворювань і гіпертонічної хвороби, тому використання НПЗП у комплексному лікуванні хвороб пародонта, інфекційно-запальних захворювань порожнини рота входить до схем лікування.
НПЗП широко застосовують для лікування найрізноманітніших станів, що супроводжуються запаленням, болем і гарячкою, хоча основними показаннями для їх призначення слугують запальні й дегенеративні захворювання суглобів та хребта. НПЗП є препаратами першої лінії для купірування болю і терапії запалення.
Аналгетичний ефект НПЗП зумовлений насамперед протизапальним ефектом. Більшість стоматологічних захворювань супроводжується запаленням і больовими відчуттями, тому призначенням НПЗП вирішується два завдання – зменшення запалення і усунення больового синдрому. Інтерес до застосування НПЗП у стоматології полягає в тому, що стійке підвищення рівня ПГ запускає каскад біологічних реакцій, що призводять до запального процесу в порожнині рота та посилення запально-деструктивних процесів у кістковій тканині альвеолярного відростка.
Ефекти НПЗП, які використовують у стоматології
1. Зменшення больових відчуттів у периопераційному періоді. Призначення НПЗП під час проведення стоматологічних втручань сприяє достовірному зниженню больових відчуттів у момент проведення маніпуляції, а також у післяопераційний період. Результати досліджень продемонстрували зниження інтенсивності болю в групі пацієнтів, які вживали системні протизапальні препарати, порівняно з контрольною групою. Призначення НПЗП достовірно знижує больові відчуття у контингенту хворих, що підлягають стоматологічним втручанням, а також зменшує ступінь вираженості запальної реакції у тканинах пародонту і слизовій оболонці порожнини рота.
2. Вплив на патогенетичні ланки запальних захворювань порожнини рота. НПЗП обмежують дію ЦОГ, запобігають утворенню ПГ, простацикліну й тромбоксану. ПГ впливають на больові рецептори, сенсибілізують їх до медіаторів болю і знижують поріг больової чутливості. Вони пригнічують продукування кінінів на ранній стадії запалення, коли відбувається вивільнення гістаміну й серотоніну із гранул опасистих клітин, а лейкоцити прилипають до ендотелію капілярів, що розширилися.
ПГЕ2 секретується макрофагами у відповідь на мікробну стимуляцію. У результаті хронічних запальних процесів у тканинах пародонта підвищується вміст ПГ у ясенній рідині, пародонті, кістковій тканині. Вони модулюють запальні й резорбційно-деструктивні процеси в тканинах пародонта. Підвищений рівень ПГ свідчить про активацію запальних процесів і прискорення темпів втрати клінічного прикріплення ясен. При агресивному перебігу генералізованого пародонтиту посилюється синтез ПГ моноцитами у відповідь на вплив ліпополісахаридів, що продукуються грам-негативними мікроорганізмами [7].
Залежно від патогенезу захворювань пародонта мікроорганізми й продукти їх життєдіяльності – ліпополісахариди – зумовлюють відповідну реакцію організму: посилення запальних (неспецифічна реакція) та імунних (специфічна реакція) процесів у тканинах пародонта. Домінантною теорією патогенезу хвороб пародонта є цитокінова теорія, що передбачає підвищену експресію ПГЕ, ІЛ‑1, ІЛ‑6, ФНП-α, матриксних металопротеїназ (ММП) з подальшим розвитком запально-деструктивних процесів. Збільшення синтезу ПГ, лейкотрієнів, прозапальних і проостеопоротичних цитокінів ІЛ‑1, ІЛ‑6, ФНП-α та інших цитокінів призводять до активації остеокластогенезу та деструкції тканин пародонта.
Блокуючи ЦОГ, НПЗП запобігають перетворенню арахідонової кислоти на ПГ, зокрема ПГЕ2 [8]. Запобігання утворенню ПГЕ2 в ясенній рідині зумовлює зниження проникності стінок судин, зменшення міграції поліморфно-ядерних нейтрофілів, проявів ексудації, набряку й запалення. Під впливом НПЗП сповільнюються процеси диференціації преостеокластів в активні остеокласти, резорбції кісткової тканини альвеолярного відростка. ПГЕ2 є потенційним стимулятором резорбції кісткової тканини in vitro і in vivo. Експериментальними дослідженнями доведено, що підвищення рівня ПГ у ясенній рідині спричинює посилення запальних процесів у тканинах пародонта [12]. Дослідження Offenbacher та співавт. (1986) продемонстрували тісний зв'язок секреції ПГE2 і втрати клінічного прикріплення ясен.
Інший метаболіт арахідонової кислоти – лейкотрієн B4 – також стимулює резорбцію кісткової тканини альвеолярного відростка. Лейкотрієни утворюються шляхом метаболізму арахідонової кислоти 5-липооксигеназою (5-ЛОГ).
Саме із стимуляцією 5-ЛОГ та виробленням лейкотрієнів зараз пов’язують НПЗП-органотоксичність. До того ж посилене продукування лейкотрієнів в ясенній рідині пародонтальної кишені спричинює втрату клінічного прикріплення ясен та прискорення темпів резорбції кісткової тканини. На сьогодні відомий тільки один НПЗП, що володіє подвійною дією на ЦОГ та 5-ЛОГ – німесулід. Застосування німесуліду пригнічує як лейкотрієновий, так і циклооксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти, таким чином зменшуючи індуковану резорбцію кісткової тканини.
Ще одним потужним механізмом дії німесуліду є пригнічення колагенази та стромелізину – ферментів, які відповідальні за деструкцію колагену сполучної тканини.
3. Вплив на клінічні прояви запально-деструктивного процесу в тканинах пародонта. ПГ та лейкотрієни діють на всіх етапах процесу запалення: спричинюють локальне розширення судин, набряк, ексудацію та інші ефекти. ПГ посилюють як секрецію гістаміну й серотоніну, так і вплив цих сполук на капіляри. НПЗП чинять протизапальну дію, зменшують прояви набряку, пригнічують продукування ясенної рідини в пародонтальних кишенях, унаслідок чого знижується рівень прозапальних і проостеопоротичних цитокінів.
Системне призначення НПЗП хворим на генералізований пародонтит у період проведення пародонтологічного лікування насамперед ослаблює больові відчуття, підвищує поріг больової чутливості, зменшує неприємні переживання пацієнта, пов’язані зі стоматологічними маніпуляціями. Про протизапальний ефект НПЗП свідчать зміни клінічних та параклінічних показників, зокрема достовірно знижуються кровоточивість ясен, показники індексу гінгівіту і пародонтального індексу порівняно з контрольною групою. НПЗП впливають і на системні ознаки запального процесу в організмі, що особливо актуально в пацієнтів із супутньою патологією – хронічними обструктивними захворюваннями легень, ревматоїдним артритом, серцево-судинними захворюваннями тощо.
Клінічна ефективність застосування НПЗП у пародонтології зумовлена також впливом на тканини ясен, грануляційну тканину. Результатами численних досліджень доведено, що поєднання місцевої терапії із НПЗП сприяє не лише достовірному зменшенню глибини пародонтальної кишені, а й поліпшенню клінічного прикріплення ясен. Це дає змогу зменшити рівень рецесії ясен після пародонтологічного лікування та істотно поліпшити естетичний результат.
У комплексному лікуванні захворювань пародонту НПЗП також впливають на кісткову тканину: знижують рівень секреції проостеопоротичних цитокінів, сповільнюють процеси диференціації преостеокластів в остеокласти, знижують активність резорбційно-деструктивних процесів у альвеолярному відростку. Остеопротективна дія НПЗП спричинює сповільнення темпів втрати кісткової тканини альвеолярного відростка.
Ефективність застосування німесуліду в пародонтології
Основною метою дослідження, проведеного в Ізмірській школі стоматології, була оцінка впливу селективних інгібіторів ЦОГ‑2 (німесулід) та неселективних ЦОГ‑1/ЦОГ‑2-інгібіторів (напроксен), які застосовуються на додаток до консервативної терапії хронічного пародонтиту, на активність запальних процесів шляхом вивчення рівня ПГE2 та ПГF‑2α в тканинах ясен. Хворих на генералізований пародонтит розподілили на 3 групи по 10 осіб. У першій групі пацієнти отримували 100 мг німесуліду, у другій групі – 275 мг напроксену натрію, у третій групі – плацебо за схемою 2 х 1 протягом 10 днів як доповнення до консервативної терапії. Зразки тканин ясен були отримані до прийому препарату і на 10-й день. Індекс нальоту (ІН) і індекс кровоточивості ясен (ІКЯ) визначали на початку дослідження, на 10-й день і через 3 місяці. Глибину пародонтальних кишень та рівень клінічного прикріплення ясен визначали на початку дослідження і через 3 місяці. Рівень ПГE2 був визначений методом імуноферментного аналізу (ІФА). Рівень ПГF‑2α аналізували за допомогою радіоімунного аналізу (РІА). Відмінності між групами оцінювалися за допомогою непараметричного статистичного аналізу. Контрольна група складалася з десяти людей зі здоровим пародонтом. Проведене лікування продемонструвало позитивний результат у 3 групах дослідження: відзначено достовірне зниження індексу кровоточивості ясен і пародонтального індексу на 10-й день і через 3 місяці (р<0,02). Також через 3 місяці спостерігали достовірне зменшення глибини пародонтальних кишень (р<0,02) та покращення клінічного прикріплення ясен (p<0,05). У групі напроксену рівень ПГE2 в тканинах ясен значно знизився (р<0,05). Разом з тим активність запально-деструктивних процесів, відповідно до показників ПГE2 і ПГF‑2α, в тканинах пародонта була значно нижче в групах дослідження, які приймали НПЗП (p<0,05), а в групі плацебо спостерігалося збільшення даного показника (р<0,05) на 10-й день. Проведене дослідження показало, що німесулід, як селективний інгібітор ЦОГ-2, може надавати додаткову гальмівну дію на ПГF‑2α ясен в перший тиждень консервативної терапії пародонта, проте має незначний вплив на зниження рівня ПГE2. Визначення рівнів ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2 ферментів у яснах, а також рівнів ПГE2 і ПГF‑2α в довготривалих дослідженнях, на думку авторів, було б перспективним [11].
Результати експериментального дослідження, проведеного в Бразилії, продемонстрували значно більшу ефективність селективних інгібіторів ЦОГ‑2 (німесулід) (p<0,05) у запобіганні втраті альвеолярного відростка в порівнянні з гомеопатичними препаратами (p=0,0094) і плацебо (p=0,0376) на 7-й день індукування захворювань пародонта. Результати дослідження дали можливість авторам зробити висновок, що застосування німесуліду в комплексному лікуванні захворювань пародонта сприяє зменшенню запальних процесів в тканинах пародонта; опосередковано, шляхом зниження проостеопоротичних цитокінів, уповільнює процеси диференціювання преостеокластів в остеокласти; забезпечує позитивний вплив на кісткову тканину, знижуючи активність резорбційно-деструктивних процесів у альвеолярному відростку [12].
Сучасні протизапальні та знеболювальні засоби для використання в стоматології
Німесулід – збалансований інгібітор ЦОГ‑1, ЦОГ‑2 та 5-ЛОГ, що дає виражений протизапальний, знеболювальний та жарознижувальний ефект. Німесулід взаємодіє з каскадом арахідонової кислоти, знижуючи синтез ПГ. Єдиний з НПЗП пригнічує 5-ЛОГ, зменшуючи синтез прозапальних лейкотрієнів. Має гарний профіль гастроінтестинальної безпеки за рахунок подвійної блокади ЦОГ та 5-ЛОГ. Випускається у вигляді порошку в дозованих пакетах. Разова доза – 100 мг, максимальна добова – 200 мг.
Декскетопрофену трометамол – сіль пропіонової кислоти, що має аналгетичні, протизапальні й жарознижувальні властивості. Механізм дії ґрунтується на гальмуванні синтезу ПГ за рахунок пригнічення ЦОГ. Зокрема, гальмується перетворення арахідонової кислоти на циклічні ендопероксиди ПГG2 і ПГH2, з яких утворюються ПГE1, ПГE2, ПГF2α, ПГD2, а також простациклін ПГI2, тромбоксани А2 і В2. Клінічні дослідження при різних видах болю продемонстрували, що декскетопрофену трометамол чинить виражену аналгетичну дію. Аналгетична дія спостерігається, починаючи з 30-ї хвилини після вживання препарату. Залежно від інтенсивності болю призначають як пероральні, так і парентеральні форми препарату. Застосування препарату є безпечним: частота небажаних побічних дій не перевищує таку в групі плацебо. Препарат уживають до їди. Добова доза не повинна перевищувати 75 мг. Показання: короткочасне (до 5 днів) лікування гострого болю, у тому числі зубного.
Диклофенак – найактивніший протизапальний засіб, який чинить виражену аналгетичну дію, а також виявляє жарознижувальну активність. Препарат характеризується широким терапевтичним спектром і низькою токсичністю. Клінічна ефективність диклофенаку для зменшення болю в стоматологічній практиці перевищує таку для ібупрофену і залежить від дози: у разі вживання 100 мг – у 8,9 раза (95% довірчий інтервал 4,5-17,5), 50 мг – у 4,9 раза (95% довірчий інтервал 3,3-7,5). Безпечність застосування диклофенаку визначається низьким показником відносного ризику ускладнень, який у разі вживання 100 мг становить 1,0 (95% довірчий інтервал 1,2-6,8), 50 мг – 1,2 (95% довірчий інтервал 0,6-2,4). Показання: гострі інфекційно-запальні захворювання.
Показання до застосування німесуліду в пародонтології:
- гінгівіт – катаральний, гіпертрофічний, виразково-некротичний;
- локалізований пародонтит в стадії загострення, хронічний перебіг;
- генералізований пародонтит в стадії загострення, хронічний перебіг;
- до і після проведення хірургічних втручань на тканинах пародонта, консервативного лікування і кюретажу пародонтальних кишень;
- профілактика та лікування запальних процесів в тканинах пародонта у пацієнтів з незнімними ортодонтичними апаратами.
Показання до застосування німесуліду при хірургічних втручаннях у порожнині рота:
- профілактика постекстракційних запальних ускладнень;
- профілактика посттравматичних запальних ускладнень при лікуванні переломів нижньої щелепи;
- хірургічні втручання в порожнині рота, в тому числі і на альвеолярному відростку.
Режим дозування німесуліду при пародонтологічному лікуванні:
- по 1 пакетику (100 мг німесуліду) 2 рази на добу;
- тривалість прийому препарату – до 14 днів;
- препарат рекомендується приймати після їди. Вміст пакетика висипають у склянку і розчиняють приблизно в 100 мл води.
Застосування німесуліду в комплексному лікуванні захворювань пародонта
При проведенні первинного пародонтологічного лікування у хворих на генералізований пародонтит ультразвуковий скейлінг, згладжування поверхні коренів зубів і кюретаж пародонтальних кишень супроводжуються больовими відчуттями. Таку маніпуляцію рекомендують проводити під місцевим знеболенням для зменшення неприємних відчуттів у пацієнта під час проведення втручання. Водночас результатами досліджень доведено збільшення синтезу прозапальних цитокінів в ясенній рідині після проведення стоматологічних втручань. Клінічно це проявляється у вигляді болісності в зоні втручання, особливо під час прийому їжі, чищенні зубів, а також посилення гіперемії та набряклості в першу добу після проведення маніпуляції. Нерідко після проведення методики повної деконтамінації порожнини рота пацієнти відзначають підвищення температури, легке нездужання. Такий стан може бути обумовлений транзиторною бактеріємією в пацієнта після пародонтологічного лікування, посиленням системної прозапальної реакції організму. Призначення НПЗП у комплексному лікуванні захворювань пародонта надає знеболювальний ефект і протизапальну дію на тканини пародонта. Зниження рівня прозапальних і проостеопоротичних цитокінів під впливом НПЗП у подальшому покращує клінічні результати пародонтологічного лікування: по-перше, уповільнює темпи втрати рівня клінічного прикріплення ясен, що дозволяє зменшити рівень рецесії ясен і поліпшити косметичний ефект; по-друге, знижує активні процеси резорбції в кістковій тканині альвеолярного відростка шляхом пригнічення проостеопоротичних цитокінів, що дозволяє зберегти висоту альвеолярного відростка.
Отже, враховуючи, що більшість стоматологічних захворювань супроводжується запальними процесами та больовими відчуттями, важливим аспектом у лікуванні залишається вибір ефективних протизапальних і аналгетичних засобів. Використання в стоматології НПЗП, які мають комплексну дію на ЦОГ, ліпооксигеназу та прозапальні цитокіни, є ефективним та безпечним засобом у практичній діяльності лікаря-стоматолога.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (427), березень 2018 р.