15 квітня, 2018
Сучасні аспекти діагностики та лікування ревматичних захворювань
22-23 березня в м. Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Споріднені групи системних хвороб сполучної тканини: визначення статусу та менеджмент на основі міжнародних стандартів». У рамках заходу провідні вітчизняні та іноземні фахівці представили сучасні наукові здобутки в галузі ревматології та методи їхнього впровадження в клінічну практику.
Президент Асоціації ревматологів України, академік НАМН України, директор ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук, професор Володимир Миколайович Коваленко перед відкриттям конференції відповів на запитання кореспондента «Медичної газети «Здоров’я України».
? Чому нинішня конференція присвячена саме системним хворобам сполучної тканини?
– Ці хвороби характеризуються високим рівнем інвалідності та зниженням тривалості життя, при цьому їх діагностика на рівні первинної ланки системи охорони здоров’я вкрай утруднена, тому ми запросили на наш захід не тільки ревматологів, а й терапевтів, сімейних лікарів. Від рівня освіченості цих фахівців, їх уміння розпізнавати ознаки системної хвороби залежить те, як швидко пацієнти потраплять на прийом до ревматологів та отримають специфічну терапію. Своєчасний початок лікування системних хвороб означає можливість переривання патогенетичного каскаду, збереження працездатності пацієнтів і значне зниження витрат на лікування та пенсії, пов’язані з інвалідністю. Таким чином, наша співпраця з лікарями загальної практики – важлива умова для зменшення фінансового тягаря на державному рівні.
Маємо дивитися в майбутнє та вже сьогодні обговорювати можливості щодо індивідуалізації ведення пацієнтів із системними ревматичними хворобами (РХ), у тому числі із хворобами сполучної тканини. Слід зазначити, що методологія персоніфікованої медицини передбачає використання стратифікованого підходу до кожного пацієнта, тобто дослідження біомаркерів для підтвердження діагнозу і диференційоване лікування як на основі даних доказової медицини, так і на підставі власного досвіду лікаря.
? Нові механізми фінансування медичної галузі – у процесі розроблення. Чи можливо вже сьогодні забезпечити лікування пацієнтів із РХ відповідно до сучасних світових стандартів?
– Дійсно, багато невирішених питань пов’язані з державними гарантіями надання медичної допомоги пацієнтам із системними РХ, адже вартість госпітального лікування такого хворого може сягати 40-50 тис. грн і більше. Багато хворих є інвалідами та не в змозі придбати дорогі ліки, а система страхової медицини ще не створена. Поки що не втілені на державному рівні програми, які допомагали б усунути проблеми із забезпеченням таких пацієнтів ефективним лікуванням. Утім є підстави для оптимізму щодо майбутнього української системи охорони здоров’я. На сьогодні визначаються захворювання, на лікування яких будуть виділятися кошти з державного бюджету, опрацьовується методика розрахунку вартості медичних послуг, але потрібен час, щоб налагодити ефективну роботу системи, яка гарантуватиме допомогу пацієнтам та сплату коштів медичним установам за певні медичні послуги. Стартував пілотний проект, у ході якого буде оцінено ефективність нової концепції «Кошти прийдуть за пацієнтом», і наш інститут включений до цієї програми. Але це дуже складний процес, який відбувається не так швидко, тому сьогодні медичні заклади потребують базової державної підтримки. На мою думку, такі установи, як ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска», є безцінним надбанням, оскільки процеси їх становлення, формування медичних шкіл, інтелектуального потенціалу та професійної селекції тривали протягом десятиліть. Ці установи підтримують рівень високоспеціалізованої медичної допомоги в нашій країні, що відповідає європейському. Про це, зокрема, свідчить те, що в наших заходах беруть участь закордонні експерти, з якими ми плідно співпрацюємо, ділимося досвідом у галузі ведення тяжких хворих, плануємо спільні наукові розробки.
Відзначу, що, попри всі труднощі, наші фахівці демонструють високий професійний рівень, володіють усіма сучасними методами лікування РХ, мають достатній практичний досвід і велике бажання постійно вдосконалювати свої навички та поповнювати теоретичні знання. Ми багато робимо для того, щоб хоча б частка пацієнтів отримувала високовартісне лікування за рахунок державного фінансування, і на сьогодні діти з ювенільним ревматоїдним артритом, які потребують терапії біологічними препаратами, отримують її. Багато роботи проводиться в регіонах, де з місцевих бюджетів теж виділяються кошти для лікування пацієнтів з тяжкими системними хворобами. Тож ситуація хоча й складна, але не безвихідна.
* * *
Програма конференції включала наукові секції та майстер-класи з різноманітних напрямів – від перспектив діагностики РХ на генетичному рівні до практичних аспектів і юридичних моментів терапії.
Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1, клінічної імунології та алергології Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Роман Іванович Яцишин розповів про сучасні тенденції діагностики та лікування системної склеродермії (ССД) за матеріалами V Всесвітнього конгресу зі склеродермії.
– Клінічно одним із найчастіших та найважчих ускладнень ССД є дигітальні виразки (ДВ) шкіри пальців рук і ніг, що є проявом васкулопатії дрібних артерій. ДВ є біомаркером вісцерального ураження та предиктором тяжкого перебігу захворювання, дуже важко піддаються лікуванню, часто ускладнюються гангреною й остеомієлітом, що в кінцевому підсумку призводить до інвалідизації пацієнтів.
Cлід зазначити, що садна, тріщини, дигітальні шрами та субнігтьовий кератоз не є підставою для встановлення діагнозу ДВ. Саме втрата епідермального шару з ураженням базальної мембрани, що клінічно характеризується наявністю видимих кровоносних судин, фібрину, грануляційної тканини та/або більш глибоких структур (зв’язок, м’язів), вважається ДВ. Під час оцінки ран у пацієнтів із ССД необхідно звертати увагу на тип тканини у ній (грануляційна, епітеліальна, некротична, струп), наявність ексудату (кількість, консистенція), стан тканин навколо рани в діаметрі 4 см від її країв, характер болю (періодичний чи постійний) і розміри самої рани (довжина, глибина і ширина).
Усі пацієнти із ССД, які мають ДВ, повинні бути ретельно обстежені на наявність ознак і симптомів інфікування ран (місцевий біль, набряк, еритема навколо ДВ, виділення гною тощо). Золотим стандартом є біопсія рани (105 мікроорганізмів на 1 г тканини вже розцінюється як інфікування), але її важко проводити регулярно. Під час санації рани не рекомендується застосовувати антисептики (перекис водню, хлоргексидин), оскільки вони мають токсичний вплив на тканини людини. Найкращим засобом для очищення рани є фізіологічний розчин.
Що стосується антибактеріальної терапії (АБТ), то необхідно уникати використання місцевих антибіотиків, щоб мінімізувати ризик алергії та селекції резистентних штамів бактерій. Системна АБТ проводиться до клінічного одужання (у середньому 12 тиж) після ізоляції інфекційного агента та аналізу його чутливості до антибіотиків.
Безумовно, для підвищення ефективності лікування ДВ треба користуватися інтегрованою лікувальною тактикою, яка включає нефармакологічні методи (уникання переохолодження, сухості шкіри, мінімізація травматизації кінчиків пальців тощо), медикаментозну терапію (блокатори кальцієвих каналів, простаноїди (ілопрост), інгібітори фосфодіестерази‑5, бозентан, аспірин, антибіотики, опіати), регулярний догляд за раною, а також хірургічне лікування.
Завідувач кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Олег Никонович Надашкевич повідомив про можливості сучасної терапії при неефективності циклофосфану у хворих на інтерстиціальну легеневу хворобу (ІЛХ), асоційовану із ССД.
– Як відомо, розвиток пневмофіброзу з рестриктивною легеневою недостатністю (ЛН) – одна з найчастіших причин смерті при дифузній ССД. Серед даних інструментальних обстежень найоб’єктивнішими свідченнями рестриктивного типу ЛН унаслідок ІЛХ є показники форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) і дифузійної здатності легень за оксидом вуглецю (DLCO). У таких випадках ФЖЄЛ буде <80% від передбачуваної без зниження об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (виключає обструктивний тип ЛН). Значення DLCO вказує на здатність газу перейти з альвеол в еритроцити і в разі рестриктивного типу ЛН теж буде <80% від передбачуваного.
Згідно з рекомендаціями EULAR для лікування асоційованої із ССД ІЛХ застосовується циклофосфан, але при цьому необхідно враховувати і контролювати можливі побічні ефекти (Kowal-Bielecka O. et al., 2017). Загальна доза циклофосфану, отримана пацієнтом за курс терапії незалежно від способу введення, не може перевищувати 12 мг. Після її досягнення пацієнтів необхідно перевести на підтримувальне лікування, наприклад, мікофенолат мофетил. Раннє застосування останнього в комбінації з низькими дозами преднізолону (< 10 мг/добу) сприяло досягненню швидкої ремісії без виражених побічних ефектів у хворих на ІЛХ (Lossis S. N. et al., 2006). Крім цього, висока ефективність і безпека мікофенолату мофетилу саме при альвеоліті, асоційованому із ССД, була підтверджена в одному з ретроспективних досліджень (n=109; Nihtyanova S. I. et al., 2007).
Тему перспективних методів лікування ІЛХ, асоційованої із ССД, продовжив професор Роберто Джіакомеллі (Італія).
– У випадках асимптомного перебігу ІЛХ у пізній стадії формується виражена правошлуночкова серцева недостатність. Досить чутливим і специфічним методом діагностики ІЛХ є комп’ютерна томографія високої розподільної здатності, яка дозволяє встановити цей діагноз на ранній стадії.
Зменшення ФЖЄЛ за результатами спірометрії є важливим фактором, який свідчить про прогресування фіброзу легень. Для оцінки подальшого прогнозу у хворих на ІЛХ використовують також показник DLCO. Його постійне зниження протягом 3 років прямо корелює з ризиком смерті.
Перспективним препаратом у лікуванні ІЛХ є антагоніст ендотелінових рецепторів мацитентан, який тривало блокує рецептори до ендотеліну‑1 лейоміоцитів легеневих артерій. У рандомізованому клінічному дослідженні SERAPHIN було показано, що застосування мацитентану у пацієнтів з легеневою гіпертензією (ЛГ) сприяє зменшенню серцево-судинних ускладнень. Крім цього, у пацієнтів із ЛГ при ІЛХ ефективне використання комбінації амбрізентану (селективний антагоніст ендотелінових рецепторів типу А) і тадалафілу (селективний інгібітор специфічної фосфодіестерази 5 типу).
Сучасний стан проблеми резистентної подагри проаналізувала завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2 ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України», доктор медичних наук, професор Світлана Іванівна Сміян.
– Гіперурикемія є загальним порушенням обміну речовин, тому часто асоціюється з ожирінням як складовою метаболічного синдрому. Відомо, що сечова кислота (СК) може впливати на адипоцити, індукуючи підвищення синтезу прозапальних чинників та зменшення продукції сенсибілізаторів інсуліну (адипонектину і лептину).
Так, у масштабному клінічному дослідженні ARIC збільшення маси тіла та ожиріння в жінок були пов’язані з вищим ризиком виникнення подагри (Maynard J. W. et al., 2011). Саме тому в рекомендаціях з лікування гіперурикемії ключовою є модифікація факторів ризику: зниження маси тіла при ожирінні, зменшення вживання алкогольних та газованих напоїв, багатих на фруктозу, збільшення споживання вітаміну С.
Під час ініціації урикозуричної терапії (УЗТ) доцільно використовувати профілактичні дози колхіцину. Так, в одному з клінічних досліджень було показано, що в пацієнтів, яким не призначали колхіцин одночасно з УЗТ, атаки подагричного артриту протягом перших 3 міс лікування спостерігалися в 4 рази частіше. Тому з метою профілактики загострень подагри в перші 6 міс УЗТ рекомендується призначення колхіцину в дозі 0,5-1 мг/добу, яку слід зменшити в пацієнтів з порушенням функції нирок.
Не менш важливе значення в ефективності УЗТ має і прихильність пацієнтів до лікування. Відомо, що в перші 6 міс УЗТ під час різкого зниження рівня СК спостерігаються тимчасові локалізовані резорбції та відкладання кристалів СК у хрящі та м’яких тканинах. Іноді пацієнти в таких випадках під час гострого нападу подагри самостійно збільшують дози алопуринолу або фебуксостату, що, своєю чергою, підвищує імовірність утворення тофусів і, відповідно, частоту загострень. При цьому саме останні у 80% випадків є причиною самостійної відміни лікування пацієнтами.
На старті УЗТ лікарі часто призначають препарати у фіксованій дозі без її титрації, а в умовах первинної медичної допомоги, де спостерігається більшість пацієнтів з подагрою, успіх лікування відмічається у 25-50% таких хворих. Так, при обстеженні 18 243 пацієнтів з подагрою виявилося, що лише 55% з них була призначена УЗТ (переважно алопуринол) і тільки 44% хворих виявили прихильність до лікування (Halpern R. et al., 2009).
Роль вітаміну D у корекції ведення ревматичних захворювань розглянув керівник відділу клінічної фізіології і патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України» (м. Київ), президент Української асоціації остеопорозу, доктор медичних наук, професор Владислав Володимирович Поворознюк.
– Загальновідомими є дві основні форми вітаміну D – D3 (холекальциферол) та D2 (ергокальциферол). У 1971 р. під керівництвом Майкла Холіка було виділено активний метаболіт вітаміну D3 – кальцитріол (1,25(ОН)2 D3), який утворюється в нирках з кальцидіолу (25(ОН)D). Саме вміст кальцидіолу визначається в сироватці крові для оцінки статусу пацієнта.
Міжнародний інститут медицини та Комітет ендокринологів зі створення настанов із клінічної практики постановили вважати, що дефіцит вітаміну D – це клінічний синдром, зумовлений низьким рівнем кальцидіолу (<20 нг/мл) у сироватці крові. При цьому нормальний рівень кальцидіолу становить 30-50 нг/мл (Holick M. F. et al., 2011). Основні чинники ризику розвитку дефіциту вітаміну D – вік понад 65 років, недостатність інсоляції, прийом медикаментів, що впливають на метаболізм цього вітаміну (глюкокортикоїди – ГК, протисудомні та противірусні препарати для лікування ВІЛ/СНІДу) тощо. Так, 80,3% людей похилого віку в Україні мають дефіцит вітаміну D (Поворознюк В. В., 2013).
Роль вітаміну D в етіопатогенезі ревматоїдного артриту (РА) може бути зумовлена кореляцією між генетичним поліморфізмом рецепторів вітаміну D та ризиком розвитку РА. Так, поліморфізм гена FokI (алель В) рецепторів вітаміну D пов’язаний зі збільшенням захворюваності на РА у представників європеоїдної популяції та населення Північної Америки. При цьому негативною є кореляція між рівнем ультрафіолетового випромінювання та ризиком розвитку РА (Rossini M. et al., 2014).
В одному з клінічних досліджень було показано, що рівень вітаміну D достовірно нижчий у пацієнтів з РА в порівнянні з контролем (Hong O. et al., 2014). Проте не було виявлено кореляції між рівнем вітаміну D і антицитруліновими антитілами та ревматоїдним фактором (РФ) в осіб з підвищеним ризиком РА (Feser М. et al., 2009). При цьому відмічалася позитивна кореляція між рівнем вітаміну D та ймовірністю ремісії чи відповіддю на базисну терапію (Rossini M. et al., 2014).
Член-кореспондент НАМН України, завідувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Тетяна Феофанівна Татарчук виступила з доповіддю «Вітамін D та репродуктивне здоров’я жінки».
– Відомо, що вітамін D частково бере участь у продукції жіночих статевих гормонів (13% прогестерону, 9% естрадіолу і 21% естрону). Так, рецептори до вітаміну D наявні в усіх репродуктивних тканинах, включно з ендометрієм, міометрієм, яєчниками та цервікальним каналом.
Дефіцит вітаміну D в організмі жінки сприяє виникненню різноманітних патологій репродуктивної системи, як-от порушення статевого дозрівання, синдром полікістозних яєчників, лейоміома матки, бактеріальний вагіноз, гестаційний діабет, передчасні пологи тощо. При гіповітамінозі D можуть порушуватися процеси експресії чутливих кальцієвих каналів, що впливає на процеси статевого дозрівання. Також ініціація статевого дозрівання відбувається за участю інсуліноподібного фактора росту 1 типу, рівень якого підвищується при зниженні вмісту вітаміну D (Bayin A. et al., 2010; Lee H. S. et al., 2014).
Високі рівні вітаміну D асоціюються з високим оваріальним резервом, а його знижений рівень може бути одним із факторів передчасного виснаження яєчників. В експериментах in vitro доведено прямий вплив вітаміну D на розвиток фолікулів (Rojas-Rivera J. et al., 2008).
Крім цього, за даними багатьох метааналізів, частота низки злоякісних пухлин, цукрового діабету (ЦД) 1 типу та інших захворювань суттєво зменшується за умови нормального рівня кальцидіолу в сироватці крові (Pludowski P. et al., 2011). Так, призначення жінкам препаратів вітаміну D та кальцію істотно підвищує рівень кальцидіолу в сироватці крові, що сприяє зниженню онкологічної захворюваності в постменопаузальному періоді (Lappe J. M. et al., 2007).
Підвищена потреба у вітаміні D має місце в дітей, підлітків, вагітних, жінок, які годують груддю, та осіб віком понад 50 років. Відповідно до практичних рекомендацій (2015) акушери-гінекологи повинні розглядати призначення препаратів вітаміну D у дозі 1500-2000 МО/добу вагітним жінкам відразу після підтвердження вагітності. Дітям до 18 років рекомендований щоденний прийом вітаміну D у дозі 600-1000 МО/добу залежно від маси тіла протягом усього року, якщо не забезпечується достатній синтез цього вітаміну в літній період. Періодично варто проводити моніторинг концентрації кальцидіолу в сироватці крові для визначення досягнення оптимального рівня і перевірки ефективності призначеної терапії.
Окреме секційне засідання було присвячене проблемі остеоартриту (ОА) в коморбідних пацієнтів та можливостям сучасних лікувальних стратегій. Доктор медичних наук, професор Олена Володимирівна Кундер (ДУ «Білоруська медична академія післядипломної освіти», м. Мінськ) повідомила про особливості ведення пацієнтів з остеоартритом і ЦД.
– На ОА страждає понад 10% населення світу. За даними епідеміологічних досліджень, частота ОА колінних і/або кульшових суглобів серед осіб віком понад 18 років становить 13%. При цьому в багатьох дослідженнях спостерігався високий рівень захворюваності на ЦД 2 типу в пацієнтів працездатного віку з ОА – від 4,3 до 12% (Корочина І. Е. і співавт., 2006).
Метааналіз 49 досліджень (n=1 192 518) показав, що поширеність ОА в пацієнтів із ЦД становить 30%, а поширеність ЦД у пацієнтів з ОА – 14,4% (Louati K. et al., 2015). ЦД у хворих на ОА зумовлює більш значний ступінь вираженості дегенерації хрящової тканини, периартикулярного запального процесу і зниження функції м’язів. В основному ці патологічні зміни пов’язані з розвитком пізніх макро- і мікросудинних ускладнень (Лаврухіна А. А. та ін., 2006). Парестезії, атеросклероз судин нижніх кінцівок суттєво впливають на характеристику суглобового синдрому при ОА в поєднанні з ЦД. Так, порушення пропріоцептивної імпульсації призводить до зниження тонусу параартикулярних м’язів, унаслідок чого посилюється механічне навантаження на суглоби. Також ураження опорно-рухового апарату при ЦД може бути пов’язане із сенсомоторною полінейропатією. Метаболічні розлади при ЦД супроводжуються ураженням периферичних артерій і порушенням іннервації нижніх кінцівок, що прискорює прогресування суглобового синдрому в пацієнтів з ОА.
Відповідно до офіційного консенсусу Європейської спільноти клінічних і економічних аспектів остеопорозу та ОА (ESCEO) алгоритм ведення пацієнтів з ОА колінних суглобів має 4 кроки: 1) призначення глюкозаміну сульфату та/або хондроїтинсульфату 4 і 6 з одночасним застосуванням парацетамолу коротким курсом при необхідності; за умови збереження симптомів використовують топічні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП); 2) курсовий чи постійний прийом пероральних НПЗП; якщо симптоми зберігаються – внутрішньосуглобово гіалуронова кислота та/або ГК; 3) призначення короткодіючих слабких опіоїдів (трамадол або дулоксетин); 4) ендопротезування; за наявності протипоказань – призначення опіоїдних аналгетиків.
Доктор медичних наук, професор Олег Петрович Борткевич («ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ) охарактеризував сучасні напрями терапії ОА в пацієнтів із супутньою патологією.
За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, ОА – хронічне прогресуюче захворювання суглобів, яке характеризується первинною дегенерацією суглобового хряща з подальшими змінами субхондральної кістки та розвитком остеофітів, що супроводжується реактивним синовіїтом. За результатами епідеміологічних досліджень, у США серед дорослого населення протягом останнього десятиліття поширеність ОА зросла з 21 до 27 млн випадків (Plotnikoff R. et al., 2015). Частота ОА значно вища серед людей похилого віку з коморбідними метаболічними порушеннями – ожирінням, гіперурикемією і ЦД. Коморбідна патологія істотно погіршує фізичну активність хворих на ОА та є причиною високої смертності в цій групі (Nuesch E. et al., 2011).
Фармакологічні препарати, що використовуються для лікування ОА, класифікують на дві основні групи: швидкодіючі, або симптом-модифікуючі, засоби – НПЗП, аналгетики; повільнодіючі (препарати, що потенційно структурно модифікують хрящ) – SYSADOA. У 2016 р. результатами клінічних досліджень була підтверджена ефективність SYSADOA щодо впливу на симптоми та структурно-функціональний стан суглобів у пацієнтів з ОА (Sharma L., 2016).
За останні роки ОА розглядається як запальний процес, в основі якого лежить продукція цитокінів, що запускають каскад запальної реакції, в результаті чого виникає ушкодження хрящової тканини. Тому відбувається активне вивчення нових лікувальних стратегій, зокрема вплив різноманітних антиоксидантів (куркумін, аскорбінова кислота, ресвератрол), інгібіторів гістондеацитилази (знижують рівні прозапальних цитокінів) на патогенетичні механізми ОА.
Роль тканинної інженерії в лікуванні ОА проаналізував завідувач кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Борисович Яременко.
– Тканинна інженерія передбачає використання імплантів тканин і органів за умови структурно-функціональних взаємодій у нормальних і патологічно змінених тканинах шляхом створення біологічних замісників (Skalak R. et al., 1988). Для створення хрящової тканини необхідне сполучення міжклітинного матриксу з культурою хондроцитів і факторами росту клітин (Granning K. et al., 2016). Так, відомі спроби щодо відновлення суглобових хрящів за допомогою клітинно- і тканинно-інженерних конструкцій. Основною метою цих двох методів є заміщення зруйнованих фрагментів хряща нормальною повноцінною тканиною (Liu M. et al., 2013).
Метод клітинно-інженерної конструкції полягає у внутрішньосуглобовому введенні суміші, що містить біостимулюючий матрикс, мультипотентні мезенхімальні стромальні клітини та біоактивні молекули (цитокіни і фактори росту). Введені речовини стимулюють регенерацію хрящової тканини, сприяючи відновленню функції ураженого суглоба. Водночас метод тканинно-інженерної конструкції передбачає використання штучно синтезованої хрящової тканини, яка частково або повністю заміщує ушкоджений хрящ у суглобі (Sevastyanov V. I. et al., 2014).
Доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач (клінічна лікарня «Феофанія» ДУС, м. Київ) розповіла про інноваційні методи лікування остеопорозу згідно із сучасними рекомендаціями.
В основі патогенезу розвитку остеопорозу лежить дисбаланс процесів кісткового ремоделювання (кісткоутворення) і кісткової резорбції: переважає прискорена резорбція / знижене кісткоутворення або ж має місце сповільнення цих обох процесів. Основними елементами ремоделювання кісткової тканини є остеокласти (руйнують ушкоджену кісткову тканину) і остеобласти (утворюють нову кісткову тканину) (Seeman E. et al., 2006). Регуляція кісткової резорбції здійснюється остеобластами через систему RANK/RANKL/OPG, відкриття якої стало грандіозною подією в науковій сфері ревматології.
Відомо, що ліганд RANK стимулює активність остеокластів, а ліганд OPG гальмує їхню активність. У зв’язку з цим вплив на систему RANK/RANKL/OPG є потенційно новою терапевтичною мішенню в пацієнтів з остеопорозом. Нещодавно з’явився антирезорбтивний лікарський засіб деносумаб, який має прямий вплив на систему RANK/RANKL/OPG – ключову ланку в процесах кісткової резорбції. Він включений до міжнародних рекомендацій щодо лікування постменопаузального остеопорозу 2016 року.
У рамках секційного засідання «Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА): нові перспективи» сучасні стратегії щодо лікування цієї патології висвітлила професор кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Тетяна Вікторівна Марушко.
– ЮРА – системне хронічне захворювання, що розвивається в дітей віком до 16 років і характеризується переважним деструктивним ураженням суглобів, а також патологією інших органів і тканин з формуванням поліорганної недостатності різного ступеня вираженості; поширеність становить 0,4% (Волосовець О. П., 2017). До маркерів несприятливого прогнозу ЮРА відносять початок захворювання до 5 років; системні варіанти дебюту захворювання; дебют за типом серопозитивного варіанта ЮРА; швидке (протягом півроку) формування симетричного генералізованого чи поліартикулярного суглобового синдрому; безперервно рецидивуючий перебіг захворювання; значне і стійке підвищення в крові рівнів РФ і С-реактивного білка, а також швидкості осідання еритроцитів; наявність позитивних антинуклеарних антитіл (ANA) і антигену HLA B27; наростання функціональної недостатності уражених суглобів з обмеженням самообслуговування протягом перших 6-12 міс хвороби (Srivastava R. et al., 2016).
Основною метою лікування ЮРА є досягнення стійкої і якомога тривалішої ремісії, повна ремісія розглядається як ідеальна терапевтична ціль. Згідно з рекомендаціями Американської колегії ревматологів пацієнтам з ЮРА із залученням >5 суглобів у патологічний процес, в яких протягом 3 міс спостерігається висока активність захворювання або упродовж півроку низька активність захворювання на фоні базисної терапії метотрексатом незалежно від наявності/відсутності ознак несприятливого прогнозу, показана імунобіологічна терапія (ІБТ). Препарати ІБТ залежно від відсоткового вмісту мишачого білка класифікують на: мишачі (містять 100% білка миші); 2) химеричні (25% білка миші) – етанерцепт, інфліксимаб; 3) гуманізовані (5-10% білка миші) – тоцилізумаб, цертолізумаб; 4) людські (100% людського білка) – адалімумаб, голімумаб, устекінумаб.
В Україні станом на 2017 рік ІБТ отримував 451 пацієнт з ЮРА, у 127 з яких застосовували тоцилізумаб протягом 5 років, у 287 – адалімумаб упродовж 8 років і в 37 – етанерцепт. У Києві 4 пацієнтам було відмінено адалімумаб у зв’язку з досягненням стійкої клініко-лабораторної ремісії. Слід зазначити, що при використанні ІБТ фаза стійкої ремісії була досягнута в 80-92% пацієнтів, що свідчить про високу ефективність такого лікування.
На важливості впровадження персоніфікованого підходу до терапії ЮРА в дітей акцентувала увагу завідувач відділення кардіоревматології ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України» (м. Харків), доктор медичних наук, професор Людмила Федосіївна Богмат.
– Цей підхід передбачає врахування варіанта перебігу ЮРА, його активності (виконання стратегії treat to target), а також коморбідних захворювань. При цьому основною метою є покращення якості життя хворих з ЮРА і збереження їхньої працездатності. При виборі комплексу терапевтичних заходів слід брати до уваги фактори, що обтяжують прогноз: ураження кульшових суглобів (асептичний некроз), затримка росту та статевого дозрівання, амілоїдоз, синдром активації макрофагів у випадку системного варіанту ЮРА; поява позитивних антинуклеарних антитіл, передній увеїт, залучення в патологічний процес суглобів шийного відділу хребта, раннє приєднання ураження кульшових суглобів у разі оліго- чи поліартриту.
Віддалені наслідки ЮРА простежила доцент кафедри терапії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, (м. Київ), кандидат медичних наук Марта Борисівна Джус.
– У дорослому віці в половини пацієнтів з ЮРА зберігається активність захворювання, 35-45% із них потрібне протезування уражених суглобів (Packham J. C. et al., 2002). Найвища частота ремісії спостерігається серед хворих, які отримували ІБТ (Bathon et al., 2000; Breedveld et al., 2006).
Для ефективного контролю перебігу ЮРА слід використовувати індекси ушкодження JADI-A (суглобові ураження) та JADI-E (позасуглобові ураження). До найчастіших позасуглобових уражень при ЮРА належать очні (катаракта та/або інші ускладнення увеїту з втратою зору), м’язово-скелетні (значна м’язова атрофія, остеопороз з переломами чи компресія хребців і т. ін.), шкірні (стриї, підшкірна атрофія внаслідок внутрішньосуглобового введення ГК), ендокринні (порушення росту, ЦД) і вторинний амілоїдоз.
Важливим моментом є вплив протиревматичних препаратів на жіночу і чоловічу фертильність. Наприклад, циклофосфан має дозозалежний гонадотоксичний ефект, ГК спричиняють порушення гіпоталамо-гонадної регуляції, а використання метотрексату в дозі 5-25 мг/тиж може спровокувати спонтанний аборт у І триместрі вагітності та олігоспермію. Натомість азотіоприн й імунобіологічні препарати не впливають ні на чоловічу, ні на жіночу фертильність (Ostensen M., 2017).
Основні моменти оптимізації процесу передачі пацієнтів від дитячого до дорослого ревматолога розглянула кандидат медичних наук Юлія Вікторівна Білявська (ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України»). Перехід з педіатричної в дорослу ревматологічну службу в більшості пацієнтів викликає значні труднощі: спостерігаються більш високі показники захворюваності та рівні госпіталізації, до 25% хворих після переходу регулярно не з’являються до ревматолога (Selvaag A. M. et al., 2016). Це пов’язано і з певними індивідуально-психологічними особливостями: усвідомленням власної відповідальності за хворобу і подальшої самостійності, і з недосконалістю окремих організаційних моментів у дорослій ревматологічній службі (обмеження в часі лікаря, недостатнє фінансування тощо).
Згідно з рекомендаціями Європейської протиревматичної ліги перехід пацієнта має відбуватися якомога раніше (у ранньому підлітковому віці – з 11 років) або безпосередньо після встановлення діагнозу за умови дебюту хвороби в підлітковому віці. При цьому необхідний тісний взаємозв’язок між основними учасниками процесу переходу – пацієнтом, його сім’єю, представниками педіатричної та дорослої служб.
Одним із оптимальних варіантів адаптації пацієнта до нової служби є створення клініки перехідного періоду. Так, під час 1-го візиту пацієнта оглядають разом дорослий і дитячий ревматолог з подальшим спільним аналізом документації. Частота візитів (3-6 за рік) залежить від активності захворювання. При цьому огляд проводить або дитячий, або дорослий ревматолог, але стратегію лікувальної тактики вони визначають після спільного обговорення. Також у цей процес залучається дитяча медсестра і фізіотерапевт. Таким чином відбувається поступовий і психологічно менш вразливий для пацієнта перехід у дорослу ревматологічну службу.
Медичний юрист Ігор Огороднійчук сфокусував свій виступ на основних юридичних аспектах застосування лікарських засобів та дієтичних добавок (ДД) у практиці лікаря в сучасних умовах.
– У зв’язку з останніми реформами в законодавстві України відсутній термін «біологічно активна добавка», тому поняття ДД і біологічно активної добавки не можна ототожнювати. Суттєвою проблемою є відсутність спеціального закону, який регулює основні питання щодо застосування ДД. У нашій державі ДД віднесені до продуктів харчування, питання використання яких регулюється відповідно до Закону України «Про основні принципи і вимоги до безпеки та якості харчових продуктів» від 23.12.1997 № 771/97-ВР. Він передбачає регулювання загальних санітарних заходів щодо використання харчових продуктів, вимог стосовно постачання води, термічної обробки продуктів харчування, утилізації харчових відходів.
Відповідно до ст. 1 цього закону ДД – це харчовий продукт, який вживається в невеликих певних кількостях додатково до звичайного харчового раціону і є концентрованим джерелом поживних речовин, у тому числі білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мінеральних речовин.
Правове регулювання щодо використання лікарських засобів здійснюється відповідно до Закону України «Про лікарські засоби» від 04.04.1996 № 123/96-ВР. Він передбачає регулювання цілої низки питань: створення ЛЗ, а саме: доклінічне вивчення ЛЗ, його клінічні дослідження, захист прав пацієнта, державна реєстрація ЛЗ; вимоги до виробництва та маркування ЛЗ; державний контроль якості ЛЗ; вимоги до продажу ЛЗ; порядок імпорту та експорту ЛЗ; відповідальність за порушення законодавства про ЛЗ і т. ін. У цьому законі дано таке визначення ЛЗ: будь-яка речовина або комбінація речовин, що має властивості та призначена для лікування або профілактики захворювань у людей, або яка може бути призначена для запобігання вагітності, відновлення, корекції чи зміни фізіологічних функцій у людини шляхом здійснення фармакологічної, імунологічної або метаболічної дії.
До 2015 р. існував Державний реєстр харчових продуктів для спеціального дієтичного вживання, функціональних харчових продуктів і ДД. Наразі цей реєстр відсутній через відміну реєстрації ДД, тому ні лікар, ні споживач не можуть отримати достовірну інформацію в онлайн-режимі про статус продукту, його склад, дію, побічні ефекти і т. ін.
Крім цього, відповідно до законодавства України для ДД не потрібен сертифікат якості. Для прийняття і поширення ДД аптечній мережі достатньо сертифіката якості від виробника. За своїм бажанням компанія-виробник може отримати протокол досліджень харчової продукції, який підтверджує не ефективність ДД, а відсутність у їхньому складі токсичних елементів та патогенних мікроорганізмів.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (427), березень 2018 р.