15 квітня, 2018
Всесвітній день нирки – 2018
6 березня у м. Ірпені відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання нефрології, діалізу та трансплантації», присвячена Всесвітньому дню нирки. Організатором заходу виступила Національна медична академія післядипломної освіти (НМАПО) ім. П. Л. Шупика (м. Київ), що цього року відзначає сторічний ювілей від дня заснування.
Доповідь доцента кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктора медичних наук Т. Б. Бевзенко стосувалася поєднання ревматичних хвороб, патологій нирок та вагітності.
Системний червоний вовчак (СЧВ), ревматоїдний артрит (РА) та васкуліти безпосередньо на фертильність не впливають. Зниження фертильності при ревматичних хворобах пов’язують із прийомом високих доз кортикостероїдів, циклофосфаміду, термінальною нирковою недостатністю (НН). Також з непліддям може бути пов’язаний антифосфоліпідний синдром (АФС). Індукція овуляції та екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) на тлі СЧВ та АФС асоціюються з підвищеним ризиком як материнських, так і ембріональних ускладнень, про що слід обов’язково попереджати пацієнток.
Усіх жінок з ревматичними хворобами також потрібно інформувати про переваги та недоліки різних видів контрацепції, зокрема, про підвищення тромботичного ризику за умов вживання естрогеновмісних контрацептивів. Загалом, жінкам з підвищеною ймовірністю тромбозів (при СЧВ, АФЛ, активному запаленні) краще надати перевагу іншим видам контрацепції.
Що стосується лактації, концентрація ліків у материнському молоці на рівні <0,1% від материнської дози вважається безпечною. За умов концентрації >10% слід уникати цих препаратів чи застосовувати їх з особливою обережністю. Винятком є метотрексат, який, незважаючи на низькі рівні у грудному молоці, може накопичуватися у тканинах та органах новонароджених. Біологічні хворобо-модифікуючі препарати (тоцилізумаб, анакінра, ритуксимаб) можуть у невеликих кількостях виявлятися у грудному молоці, однак через низьку біодоступність вони не засвоюються організмом дитини. Ризик ускладнень різних ревматичних хвороб при вагітності представлений у таблиці.
При РА активність хвороби під час вагітності зазвичай зменшується, однак близько 20% відзначають загострення. Активність псоріатичного артриту та анкілозуючого спондилоартриту при вагітності в переважній більшості не міняється. Загострення СЧВ виникають у 2/3 вагітних; спалахи частіше розвиваються, якщо хвороба була активна на момент зачаття. Із загостренням також асоціюється припинення прийому гідроксихлорохіну, тому цей препарат слід застосовувати і під час вагітності. Для зниження ризику прееклампсії жінкам із СЧВ слід призначати низькодозовані препарати ацетилсаліцилової кислоти, особливо при активному захворюванні, анамнезі вовчакового нефриту, артеріальної гіпертензії чи АФС. Необхідні обстеження для пацієнтки із СЧВ при плануванні вагітності включають розгорнуті загальні аналізи крові та сечі, протеїно- та ліпідограму, визначення рівня глікемії, сечової кислоти, добової протеїнурії, співвідношення білок / креатинін сечі, визначення рівнів білків системи комплемента (С3, С4), анти-дсДНК, анти-Ro/SS-A та анти-La/SS-B антитіл, антифосфоліпідних та антикардіоліпінових антитіл, вовчакового антикоагулянту, антитіл проти β2-глікопротеїну‑1. В ідеалі вагітність слід планувати, коли активність СЧВ стабільна впродовж 6 міс.
Для жінок з анамнезом акушерського АФС, тромбоемболією чи факторами ризику тромбоемболії під час вагітності слід розглянути профілактику низькомолекулярними гепаринами. Жінкам, що отримують варфарин, відомий своєю тератогенною дією, або інший пероральний антикоагулянт, потрібно також порекомендувати розглянути можливість переходу на низькомолекулярний гепарин.
За умов СЧВ та синдрому Шегрена патогенні антитіла можуть переходити від матері до плода протягом 16-32 тиж вагітності, викликаючи неонатальний вовчак у 5% випадків.
Небажаною є вагітність для жінок з хронічними хворобами нирок IV-V стадії, легеневою гіпертензією, високою активністю ревматичного процесу, АФС з акушерським анамнезом.
Таким чином, вагітність у жінок з ревматичними хворобами потребує багатопрофільного ретельно контрольованого скоординованого підходу до, під час та після неї. Перед вагітністю важливо пояснити матері ймовірні ускладнення, встановити контроль активності хвороби, провести скринінг на предмет гіпертензії та уражень нирок, виключити легеневу гіпертензію та відповідним чином відрегулювати лікування. Під час вагітності слід контролювати всі аспекти хвороби (залучення нирок, ускладнення), особливо у пацієнток із СЧВ, АФС, системними васкулітами та системною склеродермією. Після вагітності потрібно проконсультувати матір стосовно всіх післяпологових питань (грудне вигодовування, подальша контрацепція), а також контролювати та лікувати різноманітні післяпологові ускладнення, оскільки вони поширені при всіх ревматичних хворобах.
Завідувач кафедри патологічної та топографічної анатомії НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор О. О. Дядик присвятила свій виступ IgG4-асоційованим захворюванням (IgG4-АЗ), а саме: сучасним уявленням про цю групу патологій та морфологічним особливостям ураження нирок.
IgG4-АЗ – відносно нове поняття, що описує групу захворювань невідомої етіології, які характеризуються наявністю великої кількості IgG4-позитивних Т-лімфоцитів у ділянці ураження з виразним фіброзуванням цих ділянок та підвищеним рівнем IgG4 в сироватці крові (Stone J. H. et al., 2012). Хвороби цієї групи найчастіше зустрічаються серед чоловіків середнього та старшого віку.
IgG4-АЗ включають автоімунний панкреатит І типу, склерозуючий сіалоаденіт (ці дві хвороби є найбільш дослідженими патологіями цього ряду), ураження нирок (тубулоінтерстиційний нефрит, мембранозний гломерулонефрит, IgА-нефропатія), склерозуючий холангіт, хронічний склерозуючий дакріоаденіт, склерозуючий тиреоаденіт (зоб Ріделя), інтерстиційний пневмоніт, легеневі запальні псевдопухлини, орбітальну псевдопухлину, ідіопатичний ретроперитонеальний фіброз, аортит, парааортит, ураження шлунково-кишкового тракту, локальні ізольовані лімфаденопатії.
На підставі проведених раніше досліджень стандартом діагностики IgG4-АЗ було визнано проведення біопсії ураженої ділянки з імуногістохімічним забарвленням IgG4-позитивних плазмоцитів та вимірювання рівня IgG4 у сироватці крові. Результати лабораторних досліджень за умов IgG4-АЗ включають також гіперкомплементемію та еозинофілію.
Ураження нирок при IgG4-АЗ найчастіше відбувається за типом тубулоінтерстиційного нефриту з подальшим розвитком гострої чи хронічної хвороби нирок. У частині випадків розвивається мембранозна нефропатія, IgА-нефропатія тощо. Проявами уражень нирок при IgG4-АЗ можуть бути поява псевдопухлин, гетерогенність ниркової тканини за результатами комп’ютерної томографії, супутні ураження інших органів (автоімунний панкреатит, запальні ураження кишечнику, аневризма аорти, висип на шкірі тощо). Гістологічне дослідження при IgG4-нефропатії дозволяє виявити інтерстиціальне запалення з великою кількістю плазмоцитів, інтерстиціальний фіброз, атрофію канальців, потовщення та розщеплення тубулярної базальної мембрани. IgG4-АЗ нирок потребує диференційної діагностики з ідіоматичним тубулоінтерстиційним нефритом, вовчаковим гломерулонефритом, синдромом Шегрена, гігантоклітинним тубулітом, хронічним пієлонефритом, лімфомами, лейкозами, пухлинами нирки, малоімунним (pauci-immune) некротизуючим гломерулонефритом та гломерулонефритом з півмісяцями.
Отже, IgG4-АЗ нирок – це відносно нове захворювання, що може поєднуватися з іншими гломерулонефритами. Для розуміння цієї групи патологій та прогнозування їхніх наслідків ключову роль може зіграти виявлення відповідних молекулярних маркерів.
Доцент кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО ім. П. Л. Шупика, кандидат медичних наук О. І. Таран представила клінічний випадок успішної вагітності в пацієнтки з хронічною хворобою нирок V стадії.
Порушення репродуктивної функції хворих на хронічні хвороби нирок (ХХН) пов’язані з рядом чинників, серед яких аменорея та ановуляція, збільшення концентрації в крові пролактину та лютеїнізуючого гормона, зниження лібідо, наявність уремічних токсинів, уремічна нейропатія, прийом деяких ліків.
На даний час відома велика кількість випадків зачаття в діалізних хворих на ХХН, перший з яких був описаний у 1971 р. (Confortini та співавт). Частота вагітностей у жінок дітородного віку, які знаходяться на діалізному лікуванні, становить, за різними даними, від 0,3-1,4 до 1-7% на рік. Відповідно до статистики 2017 р., народженням живої дитини закінчується 30-50% вагітностей діалізних пацієнток.
Європейська асоціація нирки (ERA), Європейська асоціація діалізу та трансплантації (EDTA) та національні протоколи не надають безпосередніх рекомендацій щодо ведення вагітних, які лікуються діалізом. З ретроспективного аналізу окремих випадків відомо, що успішність завершення вагітності залежить від своєчасності її діагностики, а також від ретельного та багатопрофільного ведення цього контингенту хворих.
У наявній літературі представлено кілька рекомендацій стосовно ведення вагітних пацієнток під час діалізної терапії. Серед них проведення щоденного, але короткого сеансу діалізу (2,5-3 год); контроль сухої ваги (приріст ваги у майбутньої матері слід повторно оцінювати щоденно у відповідності до змін припустимої ваги плода); використання біологічно сумісних мембран; лікування анемії (препаратами еритропоетину та засобами на основі заліза); попередження дефіциту фолієвої кислоти в І триместрі вагітності з метою запобігання дефектам розвитку нервової трубки.
Прикладом ситуації є такий клінічний випадок: пацієнтка Л., 1985 р. н., хворіє на цукровий діабет (ЦД) 1 типу з 1990 р. У 2009 р. у хворої було задокументовано ХХН ІІІ стадії. Того ж року пацієнтка мала першу вагітність, яку було перервано в терміні 12-13 тиж за медичними показаннями. У 2011 р. відзначено прогресування діабетичної ХХН, встановлена IV-V стадія хвороби та запропонована нирково-замісна терапія, від якої пацієнтка та її родина категорично відмовилися. Натомість хвора брала участь у міжнародному дослідженні вугільного сорбенту та спостерігалася у нефролога. В квітні 2012 р. була діагностована друга вагітність у терміні 15-16 тиж на тлі такого діагнозу: «ЦД 1 типу, важкий перебіг, стадія субкомпенсації. Діабетична ХХН V стадії, сечовий синдром, артеріальна гіпертензія ІІ ступеня, анемія середнього ступеня важкості. Універсальна діабетична ангіопатія. Проліферативна ретинопатія та катаракта обох очей. Хронічна інфекція нирок та сечовивідних шляхів у фазі ремісії». Хвора та її родичі були проінформовані про ризики щодо життя вагітної та плода, проте від переривання вагітності категорично відмовилися. Для подальшого ведення вагітності та пологів хвору було переведено до пологового будинку № 5 м. Києва. Ведення вагітності пацієнтки включало гемодіаліз 2 р/тиж по 2 год; ультразвукове дослідження плода з реєстрацією серцевих скорочень 1 р/тиж; інсулінотерапію (інсулін гларгін, інсулін глюлізин); лікування артеріальної гіпертензії (ніфедипін, бісопролол); лікування анемії (заліза (ІІІ) гідроксиду полімальтозат, епоетин бета); препарати кальцію. На тлі лікування артеріальний тиск хворої утримувався на рівні 140-150/90 мм рт. ст. Незважаючи на деяке падіння швидкості клубочкової фільтрації, вагітність закінчилася успішно. Після пологів минуло 5 років. З вересня 2012 р. хвора знаходиться на постійному амбулаторному перитонеальному діалізі 4 р/добу (розчини DIANEAL та EXTRANIL). Стан хворої задовільний (гемоглобін 109 г/л, гематокрит 31,6%, еритроцити 3,52х1012/л, сечовина 23,8 ммоль/л, креатинін 678 мкмоль/л, глюкоза крові 10,7 ммоль/л, загальний білок 71 г/л, альбумін 40%, холестерин 7,71 ммоль/л, паратгормон 303 пг/л, калій 6,76 ммоль/л, кальцій 2,3 ммоль/л, фосфор 2,21 ммоль/л, показник ефективності діалізу Kt/v 2,59). Цим випадком підкреслюється важливість участі пацієнта в прийнятті рішень стосовно свого життя та тактики лікування. У даному випадку дещо ризиковане рішення важкої пацієнтки про збереження вагітності мало наслідком успішні пологи.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (427), березень 2018 р.