16 квітня, 2018
Фізіологічні підходи до збереження антиінфекційної резистентності та профілактика інфекційних уражень ротоглотки в дітей з позицій педіатра та дитячого стоматолога
1-3 березня в м. Трускавці відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Другий академічний симпозіум з педіатрії». У рамках насиченої наукової програми пролунали доповіді, присвячені проблемам гастроентерологічих, нефрологічних, ендокринних, гематологічних та алергічних захворювань дитячого віку. Зокрема, доповідь у форматі дуету представили завідувач кафедри дитячих та підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова та професор кафедри стоматології дитячого віку НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук Наталія Олегівна Савичук.
Професор Галина Володимирівна Бекетова зазначила, що власна імунна система людини – це не єдина складова антиінфекційної резистентності. Не менш важливу роль відіграє нормальна мікрофлора людини.
– Людина практично складається з мікроорганізмів, які значно перевищують кількість її власних клітин. Антиінфекційна резистентність забезпечується, з одного боку, імунологічними механізмами макроорганізму, з іншого – нормальною, потенційно патогенною і патогенною мікрофлорою. Дуже важливим є те, що обидві ланки антиінфекційної резистентності підтримують фізіологічне низькорівневе запалення на всіх локусах, де є мікрофлора, і особливо в ротоглотці – вхідних воротах інфекції.
Місцеві фактори неспецифічного імунного захисту сконцентровані в ротоглотковому секреті, який виконує противірусну, протигрибкову, антибактеріальну, буферну, мінералізуючу та інші функції. Слина на 99,5% складається з води, а також містить різноманітні ферменти і бактерицидні речовини – імуноглобуліни, альфа- і бета-дефензіни, лактоферин, муцин, інгібітори протеолітичних ферментів, глікопротеїни та лізоцим. Останній є надпотужним неспецифічним захисним компонентом.
Лізоцим (мурамідаза) – це антибактеріальний фермент, який руйнує клітинні стінки бактерій за рахунок гідролізу пептидоглікану (муреїну). Лізоцим міститься в лейкоцитах, шкірі, селезінці, печінці, кістковому мозку, підшлунковій залозі, слизовій оболонці травного тракту, а також у різноманітних рідинах людського організму (слина, носоглотковий секрет, сироватка крові, слізна рідина, грудне молоко тощо). Концентрація лізоциму в грудному молоці набагато більша, ніж у коров’ячому, і продовжує зростати навіть через півроку після початку годування дитини.
Руйнування клітинної стінки бактерій призводить до того, що уламки бактеріальної клітини стимулюють подальший синтез імуноактивних речовин. Отже, окрім антимікробного, противірусного, протигрибкового та протизапального, лізоцим здійснює ще й імуномодулюючий ефект – опосередковано сприяє стимуляції синтезу секреторного імуноглобуліну А (IgA) і посилює його активність із С-фракцією комплементу. Існуючий безперервний імунологічний зв’язок між зруйнованими бактеріальними клітинами і синтезом імуноактивних речовин формує низькорівневе фізіологічне запалення, яке має величезне значення в підтримці антиінфекційної резистентності. Наявність фізіологічного субклінічного запалення тримає під контролем інші мікроорганізми (патогенні, умовно-патогенні), що постійно перебувають у ротовій порожнині. Запальний процес стає клінічно значущим тільки тоді, коли до фізіологічного низькорівневого запалення приєднуються клінічні симптоми (біль та/або порушення ковтання) і системні ознаки запалення (гарячка, інтоксикація). Це означає, що одна з ланок антиінфекційної резистентності послабшала – наявний дефіцит компонентів неспецифічного захисту слизової оболонки ротоглотки або ж надмірна контамінація мікроорганізмами.
Хвороб, перебіг яких супроводжується орофарингеальним болем, досить багато – це стоматити, гінгівіти, глосити, періодонтити, фарингіти, тонзиліти, виникнення яких спричиняють різноманітні інфекції (бактерії, віруси, гриби), травми, опіки. І якщо підходи до діагностики і лікування фарингітів та тонзилітів педіатрам добре відомі, то стосовно патології ротової порожнини постає безліч питань, на які відповість Наталія Олегівна.
Професор Наталія Олегівна Савичук нагадала присутнім, що ротова порожнина – це відкритий біотоп, внаслідок чого мікрофлора порожнини рота є неоднорідною та надзвичайно різноманітною.
– У порожнині рота перебуває від 300 до 700 різних видів бактерій, кількість бактеріальних тіл становить у середньому 750 млн в 1 мл. При цьому в зубному нальоті та ясеневій борозні кількість бактерій у 100 разів вища – приблизно 200 млрд клітин в 1 г. На відміну від інших біотопів (назального, травного каналу, шкіри, урогенітального) порожнина рота, що контактує з повітрям, має умови для проживання як аеробних, так і анаеробних мікроорганізмів. Так, поверхні зубів та слизової оболонки здебільшого колонізують аеробні види, натомість як під язиком, у міжзубних проміжках перебувають переважно анаероби. Мікрофлора ясеневих кишень та інфікованих кореневих каналів відрізняється від мешканців поверхні зубів або язика. В нелікованих каріозних порожнинах, наприклад, виявляються переважно гнилісна мікрофлора, простіші та навіть водорості.
Видовий склад мікрофлори порожнини рота:
- аероби та факультативні анаероби (Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, сапрофітні нейсерії, лактобактерії, стафілококи, дифтероїди, пневмококи, сапрофітні мікобактерії, тетракоки, дріжджоподібні гриби, мікоплазми);
- облігатні анаероби (вейлонели, анаеробні стрептококи, бактероїди, фузобактерії, ниткоподібні бактерії, актиноміцети, анаеробні дифтероїди, спірили і вібріони, спірохети – сапрофітні борелії, трепонеми і лептоспіри);
- простіші (Entamoeba gingivalis, Trichomona selongatа);
- транзиторна (алохтонна) мікрофлора (представники родів Klebsiella, Escherichia, Aerobacter, Pseudomonas, Proteus, Alkaligenes, а також Bacillus та Clostridium).
Якщо уважно подивитися на цей мікробний пейзаж, то можна уявити, скільки соматичних захворювань здатні спричинити бактерії, що мешкають у ротовій порожнині. Наявність стоматологічних захворювань у людини створює резервуар умовно-патогенної мікрофлори, яка здатна зумовити серйозні соматичні захворювання. Тобто соматичне здоров’я дитини безпосередньо пов’язане зі стоматологічним.
На жаль, в Україні рівень стоматологічного здоров’я дітей досить низький. Так, серед дітей віком 12 років поширеність карієсу зубів становить 72,3% при інтенсивності ураження 2,75 (кількість уражених зубів). Захворюваність на хронічний катаральний гінгівіт у дітей становить 70-95%, сягаючи в окремих регіонах 95-98%, а на локалізований та генералізований пародонтит – 4,1-16,4%. Поширеність зубощелепних аномалій перевищує 60%. Загалом на одну дитину припадає більше 2 нозологічних форм стоматологічних захворювань.
Велике занепокоєння викликає також поширеність карієсу зубів у дітей перших трьох років життя. Так, у дітей віком 1 рік вона становить 10-15%, інтенсивність ураження 0,3-0,8; 2 роки – 45-55%, уражується 2,2-3,2 зуба; 3 роки – 75-87%, діти мають 5-6 уражених зубів. Тобто проблеми починаються в тому віці, коли дитина ще жодного разу не відвідувала стоматолога. Саме тому дуже важливо, щоб педіатри під час огляду малюків звертали увагу на стан зубів, а також активно долучалися до профілактичної роботи з батьками та опікунами.
Звідки з’являються в дитини карієсогенні бактерії? Звичайно, їх джерелом є дорослі з найближчого оточення дитини. У дослідженнях показано: якщо рівень Streptococcus mutans у слині матері становить 100 тис. КУО/мл, то в слині дитини він становитиме 1000 КУО/мл.
Важливу роль у формуванні карієсу зубів відіграють S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. milleri, Lactobacillus, Actinomyces viscosus. Мікрофлора каріозної порожнини представлена переважно S. mutans, S. sobrinus, S. sanguis, S. mitis; деякими видами Lactobacillus; грибами роду Candida. При цьому тяжкість каріозного процесу залежить від активності мікрофлори.
S. mutans має велике значення у формуванні карієсу. Цей мікроорганізм найкраще метаболізує сахарозу, внаслідок чого швидко підвищується рівень молочної кислоти, середовище стає кислим, тим самим погіршуються умови для розвитку інших бактерій. Крім того, S. mutans виробляє адгезини, тому є найбільш активним у створенні зубної біоплівки. Результати низки досліджень показують, що, незважаючи на конкурентні переваги, деякі мікроорганізми створюють власну «компанію» з іншими бактеріями, в якій комфортно проживають. Так, S. mutans співіснує з грибами роду Candida (збудник кандидозу), Porphyromonas gingivalis (збудник швидкопрогресуючого пародонтиту дорослих) і т. ін. P. gingivalis, своєю чергою, комфортно співіснує з Fusobacterium nucleatum (збудник швидкопрогресуючого пародонтиту дорослих), з якою утворює небезпечну та агресивну асоціацію. Якщо в пацієнта виявляється один з перерахованих вище мікроорганізмів, найімовірніше, наявна і решта сусідів.
Професор Г. Бекетова ще раз наголосила, що питання стоматологічного та соматичного здоров’я дітей є спільною мультидисциплінарною проблемою стоматологів та інтерністів. І задля її подолання потрібно починати роз’яснювальну роботу саме з батьків/опікунів дитини. Адже інфікування дитини карієсогенною флорою є, по-перше, проблемою перших трьох років життя дитини, по-друге, – це низька особиста та недостатня професійна (стоматологічна) гігієна батьків, а по-третє, – це банальні помилки в годуванні дитини, які легко виправити. Тому профілактику карієсу потрібно починати не в 3 роки, коли дитина вже має зуби і вперше потрапляє до стоматолога, а на етапі бесіди сімейного лікаря з вагітною жінкою, а педіатра – з батьками. Отже, метою первинної профілактики є запобігання інфікуванню дитини.
Про методи первинної та вторинної профілактики стоматологічних захворювань розповіла професор Н.О. Савичук, яка підкреслила, що ефективна гігієна посуду та ретельний вибір продуктів харчування, щоденна гігієна порожнини рота всієї родини та регулярна стоматологічна професійна гігієна – це ті базові методи, які дозволяють запобігти інфікуванню дитини.
– На жаль, носіями вірусів герпесу є понад 98% дорослого населення, грибів роду Candida – понад 98%, носіями фузоспірилярної інфекції є хворі на хронічний гінгівіт і пародонтит. Біль або дискомфорт у ротоглотці як основний симптом запального захворювання дорослі можуть взагалі не помічати або ігнорувати. Дорослі з болем у ротоглотці повинні максимально обмежити контакт з дітьми та вагітними жінками.
Діти такий симптом описують як відчуття стороннього тіла на язику, дискомфорт або печіння під час їди. Гострий запальний процес зазвичай не становить діагностичних труднощів. Але хронічні процеси (наприклад, кандидозний) вивляють себе вкрай делікатно – нальотом на спинці язика, заїдами, сухістю губ. Але навіть такі несерйозні симптоми потребують стоматологічного огляду і лікування.
В арсеналі стоматологів і педіатрів є добре відомий антисептик широкого спектра з мультимодальною дією – гексетидин (Стоматидин®). Він мінімально впливає на нормофлору ротової порожнини й ефективно зменшує кількість аеробних та анаеробних бактерій, грибів роду Candida. Стоматидин® тривалий час перебуває в ротовій порожнині, абсорбуючись на слизовій оболонці, де концентрація зберігається протягом 65-72 год.
Стоматидин® має декілька суттєвих переваг, які дозволяють використовувати його в педіатричній практиці:
- забезпечує швидкий антисептичний та протизапальний ефекти;
- не проникає в кровообіг, тому не має системної дії;
- рівномірно розподіляється на слизовій оболонці порожнини рота, глотки, міжзубних проміжках і повільно виводиться зі слиною;
- має дуже зручну форму застосування – розчин для полоскань не потребує розведення, об’єм розчину на одне полоскання становить 15 мл (1 столова ложка).
Профілактика та лікування запальних процесів ротоглотки не були б достатніми без застосування ефективного імунокоректора. Препарат лізоциму Лісобакт® сприяє зменшенню адгезії бактерій до назубної біоплівки, підвищує пробіотичний потенціал нормальної мікрофлори порожнини рота, зменшує показники контамінації умовно-патогенної та патогенної флори. Піридоксину гідрохлорид у складі Лісобакту має трофиневротичну, імунокоригуючу та протизапальну функції за рахунок участі в синтезі простагландинів, катехоламінів, нейромедиаторів, білка, ферментів.
Лісобакт® чинить:
- бактеріолітичну дію щодо пептидоглікану стінки бактерій;
- бактерицидну і бактеріостатичну дію на різні види мікроорганізмів, особливо грампозитивну флору;
- імуномодулюючу дію за рахунок стимуляції фагоцитозу та синтезу антитіл.
Ефективність застосування препарату Лісобакт® у хворих із гострим та хронічним кандидозом слизової оболонки порожнини рота була досліджена в роботі С.О. Грицай на клінічній базі нашої кафедри.
У дослідженні були обстежені та проліковані 72 дитини віком від 3 до 14 років. Разом з даними анамнезу та клінічного обстеження було виконано лабораторну верифікацію діагнозу гострого кандидозу. Залежно від виду терапії всіх пацієнтів розподілили на 3 групи. До 1-ї групи увійшли хворі з легким та середньо-тяжким ступенем кандидозу порожнини рота (n=25). Ця група отримувала монотерапію Лісобактом. До 2-ї увійшли пацієнти з легким, середньо-тяжким та тяжким ступенем захворювання (n=23). Хворим призначали Лісобакт® у поєднанні з антимікотичними препаратами (флуконазол, 3 мг/кг на добу). Пацієнти 3-ї (контрольної) групи (n=24) отримували тільки антигрибковий препарат.
В результаті лікування на 5-14-й день терапії зафіксовано одужання 84% дітей 1-ї групи, 86,9% – 2-ї та 37,5% – 3-ї. Діти, які отримували не посилену лізоцимом монотерапію протигрибковим препаратом, одужували повільніше за інших: 33,3% – на 12-14-й, 29,2% – на 18-21-й день лікування. Мікробіологічна ефективність терапії була найвищою у 2-й групі та найгіршою – у 3-й. Частота виявлення грибів роду Candida з поверхні слизової оболонки порожнини рота після лікування становила в 1-й та 2-й групах 4-16 та 1-4,3% відповідно порівняно з 3-ю групою, в якій цей показник сягав 7-29,1%.
Отримані результати показали, що поєднання протигрибкових засобів на фоні підвищення місцевого імунітету за рахунок збільшення лізоциму в слині є виправданою, патогенетично обґрунтованою терапією. Застосування Лісобакту окремо чи в поєднанні з антимікробними препаратами мало найбільш виражений позитивний ефект. Лісобакт® можна рекомендувати не тільки для лікування, а й для профілактики рецидивів інфекції при найменших її проявах.
Таким чином, проблема запальних захворювань ротоглотки є спільною для педіатрів та стоматологів. Профілактику інфікування дитини карієсогенними мікроорганізмами слід починати ще до появи зубів. Лісобакт® – це ефективний засіб для лікування запальних захворювань ротоглотки та профілактики їх рецидивів. Лісобакт® є фізіологічною, зручною у використанні замісною терапією запальних захворювань порожнини рота в умовах порушеної антиінфекційної резистентності.
Підготувала Марія Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (427), березень 2018 р.