24 квітня, 2018
Ранний инвазивный рак молочной железы: основные принипы ведения пациенток. Обзор обновленных рекомендаций NICE 2017
Обзор обновленных рекомендаций NICE 2017
Предлагаем вашему вниманию обзор обновленной (2017) версии рекомендаций Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Clinical Excellence, NICE) по диагностике и адъювантной терапии раннего инвазивного рака молочной железы (РМЖ).
РМЖ является наиболее распространенным видом злокачественных заболеваний у женщин. При его лечении и клиницист, и пациент зачастую сталкиваются с трудностями, связанными с выбором адекватной терапии. Все страдающие РМЖ женщины, а также члены их семей и опекуны должны признать негативное влияние этого диагноза на качество жизни, комплексность вариантов лечения и широкий диапазон потребностей на протяжении всего периода лечения и после него.
Пациенток, обратившихся к врачу общей практики (терапевт, семейный врач) по поводу симптомов, причиной которых может быть РМЖ, следует направить на обследование в специализированную клинику. Кроме того, женщин в возрасте 50-70 лет необходимо активно приглашать для проведения маммографии каждые 3 года. С целью диагностики в клинике маммологии выполняется физикальное обследование, маммография и/или УЗИ молочных желез, трепанобиопсия и/или тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием (схема).
Послеоперационное обследование и планирование адъювантной терапии
После хирургического вмешательства для дальнейшей диагностики проводится гистологическое исследование, результаты которого представляют прогностическую информацию относительно гистологической стадии и размера опухоли, статуса лимфатических узлов.
Также оцениваются факторы, определяющие ответ на специфическую таргетную терапию (в т.ч. гормональные рецепторы и человеческий рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа [HER2]). Данные об этих факторах наряду с характеристиками пациенток позволяют междисциплинарной команде специалистов разработать план последующего лечения.
Прогностические факторы
При всех формах инвазивного РМЖ следует определить статус эстрогенных рецепторов (ЭР), используя иммуногистохимический метод и выразив результаты количественно.
Рутинная оценка статуса прогестероновых рецепторов (ПР) опухоли не выполняется у женщин с инвазивным РМЖ.
Определить статус HER2 посредством стандартизованных и качественных методик.
Планирование адъювантной терапии
Решение о назначении адъювантной терапии принимается с учетом результатов определения прогностических факторов, а также оценки потенциальной пользы и побочных эффектов лечения. Окончательное решение принимается после обсуждения указанных вопросов с пациенткой.
Больным ранним РМЖ следует начинать адъювантную химио- или лучевую терапию, как только позволяет клиническое состояние в течение 31 дня после операции.
Женщинам в возрасте < 50 лет с трижды негативным РМЖ (ЭР-/ПР-/HER2-) и отсутствием семейного анамнеза РМЖ или рака яичников рекомендуется генетическое обследование на наличие мутаций BRCA1 и BRCA2.
Системная адъювантная терапия
Эндокринная терапия инвазивного РМЖ
Овариальная супрессия/абляция
Доказано, что при наличии ответа на эндокринную терапию можно достичь снижения частоты рецидивов и смертности вследствие РМЖ посредством назначения лекарственных средств, обусловливающих снижение уровней или блокирующих действие циркулирующих эстрогенов. У женщин в пременопаузе с ЭР+ опухолями овариальная абляция или супрессия ассоциируется со снижением риска рецидива или смерти. Вопрос о терапевтической эквивалентности овариальной абляции/супрессии и адъювантной химиотерапии у женщин в пременопаузе с гормоноположительными опухолями остается дискуссионным.
Рекомендации
Адъювантная овариальная абляция/супрессия не рекомендуется пациенткам в пременопаузе с ЭР+ ранним инвазивным РМЖ, получившим лечение тамоксифеном и химиотерапию (по показаниям).
Женщинам пременопаузального возраста с ЭР+ ранним инвазивным РМЖ, отказавшимся от предложенной химиотерапии, следует назначить адъювантную абляцию/супрессию яичников в дополнение к тамоксифену.
Имеются противоречивые доказательства и консенсус рабочей группы в поддержку этих рекомендаций.
Ингибиторы ароматазы
Ингибиторы ароматазы (астрозол, экземестан, летрозол) являются альтернативой тамоксифену при лечении ЭР+ инвазивного РМЖ у женщин в возрасте постменопаузы.
Выбор конкретного препарата для адъювантной эндокринной терапии обсуждается с пациенткой, и решение принимается взвешенно, с учетом пользы и потенциальных побочных эффектов каждого из них. Данные относительно значимости (если таковая имеется) в прогнозировании ответа на эндокринную терапию дополнительных, кроме ЭР, биомаркеров (например HER2 или ПР) противоречивы.
Эффективность эндокринной терапии с применением тамоксифена или ингибиторов ароматазы при РМЖ низкого риска (размер опухоли < 2 см, 1-я стадия, отсутствие поражения лимфатических узлов [ЛУ-отрицательный статус]) незначительна, и при ее назначении следует учитывать влияние на качество жизни, а также и комплаенс пациентки. При ЛУ-отрицательном статусе и наличии другого прогностически неблагоприятного фактора (например 3-тья стадия) более выражен положительный эффект применения ингибиторов ароматазы, чем тамоксифена. Целесообразно назначать ингибиторы ароматазы лицам с противопоказаниями или непереносимостью тамоксифена.
Рекомендации
Женщинам в постменопаузе с ЭР+ ранним инвазивным РМЖ, которые не относятся к категории низкого риска, рекомендуются ингибиторы ароматазы в качестве стартовой адъювантной терапии. Тамоксифен показан при непереносимости или наличии противопоказаний к применению этих препаратов.
Ингибиторы ароматазы (экземестан или анастрозол) назначают вместо тамоксифена пациенткам в возрасте постменопаузы с ЭР+ ранним инвазивным РМЖ, которые не относятся к категории низкого риска и прошли лечение тамоксифеном в течение 2-3 лет.
Ингибитор ароматазы летрозол рекомендовано применять в течение 2-3 лет женщинам в периоде постменопаузы с ЭР+ ранним инвазивным РМЖ и поражением лимфатических узлов, пролеченных тамоксифеном на протяжении 5 лет.
В соответствии с инструкцией ингибиторы ароматазы (анастрозол, экземестан, летрозол) показаны в качестве варианта адъювантной терапии раннего инвазивного ЭР+ РМЖ у женщин постменопаузального возраста.
Выбор терапии осуществляется после обсуждения с пациенткой рисков и пользы каждой опции. К подлежащим рассмотрению факторам относятся: предыдущее применение тамоксифена, соответствие показаний инструкции и профиль побочных эффектов конкретных препаратов, в частности риск развития рецидивов.
Данные рекомендации основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований высокого качества.
Клинические данные на примере экземестана
По сравнению с тамоксифеном применение экземестана способствовало значительному повышению уровня выживаемости без признаков заболевания, независимо от статуса лимфатических узлов (Coombes et al., 2004, 2007; Hind et al., 2007; Eisen et al., 2008).
Вместе с тем не наблюдалось существенной разницы в уровне общей выживаемости при сравнении экземестана и тамоксифена или экземестана и плацебо. Умеренное повышение этого показателя наблюдалось у лиц, перешедших на экземестан после 2-3-летнего лечения тамоксифеном.
Риск контралатерального РМЖ значительно снижался при применении экземестана. Снижение частоты эндокринных нарушений у всех женщин было эквивалентно при приеме экземестана или тамоксифена. Уровень безрецидивной выживаемости значительно повысился у принимавших экземестан женщин с ЭР+ опухолями независимо от статуса ПР. Существенное улучшение общей выживаемости было отмечено в исследовании Coombes et al. (2007), когда пациентки с отрицательным статусом рецепторов были исключены.
При моделировании решения о проведении терапии было установлено, что у женщин с ЭР+/ПР+ опухолями наблюдался положительный эффект в течение > 10 лет при стартовой терапии тамоксифеном с последующим переходом на ингибитор ароматазы, тогда как у пациенток с ЭР+/ПР- РМЖ отмечено преимущество первоначального назначения ингибитора ароматазы.
Таким образом, эксперты NICE в отношении использования ингибиторов ароматазы в лечении раннего ЭР+ РМЖ рекомендуют:
- анастрозол для первичной адъювантной терапии;
- экземестан для адъювантной терапии после 2-3 лет лечения тамоксифеном;
- летрозол для первичной и расширенной адъювантной терапии после стандартного лечения тамоксифеном.
Обзор подготовила Виктория Лисица
По материалам: NICE Guidance. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment. Clinical guideline.
Last updated: March 2017. URL: https://www.nice.org.uk
Медичні аспекти здоров’я жінки • Збірник клінічних рекомендацій • 2017