30 квітня, 2018
Перенимая международный опыт
По материалам украинско-турецкого симпозиума первичной медицинской помощи и семейных врачей, 16-17 марта, г. Киев
Украинская система здравоохранения, как известно, находится на этапе реформирования. Первые и, пожалуй, наиболее существенные изменения коснулись первичного звена медицинской помощи. К счастью, сегодня наша страна имеет возможность опираться на лучший европейский и мировой опыт в том, что касается института семейной медицины. Многие отечественные организаторы здравоохранения, ученые и врачи в последние годы получили возможность посетить страны, уже прошедшие путь реформ медицинской отрасли. В то же время эксперты с мировым именем все чаще посещают Украину, делясь опытом и знаниями с отечественными медицинскими работниками. В марте многочисленная делегация специалистов здравоохранения из Турции посетила украинскую столицу для участия в совместном украинско-турецком симпозиуме первичной медицинской помощи и семейных врачей.
На мероприятии выступили ведущие специалисты Турции и Украины, поднимались вопросы не только организации системы оказания первичной помощи населению, но и практические темы ведения больных с кардиологической, респираторной, эндокринной, инфекционной, неврологической патологией и др. Это знаковое событие состоялось при непосредственном участии Всеукраинской ассоциации непрерывного профессионального образования врачей и фармацевтов, поддержке Ассоциации кардиологов Украины, Ассоциации педиатров Украины, Института семейной медицины, Украинского общества терапевтов, Посольства Турции в Украине, Министерства здравоохранения Украины. В ходе презентационной части симпозиума, носившей торжественный характер, выступили турецкие чиновники, а также специалисты по организации здравоохранения. Так, генеральный секретарь Федерации семейных врачей Турции Хакан Узун кратко рассказал о становлении в их стране института семейной медицины, раскрыл роль семейного врача для каждой турецкой семьи на современном этапе. Явуз Атеш, начальник отдела бюджета и проектов общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Турецкой Республики, изложил принципы финансирования первичного звена медицинской помощи в стране. При этом он отметил, что, несмотря на активное присутствие частных страховых компаний в Турции, государство сохраняет за собой роль контролирующего органа. Кроме того, финансирование базовых пакетов медицинских услуг осуществляется за счет государственного бюджета. Халиль Шен, советник Министерства здравоохранения Турецкой Республики, отметил, что международное партнерство в сфере здравоохранения – требование времени. Обмен опытом, современными технологиями, создание международных регламентирующих документов – все это служит не интересам каждого отдельно взятого государства, а здоровью, жизни и благополучию населения всей планеты.
Президент Ассоциации непрерывного профессионального образования врачей и фармацевтов, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Петрович Вдовиченко прочитал небольшую лекцию, посвященную путям повышения эффективности непрерывного профессионального развития врачей семейной медицины. В докладе отмечалось, что система повышения квалификации и оценивания уровня знаний и умений в Украине несколько устарела, поэтому создание новых образовательных инструментов и платформ – задача как правительственных органов, так и учебных учреждений. В частности, Национальная академия последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев) инициирует разработку новых систем, методик и принципов образования украинских врачей. Профессор Ю. П. Вдовиченко подчеркнул, что важнейшей характеристикой современного медицинского образования должна оставаться непрерывность, ведь медицинская наука совершенствуется каждый день, регулярно публикуются обновленные международные, европейские и украинские рекомендации по ведению больных теми или иными заболеваниями, а значит, врач не имеет права оставаться в стороне от столь динамических процессов.
Научную часть мероприятия открывала секция «Менеджмент диабета в центрах семейной медицины». Профессор Эртан Мерт (медицинский факультет университета Мерсин, кафедра семейной практики) отметил, что наиболее сложным моментом в передаче полномочий по ведению больного сахарным диабетом (СД) семейному врачу является налаживание эффективного контакта специалиста общей практики с эндокринологом. Было отмечено, что в Турции сегодня разработан алгоритм ведения пациентов с СД, ключевую роль в лечении играет семейный врач, вместе с тем регулярные консультации эндокринолога – неотъемлемая часть такого менеджмента. Кроме того, семейные врачи даже в отдаленных регионах страны имеют прямые контакты с узкими специалистами, помогающими им консультативно (зачастую – с помощью телефонной связи или интернет-технологий) и организационно (в тех ситуациях, когда требуется, например, быстрая госпитализация больного). Эртан Мерт отметил, что турецкие врачи являются достаточно сплоченным звеном; важнейшим условием логичной и адекватной организации маршрутного листа каждого пациента с СД выступает своевременное и достаточное финансирование каждого из методов обследования и лечения. Именно налаживание финансовых взаимодействий между государством, пациентами, лечебными учреждениями и страховыми компаниями должно стать фундаментом глобальной реорганизации системы здравоохранения.
Кандидат медицинских наук Ольга Викторовна Процюк (кафедра семейной медицины НМАПО им П. Л. Шупика), напомнила положения приказа МЗ Украины от 21.12.2018 № 1118, в соответствии с которыми основная задача семейного врача заключается в выявлении СД 2 типа среди групп риска (до развития клинических проявлений СД, а тем более – хронических осложнений). Начинать лечение СД 2 типа следует с назначения бигуанидов, а при наличии противопоказаний – с производных сульфонилмочевины. При недостижении целевого уровня гликозилированного гемоглобина в течение 6 мес пациент должен быть направлен к эндокринологу. Кроме того, семейный врач обязан проводить мероприятия, направленные на раннее выявление хронических осложнений СД. Одной из методических основ менеджмента пациента с СД в семейной практике являются рекомендации Американской диабетической ассоциации 2018 года (ADA 2018). Документ состоит из 13 разделов, освещающих все аспекты современной медицинской помощи при СД. В ходе своего доклада О. В. Процюк также детально остановилась на некоторых основополагающих положениях ADA 2018, рассказав о принципах диагностики, лечения и профилактики осложнений СД, прежде всего микро- и макрососудистых. Также были проанализированы основные преимущества и недостатки современных сахароснижающих препаратов, детально рассматривались особенности использования в практике семейного врача производных сульфонилмочевины, в частности глимепирида.
Вусуле Язар (Уникал Клиник, Турция), коснулась медицинских аспектов такого грозного осложнения СД, как диабетическая стопа (ДС). Подчеркнув медико-социальное значение патологии, выступающая отметила, что ДС – то состояние, которое намного легче предотвратить, нежели лечить. В Турции в последние 10 лет отмечается улучшение статистики по ДС, в том числе сокращение количества высоких ампутаций, притом это происходит на фоне увеличения количества больных СД. Столь хороших результатов удалось достичь благодаря тому, что в своей практике семейные врачи четко придерживаются простого и эффективного алгоритма, который включает адекватный гликемический контроль и регулярный осмотр стоп у пациента с СД. Своевременная диагностика сухости, язв, трещин, натоптышей позволяет затормозить процесс развития ДС, сохранить конечность и трудоспособность пациента.
Большой интерес аудитории вызвала секция «Расстройства пищеварительного тракта». Заведующая кафедрой детских и подростковых заболеваний НМАПО им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Галина Владимировна Бекетова сделала акцент на значении Римских критериев IV (2016) в практике семейного врача и педиатра. Среди основных отличий от предыдущей редакции следует отметить такие: минимизация использования термина «функциональный»; введение 3 новых нозологических форм (синдром чрезмерной каннабиоидной рвоты, опиоидиндуцированная гипералгезия, опиоидиндуцированный запор); добавление новых терминов (в частности, «кишечное микроокружение»); изменение пороговых значений некоторых критериев диагностики; пересмотр диагностических критериев дисфункции сфинктера Одди; предоставление новых подходов к оптимизации лечения. Своеобразной изюминкой выступления профессора Г. В. Бекетовой стала демонстрация нескольких клинических случаев, позволившая на конкретных примерах продемонстрировать использование обновленных Римских критериев в рутинной практике.
Профессор кафедры фармакоэкономики Национального фармацевтического университета (г. Харьков), доктор медицинских наук Наталия Владимировна Бездетко, остановилась на аспектах выбора терапии при синдроме абдоминальной боли. Ключевой причиной боли в животе является спазм, следовательно, спазмолитическая терапия зачастую становится ключевым звеном в купировании абдоминальной боли. При функциональной патологии желудочно-кишечного тракта спазмолитическая терапия выступает в качестве патогенетической, тогда как при органической природе заболевания носит преимущественно симптоматический характер. Основными принципами обезболивания при абдоминальном синдроме являются выбор необходимого препарата и ступенчатый переход (от простых, эффективных и безопасных препаратов, которые могли бы применяться больными в качестве самолечения, к более мощным средствам и комбинированной терапии в зависимости от интенсивности боли и основного патогенетического механизма ее развития). Докладчиком была дана детальная характеристика современных спазмолитиков, а также изложены принципы комбинирования средств данной группы.
Метаболические нарушения как болезни цивилизации стали темой выступления кандидата медицинских наук Сергея Геннадьевича Совы (кафедра гигиены и экологии № 2 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, г. Киев). Он подчеркнул, что сегодня метаболизация, невротизация и старение – лидирующие факторы в этиологической структуре сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. С. Г. Сова подробно охарактеризовал причины и патогенетические механизмы развития ожирения, а также представил современное определение и диагностические критерии метаболического синдрома (МС). Было отмечено, что основными клиническими проявлениями МС выступают стеатоз печени, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени, ишемическая болезнь сердца, СД 2 типа, подагра, поликистоз яичников, эректильная дисфункция, дегенеративные заболевания нервной системы, депрессия и др. Докладчиком были освещены некоторые аспекты современной терапии МС. В частности, были рассмотрены возможности применения в составе комплексной терапии препаратов урсодезоксихолевой кислоты и преимущества такого лечения.
Очень насыщенной получилась секция «Курс неотложной кардиологической помощи», в рамках которой выступили ведущие специалисты Украины. Профессор кафедры терапии Украинской военно-медицинской академии (г. Киев), доктор медицинских наук Марьяна Николаевна Селюк сосредоточилась на принципах курации пациентов со стабильной стенокардией. Интересно, что эти принципы были рассмотрены с позиции применения их в практике семейного врача.
Руководитель отдела симптоматических гипертензий ГУ «Национальный начный центр «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко представил доклад «Артериальная гипертензия: гипертонические кризы». По его словам, современная классификация гипертонических кризов (ГК) предполагает их разделение на осложненные (с поражением органов-мишеней и возникновением прямой угрозы жизни больного; требуют снижения артериального давления (АД) в течение 1 ч) и неосложненные (без поражения органов-мишеней, без прямой угрозы жизни; требуют снижения АД в течение нескольких часов). Данная классификация крайне важна в определении тактики ведения больного. Она помогает определить, нужна ли госпитализация, какие препараты (пероральные или парентеральные) лучше использовать для снижения АД и какая скорость
снижения АД является оптимальной. Профессор Ю. Н. Сиренко предложил детальные алгоритмы ведения пациента с ГК и различные варианты схем медикаментозной терапии в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического сообщества. Также была дана оценка некоторым современным классам антигипертензивных препаратов в качестве средства купирования ГК.
В докладе научного куратора кардиологического отделения ГУ «Институт геронтологии им. Д. Ф. Чеботарева» (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Виктории Юрьевны Жариновой речь шла о современных возможностях оптимизации лечения ишемической болезни сердца (ИБС). В частности, была раскрыта роль метаболических препаратов в улучшении состояния миокарда у пациентов с ИБС.
К сожалению, формат газетной статьи не позволяет предметно рассказать обо всех секциях, выступлениях и дискуссиях в рамках украинско-турецкого симпозиума. Редакции «Медичної газети «Здоров’я України» остается поздравить организаторов форума с тем, что мероприятие получилось столь масштабным и запоминающимся, и пожелать, чтобы подобные международные симпозиумы проводились на регулярной основе и служили цели непрерывного образования медицинских работников Украины.
Подготовила Александра Меркулова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.