1 травня, 2018

Новые эффективные подходы к лечению гастроэзофагальной рефлюксной болезни: омепразол немедленного высвобождения + натрия гидрокарбонат

Автори:

А. Э. Дорофеев, А. В. Зайченко, В. Н. Чернобровый

29-30 марта в Киеве состоялась ХХ Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов Украины. Программа этого традиционного масштабного научного форума с международным участием включала секционные заседания в различных форматах на тему повышения качества профилактики, диагностики и лечения таких заболеваний пищеварительной системы, как атрофический и хеликобактерный гастрит, пищевод Барретта, рак пищевода и желудка, неалкогольная жировая болезнь печени, вирусные гепатиты, дисфункция желчного пузыря, синдром разраженного кишечника и др. Отдельные секции были посвящены врачебным ошибкам в гастроэнтерологии и аспектам здорового питания. В рамках секции достижений и проблемных вопросов диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) состоялся сателлитный симпозиум, посвященный новым эффективным тенденциям в лечении гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Эдуардович Дорофеев (Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, г. Киев) представил аудитории инновационные подходы к терапии ГЭРБ как одного из наиболее частых КЗЗ. К КЗЗ относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, гастропатии, обусловленные воздействием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ГЭРБ, неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), функциональная диспепсия и функциональная изжога. Профессор А.Э. Дорофеев отметил, что качественный состав заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в наше время изменился: если в ХХ веке доминировали различные язвенные поражения, то в ХХІ столетии на лидерские позиции выходят НПВП-гастропатии, ГЭРБ, НЭРБ и функциональные заболевания. Эти патологические состояния могут не только существовать по отдельности, но и перекрываться, затрудняя диагностику и лечение.

20-30% населения Украины страдает ГЭРБ. Более того, отмечается постоянный рост заболеваемости среди трудоспособного населения. Подобная ситуация наблюдается во всем мире: ГЭРБ диагностируется примерно у 225 млн людей. При ГЭРБ значительно снижается качество жизни и могут развиваться различные осложнения, наиболее серьезным из которых является пищевод Барретта. Этиология ГЭРБ на данный момент полностью не изучена, а основа патогенеза заключается в несостоятельности главного антирефлюксного механизма – нижнего пищеводного сфинктера. Нарушения в его работе проявляются частыми транзиторными релаксациями, ухудшением механического и химического клиренса пищевода.

Пациенты, у которых развивается эндоскопически позитивная ГЭРБ, обычно имеют генетическую предрасположенность. Гастроэзофагальный рефлюктат, содержащий желудочную кислоту, желчь, ферменты, не только ведет к непосредственному химическому повреждению слизистой оболочки кишечника, но и запускает каскады оксидативного стресса, нарушает межклеточные контакты, активирует локальное воспаление. Все перечисленные негативные воздействия ухудшают барьерную функцию эзофагеальной стенки и при наличии наследственной склонности обусловливают ГЭРБ.

В свою очередь, одним из главных факторов защиты слизистой оболочки пищевода выступает химический клиренс, в основном под воздействием слюны. Факторами, поддерживающими морфологическую и функциональную целостность пищевода, являются соотношение муциновых и немуциновых белков, уровень эпидермального фактора роста и буферная емкость слюны. Дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты с преобладанием первых в конечном итоге приводит к развитию болезни.

Согласно Маастрихтскому консенсусу V, эрадикация хеликобактерной инфекции не влияет на выраженность симптомов ГЭРБ и не связана с эффективностью терапии таких больных. Наличие Helicobacter pylori также не коррелирует с частотой развития аденокарциномы пищевода, поэтому на первое место в терапии ГЭРБ выходит снижение кислотности желудка. Основные задачи лечения ГЭРБ заключаются в уменьшении степени выраженности рефлюкса в пищевод, купировании симптомов болезни, обеспечении условий для заживления слизистой оболочки пищевода, профилактике осложнений и длительном сохранении стадии ремиссии.

Главными средствами для достижения вышеперечисленных терапевтических целей выступают современные кислотоснижающие препараты. Их эволюция имеет длинную историю – от наипростейших антацидов до современных комбинированных средств. Несомненно, лидеры класса кислотоснижающих медикаментов – ингибиторы протонной помпы (ИПП). Точкой приложения ИПП является непосредственно париетальная клетка, что обеспечивает угнетение первого этапа кислотопродукции, а также ингибирование как базальной, так и стимулированной секреции. В наше время существуют препараты, соединяющие в одной лекарственной форме ИПП и антацид. Таким препаратом является Омез Инста (Др. Редди’c Лабораторис Лтд, Индия), 1 саше которого содержит 20 мг омепразола и натрия гидрокарбонат (NaHCO₃) в качестве вспомогательного вещества.

Время полувыведения омепразола зависит от уровня рН в желудке, поэтому повышение его с помощью NaHCO₃ способствует стабилизации омепразола и защите его молекулы от негативного воздействия соляной кислоты. Сравнительные исследования применения омепразола (немедленного высвобождения, ОНВ) в сочетании с гидрокарбонатом натрия с применением классического омепразола (табл.) или пантопразола показали преимущества ОНВ. Через 4-6 ч после приема препарата омепразол замедленного высвобождения снижает уровень соляной кислоты на 27%, а омепразол немедленного высвыбождения – на 52%, что почти в два раза больше (Hepburn B. et al., 2003). Прием 40 мг омепразола немедленного высвобождения обеспечивает большую длительность поддержания желудочного уровня рН>4 в течение суток, чем 40 мг пантопразола (Castell D. I. et al., 2005).

Главными преимуществами омепразола немедленного высвобождения, в сочетании с гидрокарбонатом натрия, являются создание более высокой концентрации омепразола в плазме; стимуляция протонных помп антацидом, что делает их более подверженными воздействию омепразола; сочетание быстрого начала действия антацида и быстрого начала действия ИПП; возможность употребления препарата независимо от приема пищи; максимизация эффекта ИПП; индивидуальные схемы назначения в зависимости от потребностей пациента.

К сожалению, 45% пациентов дополнительно к базовой терапии ГЭРБ вынуждены принимать безрецептурные кислотоснижающие средства, причем большинство (65%) не сообщают об этом лечащему врачу. Плановое применение Омеза Инста в качестве «терапии прикрытия» при неэффективности базового лечения обеспечивает лучший контроль симптомов в соответствии с индивидуальными потребностями больного.

24-часовое угнетение выработки кислоты под воздействием Омеза Инста аналогично по профилю формам ИПП замедленного высвобождения, однако быстрое наступление эффекта дает дополнительное преимущество при лечении хронических состояний. Омез Инста чрезвычайно удобен в применении за счет немедленного действия на симптомы ГЭРБ, возможности контроля ночного кислотного прорыва, растворимой формы, которую можно применять у детей с 12 лет, пожилых людей, лиц с нарушениями глотания. Все эти преимущества улучшают комплайенс и позволяют повысить качество жизни пациента.

Перекрестное рандомизированное сравнительное проспективное исследование ИНСТА-ПЕРСПЕКТИВА, в котором изучались эффективность и безопасность ИПП немедленного (Омез Инста) и отсроченного (рабепразол, пантопразол) высвобождения у пациентов с ГЭРБ, установило, что терапия Омез Инста характеризуется более быстрым началом действия и влияет не только на субъективные ощущения пациентов, но и на показатели рН-метрии. Купирование симптомов ГЭРБ при приеме Омеза Инста отмечается через 10,5 мин, рабепразола – 57,5 мин, пантопразола – 82,5 мин. Время до подъема рН желудка >4 для Омеза Инста составляет 10 мин, для рабепразола – 140, а для пантопразола – 135 мин (Симаненков В. И. и соавт., 2014).

В заключение выступления профессор А.Э. Дорофеев подчеркнул, что стимуляция защитных механизмов при ГЭРБ – перспективное направление в лечении таких пациентов. Инновационной тенденцией в терапии ГЭРБ является применение препаратов, стимулирующих защитные механизмы, в сочетании с медикаментами, угнетающими факторы агрессии. Омепразол длительное время сохраняет лидерские позиции среди всех существующих ИПП, а создание новых форм, в частности Омеза Инста, содержащего соду, позволяет улучшить результаты лечения больных ГЭРБ.

Доклад доктора медицинских наук, профессора Анны Владимировны Зайченко (Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев) касался современного технологического прорыва в антисекреторной терапии.

Методы лечения ГЭРБ включают рекомендации касательно режима питания, образа жизни и физических нагрузок; длительную терапию ИПП; стимуляторы перистальтики при условии нарушения моторики ЖКТ; поддерживающую терапию (лечение ИПП по требованию (on demand) – прерывистый прием половинной или полной дозы в зависимости от степени и симптомов ГЭРБ; альгинаты, антациды по требованию; антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов на ночь при ночных кислотных прорывах); хирургическое лечение при неэффективности медикаментозной терапии и при наличии осложнений.

Согласно современной классификации лекарственных средств, ИПП входят в раздел А02В «Противоязвенные препараты и средства для лечения гастроэзофагального рефлюкса» и являются наиболее действенными медикаментами, угнетающими секрецию соляной кислоты. Список молекул этого класса не очень широк: известны такие ИПП, как омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, декслансопразол, дексрабепразол, тенатопразол, причем последние два вещества пока не зарегистрированы в Украине. Однако в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения и Национальный список основных лекарственных средств Министерства здравоохранения Украины внесен только омепразол.

Фармакологические особенности ИПП:

пролекарства, требующие превращения в активную форму;
протонируются в кислом содержимом желудка, что ухудшает их абсорбцию;
представляют собой слабые основания (рКа – 3,8-5,0);
всасываются в слабощелочной среде;
существуют в формах медленного и быстрого высвобождения;
их эффективность зависит от количества «открытых» (активированных) протонных помп;
стимуляция париетальных клеток усиливает их действие.

Таким образом, молекулы омепразола требуют некоторых условий для максимально возможного действия. Среди них – ощелачивание желудочного содержимого и активация протонных помп слизистой оболочки желудка. Создание новых препаратов обеспечивает новые преимущества, и сегодня на фармацевтическом рынке Украины представлен препарат Омез Инста (Др. Редди’c Лабораторис Лтд, Индия) – комбинация омепразола (20 мг) (золотого стандарта среди кислотоснижающих средств) и натрия гидрокарбоната (вещества, создающего оптимальные условия для работы ИПП).

Омез Инста является очень удобным в применении лекарственным средством для лечения ГЭРБ, поскольку не только угнетает кислотопродукцию, но и быстро ликвидирует симптомы. 20 мг омепразола быстрого высвобождения, содержащиеся в одном саше препарата, блокируют протонные помпы на 24 ч, то есть обеспечивают стойкий антисекреторный эффект. В свою очередь, 1680 мг натрия гидрокарбоната (эквивалент 460 мг натрия) быстро нейтрализуют соляную кислоту, купируя неприятную симптоматику, а также активируют протонные помпы, что делает их более доступными для воздействия ИПП. Проведенное в 2014 г. исследование ИНСТА-ПЕРСПЕКТИВА показало, что главный недостаток NaHCO3 (возможное развитие кислотного рикошета) в случае ее совместного применения с омепразолом трансформируется в преимущество, поскольку позволяет омепразолу блокировать максимальное количество протонных помп. В этом исследовании прием Омеза Инста ассоциировался с достоверным уменьшением количества рефлюксов.

Технология создания Омеза Инста обеспечивает этому преперату блокаду всех имеющихся протонных помп. В отличие от большинства антацидов Омез Инста действует 24 ч, что позволяет применять его 1 р/сут, а также не вызывает феномена кислотного рикошета. Содержимое саше быстро растворяется в 20-30 мл воды, далее натрия гидрокарбонат вступает в реакцию нейтрализации с соляной кислотой и активирует гастрин, стимулирующий открытие протонных помп. В момент их активации они уязвимы к действию ИПП.

Профессор А. В. Зайченко подчеркнула, что основным трендом фармакологии XXI века является применение фиксированных комбинаций. Время монотерапии закончилось, в первую очередь для пациентов высокого риска, и главной задачей врача является выбор оптимального комбинированного средства.

Доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Николаевич Чернобровый (Винницкий национальный университет им. Н. И. Пирогова) представил аудитории клинический случай с использованием нового комбинированного ИПП быстрого высвобождения – Омеза Инста (Др. Редди'c Лабораторис Лтд, Индия).

Патофизиологические механизмы ускоренного действия Омеза Инста заключаются в нейтрализации соляной кислоты в полости желудка, что ведет к быстрому существенному увеличению рН. Последнее, в свою очередь, обеспечивает защиту молекулы омепразола от разрушения и полноценное всасывание, а также стимуляцию выработки гастрина, активирующую работу Н⁺, К⁺-АТФ-аз (протонных помп). Этот двойной механизм в конечном итоге обеспечивает необратимую связь омепразола с активированными протонными помпами и быстрый антисекреторный эффект.

В диагностике КЗЗ крайне важным является определение рН желудка. Различные функциональные интервалы рН характеризуются различной степенью действия многих препаратов, в т. ч. ИПП.

Профессор В.Н. Чернобровый привел пример пациентки П., 36 лет. Ей был установлен диагноз «Функциональная желудочная диспепсия с эпигастральным болевым синдромом и постпрандиальным дистресс-синдромом». У больной был выявлен хеликобактерпозитивный статус с помощью фекального антигенного теста и определения позитивного анализа на соответствующий IgA. Пациентке назначался Омез Инста с дальнейшим определением рН желудочного содержимого. Было установлено, что уже первое применение Омеза Инста сопровождалось резким повышением рН. Клинические наблюдения показали, что через 4 мин после приема препарата Омеза Инста рН поднимался с 2,19 до 8,47, что является выраженным достоверным повышением и сопровождается ликвидацией неприятных симптомов. Среднее увеличение рН в период кинетики составило 1,17 единиц рН/мин.

Таким образом, новый комбинированный ИПП Омез Инста (20 мг омепразола, 1680 мг натрия гидрокарбоната в одном саше для приготовления оральной суспензии) обеспечивает быстрое высвобождение и всасывание омепразола в синергизме с антацидным действием гидрокарбоната натрия. Омез Инста характеризуется сверхбыстрым кислотонейтрализующим и быстрым кислотоингибирующим действием, что подтверждается данными желудочного рН-мониторинга и индикации. Препарат следует принимать за 1 ч до еды, растворив в 30 мл воды (2 столовые ложки). Суспензию размешать и выпить сразу после приготовления, далее долить в стакан воды и выпить остаток средства. Рекомендованный режим применения – 1 р/сут.

Таким образом, в ходе симпозиума было отмечено, что современный спектр КЗЗ пищеварительной системы изменился в сторону преобладания ГЭРБ и функциональной диспепсии. Лечение этих патологических состояний в первую очередь должно предусматривать снижение кислотопродукции с помощью высокотехнологических комбинированных средств. Омез Инста (Др. Редди’c Лабораторис Лтд, Индия) объединяет в своем составе классический ИПП омепразол и антацидный компонент, который оказывает двойное благоприятное воздействие: быстро ликвидирует неприятные симптомы и подготавливает слизистую желудка к максимальной блокаде протонных помп омепразолом.

Подготовила Лариса Стрильчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.