1 травня, 2018

Серцево-судинні та респіраторні патології у практиці сімейного лікаря: досягаємо цілей, рятуємо життя

Автори:

Л. А. Міщенко, Д. Д. Іванов, В. І. Попович та ін.

Двадцять першого березня з ініціативи компанії Sandoz було проведено всеукраїнську конференцію-вебінар, у роботі якої взяли участь терапевти, сімейні лікарі, кардіологи, пульмонологи, отоларингологи. Трансляція цієї події забезпечувалася з Києва та Івано-Франківська й охоплювала всі обласні центри України, тож долучитися до заходу змогли лікарі з усіх регіонів. Науковим модератором конференції виступив заслужений лікар України, президент Асоціації лікарів Поділля, доктор медичних наук, професор Юрій Михайлович Мостовой. Доповіді з найбільш актуальних питань сучасної медицини представили провідні українські фахівці.

Завідувач відділу гіпертонічної хвороби ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» (м. Київ), доктор медичних наук Лариса Анатоліївна Міщенко виклала основні принципи сучасної антигіпертензивної терапії.

– Артеріальна гіпертензія (АГ) та її ускладнення є провідною причиною смерті населення в усьому світі. Зниження систолічного артеріального тиску (АТ) на 10 мм рт. ст. сприяє достовірному зниженню ризику розвитку серцевої недостатності (СН), мозкового інсульту, загальної та серцево-судинної смертності. Але на практиці ефективне лікування АГ отримують у кращому разі 25% пацієнтів. За даними дослідження BP-CARE (2011), якість контролю АГ у країнах Європи залишається незадовільною. Наприклад, у Латвії цільових цифр АТ досягають 18,9% пацієнтів, у Румунії – 26,2%, у Словаччині – 29,0%. В Україні, на жаль, АГ є контрольованою лише в 16,5% випадків, і це найгірший показник серед європейських держав. Більш нові дані епідеміологічних досліджень (2016) показали, що ситуація в нашій країні кардинально не покращилася: контролю над АГ досягають 15% міського населення і менш ніж 10% сільського.

У наведених вище дослідженнях контрольованою вважали АГ у разі утримання цільового АТ на рівні <140/90 мм рт. ст. Проте в листопаді 2017 р. було опубліковано американські рекомендації з лікування АГ, у яких підвищеним вважається АТ >130/80 мм рт. ст. Цільові рівні АТ також змінилися: для пацієнтів із ризиком серцево-судинних подій на рівні 10% цільовий АТ становить <130/80 мм рт. ст.

Українські лікарі переважно орієнтуються на європейські стандарти діагностики та лікування. Нову редакцію європейських настанов з терапії АГ планується оприлюднити влітку поточного року, і цільові рівні АТ – головна інтрига цього документа. Утім, чітко простежується загальна тенденція: рівні цільового АТ знижуються, підходи до контролю АТ стають більш жорсткими, адже, як показують результати великих досліджень і метааналізів, саме значення АТ 130/80 мм рт. ст. є оптимальним з позиції зменшення серцево-судинного ризику та підвищення безпеки терапії.

В умовах таких жорстких вимог до цільового АТ комбінована терапія набуває все більшої популярності. Результати великої кількості клінічних досліджень за участю хворих на АГ дозволили зробити висновок, що монотерапія ефективна не більш ніж у 30% пацієнтів з АГ 1 і 2 ступеня, у разі ж АГ 3 ступеня цей підхід взагалі нерезультативний. Монотерапія показана лише тим пацієнтам, у яких мають місце м’яка АГ і низький або середній ризик серцево-судинних ускладнень. У реальній практиці лише 30% осіб приймають один препарат, 40% лікуються двома препаратами, 30% – ≥3 препаратами.

Безумовно, комбінована терапія має переваги: більш виражену антигіпертензивну ефективність, швидшу дію в досягненні цільового АТ, попередження серцево-судинних ускладнень. Це доведено клінічними дослідженнями: додавання препаратів у 5 разів ефективніше, ніж підвищення дози монопрепарату. Крім того, в комбінації використовуються менші дози, що є більш безпечним для пацієнта. Щодо швидкого досягнення цільових рівнів АТ, то в дослідженні VALUE показано, що ранній контроль АТ (у 1-й місяць терапії) асоційований з кращим серцево-судинним прогнозом порівняно з відповідним показником для досягнення цільового АТ в перші 6 міс терапії.

Фіксовані комбінації – реальний засіб покращити прихильність хворих до лікування. Спостереження за пацієнтами з АГ протягом 6 міс показало, що прихильність до лікування значно вища в осіб, які приймали фіксовані комбінації (55,1%), ніж у тих, хто лікувався вільними комбінаціями (15,9%) (р<0,001) (Levy M., 2016). Зрозуміло, що високий комплаєнс забезпечує кращий результат. Так, у проведеному метааналізі було показано, що прийом фіксованої комбінації підвищує ефективність лікування на 24%.

Які препарати обрати для застосування в комбінації? Це залежить від конкретної клінічної ситуації та анамнезу пацієнта. Найбільше доказів ефективності щодо зменшення ризику серцево-судинних подій та смертності мають інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) та антагоністи кальцієвих каналів (АКК).

Свого часу революційне дослідження НОРЕ, що тривало 5 років, уперше показало позитивний вплив ІАПФ раміприлу на прогноз навіть у пацієнтів без АГ. Раміприл сприяв зниженню відносного ризику всіх серцево-судинних подій на 22%. У цьому ж дослідженні оцінювали однократний прийом добової дози раміприлу або розподілення її на 2 прийоми, вранці та ввечері. Результати показали, що двократний режим терапії не має жодних переваг перед однократним, а прихильність пацієнтів до лікування при цьому знижується. Слід зазначити, що раміприл також продемонстрував свою ефективність не тільки в лікуванні хворих на АГ, а й виявив нефропротекторні властивості у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН).

У дослідженні ASCOT уперше було показано переваги комбінації ІАПФ та АКК. Саме ця комбінація ефективно знижувала ризик серцево-судинної смерті, ниркової недостатності, інсульту та цукрового діабету в порівнянні з відповідними показниками для поєднаного застосування β-блокатора й тіазидного діуретика. Переваги ІАПФ та АКК також засвідчило дослідження ACCOMPLISH. У ньому взяли участь 11 тис. пацієнтів, яких лікували комбінацією ІАПФ/діуретик або ІАПФ/АКК, при цьому остання достовірно знижувала на 20% смертність із серцево-судинних причин у порівнянні з комбінацією ІАПФ/діуретик.

Таким чином, на сьогодні ІАПФ/АКК є однією з оптимальних комбінацій для надійного контролю АГ. Різноспрямований, але синергічний гіпотензивний ефект сприяє більш суттєвому зниженню АТ. До того ж було встановлено, що вираженість побічних ефектів (набряки гомілок, сухий кашель) зменшується при поєднаному використанні ІАПФ та АКК.

Таким чином, ІАПФ (раміприл, периндоприл) та АКК (амлодипін) сьогодні є основними класами препаратів, рекомендованими для лікування АГ. Самі ці препарати довели свою ефективність у зниженні ризику серцево-судинних подій та смертності.

Завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Дмитро Дмитрович Іванов розповів про сучасні можливості медикаментозної ренопротекції у хворих на АГ.

– Термінологічно розрізняють гіпертензивну, ішемічну, діабетичну хворобу нирок, тобто ураження нирок у хворих на АГ, системний атеросклероз, цукровий діабет, і власне ХХН.

Про ХХН йдеться за наявності будь-якого із цих критеріїв:

ушкодження нирок >3 міс, що встановлене за структурними або функціональними порушеннями нирок, зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) або без нього, та має ≥1 з таких ознак: порушення в аналізах крові або сечі; порушення, виявлені при візуалізаційних дослідженнях; порушення, виявлені при біопсії нирки;
ШКФ <60 мл/хв/1,73 м² протягом >3 міс з іншими наведеними вище ознаками ушкодження нирок або без них.

Розповсюдженість ХНН досить висока і в загальній популяції сягає 14%. Кожен 3-й представник вікової групи понад 65 років має ХХН. Переважна кількість пацієнтів з ХХН – це хворі на цукровий діабет (понад 50%) та АГ (майже 30%). Основною причиною смерті хворих на ХХН є серцево-судинні ускладнення, тому контроль АТ і зниження кардіоваскулярного ризику – пріоритетний напрям у лікуванні таких пацієнтів.

Які препарати сьогодні рекомендовані для досягнення цих цілей? Основними класами з доведеною нефропротекторною активністю є ІАПФ та БРА. Якщо пацієнт має показання для призначення β-блокаторів або АКК, перевагу надають небівололу та лерканідипіну.

У групі ІАПФ найбільш призначуваними молекулами у хворих на ХХН є раміприл та еналаприл. Останній має демократичну ціну, що пояснює його популярність серед пацієнтів. Раміприл, своєю чергою, має якісну доказову базу щодо ренопротекції та зниження серцево-судинних ризиків. Призначення ІАПФ, що мають переважно нирковий шлях виведення (периндоприл, лізиноприл), небажане в пацієнтів з ураженням нирок та зниженням ШКФ.

Раміприл на 60% виводиться нирками, тобто працює саме в тканині нирки, але не обтяжує нефрони, тому його призначення не потребує контролю ШКФ на відміну від терапії периндоприлом. Раміприл є ефективним у лікуванні як серцево-судинних захворювань, так і ХХН. У дослідженні APRES у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) на фоні прийому раміприлу достовірно зменшувався (на 58%) ризик виникнення комбінованої кінцевої точки (кардіальна смерть, гострий інфаркт міокарда, серцева недостатність; р=0,031). У субдослідженні MICRO-HOPE оцінювали вплив раміприлу та/або препаратів вітаміну Е на серцево-судинну захворюваність і смертність у 3654 пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу (39,3% популяції НОРЕ). Первинна комбінована кінцева точка (інфаркт міокарда, інсульт або серцево-судинна смерть) у групі раміприлу фіксувалася на 25% рідше. Крім того, раміприл на 24% знижував ризик розвитку діабетичної нефропатії. Ці дані підтверджують нефропротекторний ефект молекули раміприлу.

ІАПФ або БРА слід рекомендувати не тільки пацієнтам з АГ, а й тим хворим, які мають ураження нирок (наприклад, альбумінурію) та нормальний АТ. Так, якщо хворий на ХХН має альбумінурію та нормальні цифри АТ, варто призначити йому 2,5 мг раміприлу з метою нефропротекції. Цієї дози замало для зниження АТ та виникнення гіпотензії, але достатньо для ренопротекції: покращення кровообігу в нирках сприятиме зменшенню або припиненню альбумінурії. Отже, ІАПФ застосовуються як для зниження АТ у хворих з патологією нирок, так і для запобігання прогресуванню хвороби нирок у пацієнтів без АГ. БРА (зокрема, олмесартан) також мають докази ренопротекторної дії і здатні позитивно впливати на альбумінурію у хворих із діабетичною хворобою нирок. У деяких випадках можливе призначення комбінації ІАПФ/БРА. Такі комбінації неприйнятні для кардіологів, але використовуються в нефрології для більш потужного і надійного пригнічення негативних ефектів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). З іншого боку, БРА дозволяють уникнути притаманного ІАПФ поступового вислизання ефекту блокади РААС.

Що стосується цільових значень АТ, то в нефрології золотим стандартом завжди був рівень <130/80 мм рт. ст. Останніми роками кардіологи також поділяють нашу думку щодо цього питання. Треба розуміти, що досягти цільового АТ означає тримати під контролем як систолічний, так і діастолічний АТ. Показник 135/70 мм рт. ст. не може вважатися досягненням цільового АТ, як і 130/85 мм рт. ст. Таким чином, пацієнтам з АТ <130/80 мм рт. ст. й ураженням нирок показані мінімальні дози ІАПФ або БРА для збереження функції нирки. У хворих з АТ<130/80 мм рт. ст. та ураженням нирок або цукровим діабетом рекомендовані терапевтичні дози ІАПФ або БРА та комбінована терапія АГ вже на старті лікування.

Як розрахувати ШКФ? Для цього можна використовувати зручний додаток для Android, який завантажується на смартфон. Формула Кокрофта-Голта, якою звикла користуватися більшість лікарів, є недостатньо коректною. Сьогодні найбільш точним інструментом вважають CKD-EPI.

ШКФ пацієнта суттєво впливає на вибір препаратів для лікування. Спираючись на наш клінічний досвід, можна дати такі рекомендації. Якщо пацієнт має гіперфільтрацію (на ранніх стадіях захворювання) з ШКФ >120 мл/хв/1,73 м², раціонально призначати мінімальну дозу ІАПФ або БРА. В осіб зі ШКФ 120-60 мл/хв/1,73 м² можливе застосування комбінації ІАПФ та БРА. У хворих з показником ШКФ 60-30 мл/хв/1,73 м² необхідно обрати один з препаратів – або ІАПФ, або БРА. Пацієнтам зі ШКФ >30 мл/хв/1,73 м² потрібно відмінити ІАПФ або БРА, на цій стадії ренопротекція вже не має сенсу. Виключенням є наявність кардіальних показань до прийому блокаторів РААС. У хворих, які перебувають на гемодіалізі, терапію ІАПФ або БРА поновлюють.

Завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович зупинився на актуальних підходах до діагностики та лікування гострого риносинуситу (ГРС).

– Основною метою створення клінічних протоколів діагностики та лікування є формування уніфікованого погляду на одне захворювання у лікарів різних спеціальностей. Здебільшого клінічні протоколи мають міждисциплінарний характер, а це означає, що різні за фахом спеціалісти мають діагностувати та лікувати одне й те ж захворювання однаково.

У практиці отоларингологів ГРС – чи не найчастіший діагноз, а от частка випадків гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) становить лише 4%. Якщо ж проаналізувати структуру діагнозів інтерністів (педіатрів, терапевтів, сімейних лікарів), то виявиться, що питома вага ГРС у їхній повсякденній роботі дорівнює менш ніж 3%. Насправді ж йдеться про одне й те саме захворювання, яке отоларингологи та інтерністи по-різному трактують і лікують.

Щоб об’єднати погляди на діагностику та терапію ГРС, був створений уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий риносинусит», затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 11.02.2016 № 85. Чому виникла потреба в цьому документі? Діагноз ГРВІ фіксує наявність інфекції, але не вказує на топіку і характер ураження. Діагноз «катаральний/гнійний риносинусит», яким користуються отоларингологи, навпаки, відображає топіку ураження, проте не дає уяви про його етіологію. До того ж підтвердити морфологічний діагноз (катаральний або гнійний ГРС) у рутинній амбулаторній практиці досить складно. Тому пропонується використовувати такі діагнози: ГРС (тривалість до 10 днів); гострий післявірусний риносинусит (тривалість від 11 днів до 12 тиж); гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС, тривалість 11 днів – 12 тиж).

Таке формулювання діагнозу відображає етіологію, характер перебігу захворювання та ураження. Не всі пацієнти з ГРВІ мають клініку риносинуситу, але в разі відповідності клінічної картини критеріям ГРС медична допомога надається відповідно до уніфікованого клінічного протоколу «Гострий риносинусит».

Діагноз ГРС може бути встановлений за наявності ≥2 великих або 1 великого та ≥2 малих симптомів:

великі симптоми – біль або розпирання в ділянці ураженої пазухи; порушення носового дихання; стікання виділень по задній стінці глотки; порушення нюху; слизисто-гнійні виділення з носа; гарячка;
малі симптоми: головний біль; втомлюваність; неприємний запах з рота; зубний біль; кашель; біль / відчуття повноти у вусі.

Концептуальною основою протоколу є положення, що ГРС – запалення слизової оболонки носа та приносових пазух. Запалення й інфекція не є тотожними поняттями, і ГБРС розвивається не в результаті інфікування пазух, а як наслідок патогенізації сапрофітної флори.

Післявірусний ГРС і ГБРС мають однакові терміни перебігу, але принципово відрізняються за етіологічним чинником та етіотропним лікуванням. Як же їх розрізнити?

ГБРС діагностують за наявності щонайменше 3 таких симптомів: виділення з порожнини носа (переважно з одного боку); двофазність захворювання (погіршення після першої, більш легкої, фази захворювання); значний локальний біль (переважно однобічний); гарячка >38 °C.

Слід пам’ятати, що при ГРС будь-якої етіології в патологічний процес залучена слизова оболонка носа та приносових пазух, тому монотерапія не може бути ефективною. Наразі визначено основні класи лікарських засобів з доведеною ефективністю при ГРС (табл. 1).

Індуктори інтерферону не мають доведеної ефективності при ГРС, до того ж їх застосування призводить до штучного підвищення температури тіла. Муколітики не рекомендовані при ГРС, оскільки спричиняють так званий симптом затопленої пазухи.

Раніше ГРС вважали ускладненням ГРВІ, тому антибіотики (АБ) були включені до обов’язкового асортименту лікувальних процедур. Сьогодні ГРС розглядають як самостійне захворювання вірусної, невірусної або бактеріальної природи, яке має природний перебіг, тому антибактеріальні препарати показані лише для терапії ГБРС.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), понад 50% призначень АБ є необґрунтованими. В Україні, на жаль, помилкове та надмірне призначення АБ також поширене. Для попередження селекції резистентних штамів збудників хворим на ГРС слід призначати АБ тільки у випадках, що відповідають клінічним критеріям ГБРС. Препаратом вибору є пероральний амоксицилін/клавуланат.

Отже, в боротьбі з антибіотикорезистентністю важливо досягти уніфікації поглядів на захворювання, розуміти сучасну концепцію етіопатогенезу ГРС і ГБРС, призначати адекватну терапію з доведеною ефективністю у відповідності до діагнозу, визначати чіткі показання до антибактеріальної терапії та правильно підбирати АБ.

На завершення конференції завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Микола Миколайович Островський детально проаналізував проблеми етіотропної терапії негоспітальної пневмонії (НП).

– Пневмонія сьогодні становить серйозну проблему через високі показники смертності, особливо у країнах, що розвиваються. За даними ВООЗ, пневмонія – третя за частотою причина смерті на планеті. Згідно зі статистичними матеріалами ЮНІСЕФ, у глобальному масштабі від пневмонії померло більше дітей, ніж від ВІЛ-інфекції, малярії та кору, разом узятих.

Несвоєчасна діагностика, зростання тягаря антибіотикорезистентності та неправильний вибір лікування є основними перешкодами на шляху ефективної терапії НП. Підвищити результативність лікування можна шляхом дотримання національних рекомендацій. Препаратами вибору для етіотропної антибактеріальної терапії НП І-ІІІ категорії згідно з положеннями наказу МОЗ України від 19.03.2007 № 128 є амінопеніциліни, макроліди, цефалоспорини, фторхінолони.

Провідні збудники – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Залежно від клінічної ситуації етіологічний чинник може змінюватися. Так, в амбулаторних пацієнтів НП частіше за все зумовлена S. рneumoniae, Mycoplasma рneumoniae, H. influenzae, Chlamydophila pneumoniae, вірусами, натомість у хворих, госпіталізованих у терапевтичні відділення, – S. рneumoniae, M. рneumoniae, C. рneumoniae, H. influenzae, Legionella. У госпіталізованих до відділень інтенсивної терапії (ВІТ) НП переважно спричинена S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, грамнегативними бактеріями, Legionella, H. influenzae. Такі відмінності між різними категоріями хворих впливають на вибір АБ для лікування (табл. 2).

За даними Ю. І. Фещенка (2016), профіль антибіотикорезистентності ключового респіраторного патогена – S. pneumoniae – в Україні є таким: 90,3% штамів стійкі до дії триметоприму/сульфаметоксазолу; 12,6% – до перорального пеніциліну; 11,9% – до макролідів; 4,5% – до цефуроксиму; 0,7% – до парентерального пеніциліну. Це пов’язано з тим, що пацієнти часто самостійно приймають АБ, якими лікувалися минулого разу або які придбали за порадою родича, знайомого, сусіда
і т. ін. Ситуацію загострює безрецептурний доступ до АБ в аптеках. На жаль, і лікарі теж причетні, оскільки непоодинокими є випадки призначення нераціональних молекул або їх комбінацій, неправильного дозування й режиму введення АБ тощо.

Чітке дотримання рекомендацій з вибору АБ дозволяє отримати клінічний ефект та попередити селекцію стійких штамів. Рання діагностика, вчасне і регламентоване лікування, дотримання національних рекомендацій є гарантією успішної терапії та стримування антибіотикорезистентності.

Підготувала Марія Марчук

4-15-КОРП-СНД-0418

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.