Лікування інфекцій сечової системи: настанови 2017

Частота різноманітних ІСШ залежить від віку, статі та супутніх патологічних станів цих відділів сечового тракту (табл. 1).

Загалом ІСШ відзначаються частіше в жінок порівняно з чоловіками внаслідок певних анатомічних та поведінкових особливостей. Поширеність інфекційних процесів сечовидільної системи найвища серед жінок середнього віку та чоловіків похилого віку.

Зокрема, ІСШ діагностуються приблизно в третини та більше жінок віком старше 36 років, а також у третини чоловіків старше 65 років. Провідну роль у розвитку цих інфекцій у таких вікових категоріях відіграють гормональні зміни та супутні захворювання сечостатевої системи (у жінок – гінекологічні патологічні стани, у чоловіків – гіперплазія передміхурової залози).

Симптоми ІСШ можуть включати локальні (дизурія, біль), загальні (лихоманка, біль у попереку, нудота), ознаки системної запальної відповіді (лихоманка, озноб, порушення кровообігу), порушення функції нирки. Необхідними діагностичними дослідженнями за умов ІСШ є ЗАС, посів сечі, ультразвукове дослідження, екскреторна урографія або комп’ютерна томографія нирок.

Основними етіологічними чинниками ІСШ є Escherichia coli (75-80%), Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas (10-15%). Ці патогени зазвичай механічно переносяться до сечових шляхів у зв’язку з анатомічною близькістю прямої кишки. Інфекції, що передаються гематогенним шляхом, зазвичай спричиняють Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp. та Mycobacterium tuberculosis (6-8%).

Залежно від тривалості хвороби виділяють гострі (<3 міс) та хронічні (>3 міс) ІСШ, також слід зазначати в діагнозі наявність ускладнень та часте рецидивування. Згідно з класифікацією Європейської асоціації урології (European Association of Urology (EAU), 2013-2017), за рівнем інфікування ці процеси можна розподілити на цистит, пієлонефрит та уросепсис. Важливе значення для лікувальної тактики має встановлення ступеня тяжкості, виявлення факторів ризику та вирішення питання ймовірного збудника. Крім встановлення виду збудника, слід визначити вірогідність його резистентності до антибіотикотерапії (АБТ). Неускладненими ІСШ зазвичай є цистити та пієлонефрити середньотяжкого перебігу.

Тривалість лікування визначається індивідуально залежно від рівня ураження, наявності ускладнень, факторів ризику. Зокрема, лікування циститу триває 5 днів і передбачає застосування таких препаратів:

• ніфуратель 0,2-0,4 г 3 р/добу;
• фурагін 0,1 г 3 р/добу;
• цефіксим 8 мг/кг або фторхінолон (ципрофлоксацин, левофлоксацин).

При рецидиві протягом 7 днів застосовують фурагін 0,1 г 3 р/добу, ніфуратель 0,2 г 3 р/добу, нітрофурантоїн 0,05 г 4 р/добу, цефіксим 7 днів, а згодом додають профілактичне лікування (фурагін, ніфуратель, триметоприм/сульфаметоксазол 1 мг/кг, рослинні препарати впродовж 3-6 міс). Лікування чоловіків триває 7-14 діб, нітрофурани зазвичай не застосовують. Профілактичне лікування при пієлонефриті має тривати 3-12 міс і показано за наявності понад 2 рецидивів протягом року або ускладненого перебігу. Окрім перелічених фармакопрепаратів може застосовуватися ліофілізоват інактивованих мікроорганізмів (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, E. coli, P. mirabilis) у формі капсул.

Згідно з рекомендаціями EAU (2017), препаратами першої лінії при гострому неускладненому пієлонефриті є левофлоксацин та ципрофлоксацин. Тактика лікування наведена в таблиці 2.

Інфузійне лікування пієлонефриту передбачає застосування левофлоксацину протягом 7 діб, електролітних розчинів по 200 мл 2 р/добу – 3 дні, парацетамолу 1 г 2 р/добу – 3 дні.

Щодо безсимптомної бактеріурії (ББ), то клінічні дослідження показали, що цей стан може захищати від суперінфекції симптоматичною ІСШ. Тому лікування ББ слід проводити лише у випадках доведеної користі для пацієнта, аби запобігти розвитку резистентності до антимікробних препаратів. Терапія ББ не призначається невагітним жінкам, пацієнтам із цукровим діабетом, мешканцям будинків догляду за особами похилого віку, хворим з пошкодженням спинного мозку, а також за умов ІСШ, при яких застосовуються катетери. Лікування показано лише перед урологічними процедурами та вагітним (EAU, 2017).

Прийом левофлоксацину 1 р/добу продемонстрував високу ефективність та хорошу переносимість, що робить цей АБ препаратом вибору при емпіричному лікуванні гострого пієлонефриту. Порівняльний аналіз показав, що ципрофлоксацин забезпечує 88%, а левофлоксацин – 92% клінічного вилікування (Richard G. A. et al., 1998).

Левофлоксацин є фторхінолоном, активним щодо широкого спектра грампозитивних і грамнегативних збудників in vitro. Цей спектр наведено в таблиці 3.

Бактерицидна дія левофлоксацину є результатом зв’язування АБ з бактеріальною ДНК-гіразою (топоізомеразою II) та топоізомеразою IV – есенціальними бактеріальними ферментами, які беруть участь у реплікації, транскрипції та репарації ДНК. За рахунок цього зв’язування в мікробній клітині відбуваються незворотні структурні зміни мембран, цитоплазми і клітинної стінки.

Після прийому всередину левофлоксацин швидко та майже повністю всмоктується (біодоступність становить 99-100%). Максимальна концентрація досягається протягом 1-2 год після прийому. Швидкість і ступінь всмоктування суттєво не залежать від прийому їжі. Левофлоксацин добре проникає і поширюється в тканинах та рідинах організму і метаболізується в дуже маленькому обсязі. Цей АБ виводиться переважно нирками, тому порушення функції нирок впливає на фармакокінетику левофлоксацину (потрібна корекція дози).

Переваги левофлоксацину для широкого клінічного застосування (Noel G. J., 2009; Croom K. F., Goa K. L., 2003; Bush L. M. et al., 2011):

• препарат було призначено >600 млн пацієнтів усього світу;
• хороша переносимість;
• надійна ефективність проти широкого спектра клінічно важливих патогенів;
• легкий перехід із внутрішньовенної на таблетовану форму;
• хороша клінічна та бактеріологічна ефективність;
• гарне проникнення і поширення в тканинах та рідинах організму.

На території України на сьогодні представлений левофлоксацин європейської якості (препарат Леваксела).

Леваксела має дві форми: інфузійну (розчин 5 мг/мл)

та таблетовану (таблетки у плівчастій оболонці 500 мг), що характеризуються однаковою абсолютною біодоступністю. Це особливо важливо для лікування в стаціонарних умовах, оскільки лікар може перевести пацієнта з інфузійної форми на таблетовану в коротший термін. Отже, зменшується тривалість перебування пацієнта в стаціонарі, а також забезпечується більш доступне та комфортне лікування.

Таким чином, левофлоксацин має високу ефективність, хорошу переносимість, низькі показники клінічно значущих побічних ефектів (до того ж більшість несприятливих явищ є помірними і рідко потребують припинення лікування).

Результативність АБТ залежить не тільки від правильно обраної групи АБ, а й від якості сировини та технології виготовлення лікарських препаратів. Препарат Леваксела (КRКА, Словенія) – це європейський левофлоксацин, який має високу ефективність та безпеку лікування пацієнтів.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.