1 травня, 2018

Инфекции мочевыводящих путей в амбулаторной практике: краткий конспект врача

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) сохраняют высокую актуальность в терапевтической практике, причем как в детской, так и во взрослой популяции. После острых респираторных инфекций ИМП – одни из наиболее распространенных бактериальных заболеваний и одна из самых частых причин обращаемости к врачу.

По локализации ИМП делятся на инфекции верхних (пиелонефрит) и нижних (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) отделов мочевыводящих путей. В зависимости от клинической ситуации и наличия факторов риска выделяют неосложненные и осложненные ИМП. Различают также острые и хронические, спорадические и рецидивирующие ИМП. Эта простая классификация, хорошо известная терапевтам, педиатрам и семейным врачам, достаточно долго остается неизменной.

Европейская ассоциация урологов (ЕАУ) ежегодно обновляет рекомендации по ведению пациентов с ИМП, последняя редакция была опубликована в первой половине 2017 г. В обновленном руководстве были уточнены лишь отдельные разделы. В частности, изменения коснулись ведения бессимптомной бактериурии (ББ) у взрослых и антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после биопсии предстательной железы. Хотя в целом диагностические и лечебные подходы к ИМП сохраняются прежними, вопросы назначения отдельных препаратов ежегодно пересматриваются.

Основным уропатогеном остается Escherichia coli, выявляемая в 65-90% случаев ИМП. Несколько реже возбудителями неосложненных ИМП могут быть S. saprophyticus, P. mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae. В развитии осложненной ИМП ведущая роль принадлежит E. coli, также причинным патогеном могут выступать Klebsiella pneumonia, P. mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, S. aureus и грибы рода Candida. У беременных с ББ и манифестными формами ИМП чаще высевается E. coli (в 65-70% случаев), реже – Klebsiella pneumonia (до 10%), P. mirabilis (до 7%), Staphylococcus spp. (2%), Enterococcus spp. (до 5%) и др.; у детей – E. coli (в 60-90% случаев), Enterococcus spp., Staphylococcus spp. (в 5-7%). У новорожденных относительно часто ИМП обусловлены Streptococcus групп А и В. По данным Н. А. Колесник и соавт. (2013), изолированная бактериальная ИМП имеет место только в 20% случаев, остальные 80% приходятся на микробные ассоциации.

Проникновение уропатогенов в мочевыводящие пути происходит восходящим, реже – нисходящим (гематогенным) путем. Спектр возбудителей гематогенных ИМП ограничен и представлен обычно относительно редкими микроорганизмами, такими как S. aureus, Candida, Mycobacterium tuberculosis.

Диагностику и лечение неосложненных ИМП у взрослых и детей осуществляют терапевт, семейный врач, педиатр; пациенты с осложненным течением или подозрением на таковое должны быть направлены к узкому специалисту.

Факторами риска осложненной ИМП выступают:

наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря;
объем остаточной мочи >100 мл;
обструктивная уропатия любой этиологии, например обструкция устья мочевого пузыря (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухоли;
пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения;
реконструктивные операции мочевыводящих путей с использованием сегмента подвздошной кишки или созданием кондуита;
химическое или лучевое повреждение уроэпителия;
пери- и послеоперационные ИМП;
почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефицитные состояния.

Факторы риска осложненной ИМП у детей включают такие состояния, как:

обструкция и функциональные нарушения – фимоз;
врожденные аномалии – клапаны уретры, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента или необструктивный застой мочи (например, при так называемом синдроме сливового живота, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), сращение половых губ;
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
функциональные нарушения мочеиспускания у практически здоровых детей c редким опорожнением мочевого пузыря при постоянном сидении со скрещенными ногами, на корточках;
дисплазия почечной ткани, развившаяся во внутриутробном периоде.

Массовый скрининг для выявления ИМП у взрослых проводится только в двух случаях: у беременных в I триместре; перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы. Во всех остальных ситуациях скрининг не показан.

Лабораторные диагностические критерии ИМП:

неосложненный острый цистит у небеременных женщин, мужчин, детей – ≥103 КОЕ/мл мочи;
неосложненный острый пиелонефрит у небеременных женщин и детей – ≥104 КОЕ/мл мочи;
осложненная ИМП у женщин и детей – ≥104-5 КОЕ/мл мочи;
осложненная ИМП у мужчин – ≥104 КОЕ/мл мочи;
ББ у мужчин – ≥103 КОЕ/мл;
ББ у женщин, в том числе беременных, и детей – ≥105 КОЕ/мл мочи.

Согласно последней версии руководства ЕАУ (2017), для диагностики неосложненного цистита, в том числе у беременных, бактериологическое исследование мочи желательно, но не обязательно. В качестве альтернативного метода диагностики можно рассматривать использование специальных тест-полосок.

При подозрении на пиелонефрит посев мочи проводится в обязательном порядке. Для диагностики пиелонефрита требуются также дополнительные визуализационные методы: ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная или компьютерная томография, экскреторная урография либо сканирование с димеркаптоянтарной кислотой. Необходимо помнить, что у беременных и детей не все перечисленные методы могут быть использованы.

Посев мочи следует рекомендовать:

всем женщинам в I триместре беременности;
при подозрении на пиелонефрит;
при наличии симптомов, которые не устраняются или повторяются в течение 2-4 нед после завершения лечения;
мужчинам с подозрением на ИМП;
женщинам с атипичными симптомами.

Что касается лечебной тактики, то антибиотикотерапия остается ведущим методом лечения манифестных ИМП у всех категорий пациентов и у беременных с ББ. Однако в настоящее время эффективность антибактериальных препаратов снижается, а резистентность уропатогенов к ним нарастает. Результаты исследования ECO-SENS Project свидетельствуют о том, что в случае, когда причинным патогеном выступали штаммы E. coli, у 42% участников отмечали резистентность как минимум к 1 из 12 антимикробных препаратов. Именно поэтому правильный выбор антибиотика позволяет достичь главной цели лечения – быстрого устранения симптомов и снижения заболеваемости.

Показано, что высокая резистентность основных возбудителей ИМП отмечается к ампициллину, триметоприму/сульфаметоксазолу, вариабельные значения резистентности – к фторхинолонам, низкая резистентность – к цефиксиму, фосфомицину, нитрофурантоину. В частности, цефиксим обладает низким потенциалом селекции резистентных штаммов, устойчив к действию β-лактамаз, продуцируемых многими грамположительными и грамотрицательными бактериями, показал выраженную активность в отношении семейства Enterobacteriaceae.

Основными препаратами для лечения рутинных ИМП остаются нитрофураны, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, фосфомицин, триметоприм/сульфаметоксазол. В обновленной версии рекомендаций ЕАУ (2017) указывается, что фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) могут использоваться только в тех регионах, где резистентность к ним не превышает 10%. По данным Н. А. Колесник и соавт. (2016), за последние 10 лет резистентность кишечной палочки к фторхинолонам возросла на 30% (исследование проводилось в г. Киеве). Кроме того, наблюдается тенденция бактериальной мультирезистентности. Фторхинолоны не применяют у детей и беременных. В отношении использования других препаратов также присутствуют некоторые ограничения. Нитрофурантоин не показан при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, к амоксициллину и цефалексину сохраняется высокий уровень резистентности, триметоприм не назначают беременным в I триместре, а сульфаметоксазол – в III триместре.

Высокую активность сохраняют фосфомицин, нитрофурантоин и цефалоспорины III поколения. Эти препараты могут применяться практически в любой клинической ситуации для амбулаторного лечения рутинной ИМП.

Основные уропатогены сохраняют высокую чувствительность к цефиксиму – полусинтетическому цефалоспорину III поколения для перорального применения. Препарат активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и обладает высокой устойчивостью к действию β-лактамаз.

На сегодня накоплен значительный опыт, подтвердивший высокую клиническую и бактериологическую эффективность цефиксима в лечении ИМП у взрослых и детей. Благодаря наличию пероральных лекарственных форм этот антибиотик может с успехом использоваться в схемах ступенчатой антибактериальной терапии. Безусловным преимуществом цефиксима является то, что препарат нужно принимать всего лишь один раз в сутки (для взрослых суточная доза, как правило, составляет 400 мг). Коррекцию дозы проводят для пациентов со сниженной почечной функцией (клиренс креатинина 21-60 мл/мин) и у пациентов, получающих гемодиализ. Оптимальной для таких больных является дозировка 300 мг/сут. У пациентов с клиренсом креатинина <20 мл/мин и больных на перитонеальном диализе доза составляет 200 мг/сут. Лица пожилого возраста в коррекции дозы не нуждаются.

В Украине зарегистрирован препарат цефиксима Сорцеф^®, который выпускается в форме гранул для приготовления оральной супензии (100 мг/5 мл) и в таблетках (400 мг, №10). Сорцеф^® имеет высокую биодоступность, быстро всасывается в кровь, хорошо проникает в различные ткани и клетки организма с созданием в них высоких бактерицидных концентраций. Сорцеф^® обычно хорошо переносится пациентами, обладает высоким профилем безопасности и может использоваться для лечения ИМП как у взрослых, так и у детей.

Таким образом, ИМП сохраняют высокую распространенность. Рутинные ИМП в практике терапевта, семейного врача, педиатра требуют аккуратного и дифференцированного эмпирического назначения антибиотиков для предупреждения роста антибиотикорезистентности. Цефиксим (Сорцеф^®) отличается высокой клинической и микробиологической эффективностью, подходит для лечения ИМП у взрослых и детей, может применяться в схемах ступенчатой антибиотикотерапии.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.