1 травня, 2018

Тонорма®: три компонента успеха в контроле артериальной гипертензии

На сегодня артериальная гипертензия (АГ) входит в число наиболее распространенных заболеваний в мире. Глобальная урбанизация, хронический стресс, нездоровый образ жизни – факторы, провоцирующие развитие кардиоваскулярной патологии. Проблема заключается в том, что симптомы АГ часто остаются незамеченными пациентами на ранних стадиях. Специалисты в основном имеют дело уже со стабильно повышенным артериальным давлением (АД) и осложнениями, обусловленными данной патологией.

Согласно приказу Министерства здравоохранения (МЗ) Украины от 24.05.2012 № 384 «Артеріальна гіпертензія. Оновлена та адаптована клінічна настанова», диагноз АГ считается достоверным, если выявлено стабильное повышение систолического АД (САД) до ≥140 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) до ≥90 мм рт. ст., при условии подтверждения данных при повторных измерениях АД (не менее 2-3 раз на протяжении 4 нед).

В данном документе представлена следующая классификация АГ:

1 степень: 140-159 (САД) / 90-99 мм рт. ст. (ДАД);
2 степень: 160-179 / 100-109 мм рт. ст.;
3 степень: ≥180 / 110 мм рт. ст.;
изолированная систолическая АГ: ≥140 мм рт. ст. / <90 мм рт. ст.

По данным статистики Всемирной организации здравоохранения за последние 25 лет, АГ – наиболее весомая составляющая в структуре сердечно-сосудистых заболеваний (>41%). Распространенность данной патологии с 1991 г. выросла в 3,6 раза.

По данным МЗ (2011), в Украине 32,2% взрослого населения страдают АГ. По сравнению с 2000 годом число выявленных случаев увеличилось на 170%, что является результатом эффективной работы учреждений первичной медицинской помощи. Среди пациентов с повышенным АД о наличии заболевания осведомлены 67,8% сельского и 80,8% городского населения. Лечение получают 38,3 и 48,4% соответственно (Нетяженко В. З. и соавт., 2012).

Существуют определенные факторы риска, позволяющие прогнозировать развитие заболевания. Наиболее значимые среди них:

наследственность (установлена тесная корреляция между уровнями АД у ближайших родственников);
масса тела (избыточная масса тела повышает риск развития АГ в 2-6 раз);
алиментарные факторы (определен ряд пищевых компонентов, обладающих прессорным влиянием: поваренная соль, животные жиры, холестерин, кофеин, алкоголь);
табакокурение (никотин способен повышать АД у пациентов независимо от стажа курения. Известно, что уже на 1-й мин после выкуривания сигареты САД повышается на 15 мм рт. ст., а на 4-й – на 25 мм рт. ст. Длительность эффекта каждой сигареты составляет около 30 мин);
психоэмоциональные факторы (стресс способствует повышению АД);
физическая активность (установлено, что у лиц, ведущих малоактивный образ жизни, риск развития АГ на 20-50% выше, чем у физически активных людей).

Профилактические меры касательно АГ направлены на уменьшение влияния факторов риска и популяризацию здорового образа жизни.

Несмотря на существование четких рекомендаций, направленных на контроль распространенности АГ, ее уровень остается стабильно высоким для жителей Украины. Негативными последствиями являются рост первичной инвалидности и смертности, которые обусловлены поражением органов-мишеней. Под удар попадают сердце, мозг, сосуды глазного дна, почки (Свищенко Е. П. и соавт., 2008).

Ключевым моментом профилактики и лечения АГ является контроль уровня АД. Наиболее эффективный метод, позволяющий комплексно оценить АД в условиях, привычных для пациента, – суточное мониторирование АД (СМАД). Основные показания для назначения данного исследования: подозрение на наличие АГ «белого халата» и «маскированной» АГ, значительные колебания АД во время одного и того же или нескольких визитов, существенные различия между офисным АД и данными аутометрии. Определено, что именно ночное АД наиболее тесно коррелирует с дальнейшим прогнозом заболевания и поражением органов-мишеней. В исследовании E. Dolan и соавт. было доказано, что при отсутствии контроля ночного САД риск сердечно-сосудистой смертности возрастает в геометрической прогрессии. Поэтому одной из основных задач терапии АГ на сегодня является обеспечение контроля среднесуточного, в том числе и ночного, АД (Радченко А. Д., 2015).

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2013), выделено 5 групп лекарственных препаратов первого ряда для лечения АГ:

β-блокаторы;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
блокаторы рецепторов ангиотензина II;
диуретики;
антагонисты кальция.

До 1993 г. для контроля АД в основном использовалась монотерапия. Переход на комбинированную терапию назначался пациенту лишь в том случае, если достичь целевого уровня АД не удавалось. В 1999 г. после проведения многоцентровых исследований было доказано, что эффект монотерапии достаточно ограничен.

Основные минусы монотерапии:

недостаточный гипотензивный эффект;
активация контррегуляторных механизмов в ответ на снижение АД;
воздействие только на отдельные звенья патогенеза АГ;
увеличение количества побочных эффектов.

Известно, что при монотерапии АГ диуретиком происходит потеря калия, натрия, уменьшается объем плазмы. Вследствие этого развивается компенсаторная реакция – повышается активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В случае использования для лечения только β-адреноблокатора можно добиться снижения АД путем уменьшения сердечного выброса, однако при этом компенсаторно увеличивается общее периферическое сопротивление. Антагонисты кальция, вызывая вазодилатацию и снижая АД, могут привести к активации симпатоадреналовой системы и возникновению тахикардии. Использование монотерапии неизбежно сопровождается повышением дозы препарата, что обусловливает увеличение числа побочных реакций (Дутка Р. Я., Чертков Ю. М., 2006).

Особого внимания при подборе терапии заслуживает приверженность пациентов к предписанному лечению. Использование фиксированных комбинаций препаратов значительно облегчает режим приема, тем самым улучшая комплайенс (Журавлева Л. В., Филоненко М. В., 2013).

ESC (2013) были выделены определенные комбинации препаратов, рекомендованные для терапии АГ (рис.).

Залог успеха терапии АГ – достижение стабильного целевого уровня АД. В большинстве случаев для этого требуется назначение нескольких препаратов одновременно. Согласно данным исследования HOT (1998), только у 40-50% пациентов можно добиться целевого уровня АД путем использования монотерапии. Уже при добавлении в схему лечения второго препарата необходимое снижение АД достигается в 70% случаев, при добавлении третьего – в 90%. Прием нескольких препаратов значительно снижает приверженность пациентов к лечению. Именно поэтому наиболее целесообразным считается использование комбинации препаратов в одной таблетке (Мошковская Ю. О., 2013).

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке единственной трехкомпонентной фиксированной комбинацией на основе β-блокаторов является препарат Тонорма^® (ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница», Украина). Действующие компоненты: 100 мг атенолола, 25 мг хлорталидона, 10 мг нифедипина.

В ряде рандомизированных клинических исследований было установлено, что включение в терапию АГ блокаторов β-адренорецепторов снижает риск общей и кардиоваскулярной смертности, повышает выживаемость, а также улучшает качество жизни для пациентов с сочетанием АГ и сердечной недостаточности. Аналогичные данные были получены для пациентов с инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом, различными формами тахиаритмий, феохромоцитомой, дисфункцией щитовидной железы, циррозом печени. Положительный эффект применения блокаторов β-адренорецепторов был показан в ситуациях, где имел место периоперативный риск при выполнении оперативных вмешательств (Березин А. Е., 2017).

В 2011 г. на конгрессе ESC были представлены результаты исследования TIPS-2, продемонстрировавшего доказательства в пользу применения атенололсодержащих комбинаций в терапии АГ (Андриевская С. А., 2013).

Все представители класса β-адреноблокаторов обладают гипотензивным действием в терапии АГ. Подтверждена эффективность терапии АГ с использованием блокаторов β-адренорецепторов для предотвращения кардиоваскулярных осложнений у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда. В исследовании ALLHAT (2002) была доказана эффективность комбинации β-адреноблокатора с диуретиком (Журавлева Л. В., Филоненко М. В., 2013).

Необходимость использования в терапии β-блокатора часто возникает у больных с сочетанием АГ и ишемической болезни сердца, а также у пациентов с наличием аритмии, находящихся в высокой группе риска. Препарат Тонорма^® является фиксированной комбинацией на основе β-блокатора и рекомендован для использования в вышеперечисленных случаях (Березин А. Е., 2016).

Обзор V. M. Musini и соавт. (2014) показывает, что такие тиазидоподобные диуретики, как хлорталидон и индапамид, более результативны в лечении АГ по сравнению с другими классами мочегонных препаратов. Было доказано, что терапия хлорталидоном в дозе 6,25 мг/сут существенно снижает среднесуточное АД (в том числе и ночное). Для сравнения приведены результаты использования гидрохлортиазида в дозе 12,5 мг/сут. Данный препарат в результате своего непродолжительного действия не только не приводит к снижению АД до целевого уровня, но и трансформирует устойчивую АГ в маскированную (Pareek A. K. et al., 2016). На основании вышеуказанных данных установлено, что хлорталидон является наиболее приемлемым препаратом как для монотерапии АГ, так и для использования в фиксированных комбинациях (Березин А. Е., 2017). Кроме того, хлорталидон снижает общее периферическое сопротивление сосудов и объем плазмы. Данный препарат уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает проницаемость сосудов (Андриевская С. А., 2013).

Информация, предоставленная W. Liang и соавт. (2017), показывает, что хлорталидон и индапамид имеют практически идентичные профили безопасности. Частота выявлений гипонатриемии, гипокалиемии, повышения уровня глюкозы натощак и общего холестерина статистически одинакова для этих препаратов. Не установлено отрицательного влияния на метаболизм глюкозы и липидов при использовании хлорталидона (Chen N. et al., 2010). Благодаря способности снижать АД до целевого уровня тиазидные диуретики являются рекомендованной группой препаратов для комбинированной терапии АГ (Березин А. Е., 2017).

Блокатор кальциевых каналов нифедипин, являясь производным дигидропиридина, снижает АД путем уменьшения сосудистого тонуса. Его эффект заключается в снижении концентрации кальция в гладких мышцах сосудов. Блокаторы β-адренорецепторов нивелируют возможные побочные эффекты нифедипина, такие как активация симпатоадреналовой системы с развитием тахикардии, а также уменьшают риск развития инфаркта миокарда. Поэтому комбинация нифедипина и атенолола высокоэффективна у пациентов с АГ (Мошковская Ю. О., 2013).

В заключение можно привести результаты исследования, которое выполнили Е. Х. Заремба и соавт. (2014). С помощью методики СМАД была оценена эффективность 4-недельного применения препарата Тонорма^® в терапии АГ. Подтверждена стабилизация показателей АД, что способствовало дальнейшему эффективному контролю течения АГ. Препарат не вызывал серьезных побочных реакций, которые требовали бы его отмены. Тонорма^® хорошо переносится пациентами и способствует достижению комплайенса благодаря однократному приему в течение суток.

Подготовила Полина Кузьмина

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.