8 травня, 2018
Первичная профилактика статинами у пожилых: положения действующих руководств
В первом номере известного издания Journal of the American College of Gardiology за 2018 год опубликована интересная обзорная статья М. Mortensen «Первичная профилактика статинами у пожилых», в которой сравниваются основные положения действующих международных руководств, регламентирующих основы статинотерапии. В этой публикации автор рассматривает и тщательно анализирует положения рекомендаций Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology / American Heart Association; АСС/АНА, 2013), Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence; NICE, 2014), Канадского кардиоваскулярного общества (Canadian Cardiovascular Society; CCS, 2016), Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (U. S. Preventive Services Task Force; USPSTF, 2016), Европейского кардиологического общества / Европейского общества атеросклероза (European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society; ESC/EAS, 2016). Предлагаем нашим читателям ознакомиться с основными рассуждениями и выводами, сделанными в данной статье.
Кратковременный риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) с возрастом резко повышается, что сопровождается ростом заболеваемости, распространенности и стоимости лечения данной патологии у пожилых пациентов. Подчеркивая прогрессивное увеличение доли лиц пожилого возраста в глобальной популяции, М. Mortensen считает целесообразной первичную профилактику АССЗ посредством назначения статинов: «Статинотерапия имеет огромный потенциал для безопасной, эффективной и недорогой первичной профилактики АССЗ у пожилых (имеются в виду пациенты старше 65 лет), поскольку было доказано, что статины, как правило, хорошо переносятся и улучшают исходы АССЗ в отношении целого ряда популяционных характеристик». Однако положения действующих европейских и североамериканских руководств существенно отличаются друг от друга, что, по мнению автора, вносит значительную путаницу в понимание важности первичной профилактики статинами (ППС) и препятствует снижению бремени АССЗ в рассматриваемой возрастной группе.
Актуальность
Согласно последним статистическим данным, количество жителей, перешагнувших 65-летний рубеж, быстро увеличивается во всех странах мира. Высказываются предположения, что ожидаемая продолжительность жизни у женщин и мужчин, проживающих в странах с высоким уровнем дохода, возрастет на >20 лет и >17 лет соответственно. Такая динамика демографических показателей неизменно повлияет на экономическое бремя АССЗ. Ожидается, что распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) – наиболее часто встречающейся формы АССЗ – в США к 2030 г. повысится как минимум на 43% (примерно на 5 млн случаев, что повлечет ассоциированное увеличение прямой стоимости затрат на лечение данной патологии на 198% (приблизительно на 70 млрд долларов). Уменьшить экономическое бремя АССЗ, по мнению М. Mortensen, можно посредством активной ППС.
Положения действующих международных руководств
Анализируя положения действующих руководств АСС/АНА, NICE, CCS, USPSTF и ESC/EAS, автор обращает внимание на интересный факт: несмотря на то что все перечисленные документы основываются преимущественно на одних и тех же доказательных данных, полученных в рандомизированных контролированных исследованиях (РКИ), в которых анализировалась эффективность статинотерапии, сформулированные рекомендации по ППС значительно отличаются в каждом нормативном документе (табл. 1). В то же время все вышеперечисленные руководства пропагандируют одинаковые базовые концепции, резервируя назначение статинов больным с максимальным риском АССЗ или пациентам, имеющим ассоциированные с резким увеличением риска сопутствующие заболевания (сахарный диабет – СД), либо при высокой вероятности возникновения АССЗ, определенной с помощью специфических шкал.
Автор обращает внимание читателей на одно из самых ярких различий рассматриваемых руководств – назначение статинотерапии лицам преклонного возраста – и для облегчения понимания сформулированных положений условно разделяет их на три категории в зависимости от рассматриваемой возрастной группы: касающиеся лиц среднего (40-65 лет), пожилого (66-75 лет) возраста и престарелых (>75 лет).
ППС у лиц среднего возраста (40-65 лет)
Эксперты всех рассматриваемых руководств единодушно рекомендуют лицам данной возрастной группы назначать ППС при наличии высокого риска (табл. 1, рис. 1). Однако положения руководств отличаются в отношении определения порогового значения риска, при превышении которого следует инициировать статинотерапию. Автор обзора подчеркивает, что в ESC/EAS 2016 продолжают использоваться «старые дефиниции высокого риска», тогда как представители других авторитетных кардиологических организаций расширили показания для назначения статинов, учитывая данные РКИ, а также результаты анализа стоимость/эффективность.
Рис. 1. Рекомендации по первичной профилактике статинами у практически здоровых пожилых лиц (Mortensen М., 2018)
ППС у пожилых пациентов (66-75 лет)
Четыре из пяти рассматриваемых руководств сформулировали сильные (класс I) рекомендации по ППС у практически здоровых лиц 66-75 лет при наличии очень высокого риска (рис. 1, 2). Рекомендации ESC/EAS по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) невозможно использовать в этой возрастной группе, так как данное руководство основано на применении шкалы SCORE, предназначенной для оценки риска у лиц моложе 65 лет. Автор обзора подчеркивает, что европейские эксперты даже предостерегают от «некритической» инициации статинотерапии у лиц >60 лет, в том числе при очень высоком риске (10-летний риск возникновения фатальных АССЗ >10%). М. Mortensen называет руководство ESC/EAS по лечению дислипидемии «несколько противоречивым», указывая на тот факт, что эксперты рекомендуют «рассмотреть целесообразность назначения статинотерапии пожилым лицам, не имеющим ССЗ, особенно при наличии гипертензии, курения, диабета и дислипидемии» (класс IIа), не давая при этом определение термина «пожилые лица». В отличие от европейских рекомендаций руководства АСС/АНА, CCS и USPSTF приводят практически одинаковые показания для назначения статинов у лиц до 75 лет, а NICE – до 84 лет (рис. 1, 2). Таким образом, принимая во внимание значительное влияние возраста на 10-летний риск АССЗ, можно констатировать, что все большее количество пожилых лиц удовлетворяют критериям назначения статинов в соответствии с положениями рассматриваемых четырех руководств.
Mortensen M. B. et al. Primary Prevention With Statins in the Elderly. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (1): 85-94.
Примечание: ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности.
Рис. 2. Внедрение положений руководств в клиническую практику в зависимости от возраста пациентов
Результаты клинических исследований поддерживают применение статинов с целью первичной профилактики связанных с АССЗ нефатальных событий у лиц 66-75 лет. Ретроспективный анализ данных исследований MEGA, CARDS, JUPITER и HOPE‑3 подтвердил улучшение исходов АССЗ у пациентов, возраст которых на момент включения в исследование превышал 65 лет. Автор обзора приводит результаты 2 метаанализов, в одном из которых проанализированы данные 8 РКИ (n=24 674; ≥65 лет) и получены убедительные доказательства эффективности ППС в снижении риска ИМ (относительный риск, ОР 0,60; 95% ДИ 0,43-0,85) и инсульта (ОР 0,76; 95% ДИ 0,63-0,93) (Savarese et al.). В другом метаанализе зафиксировано уменьшение риска достижения комбинированной конечной точки (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, кардиоваскулярная смерть) у лиц 65-70 лет, принимавших розувастатин, на 49% (ОР 0,51; 95% ДИ 0,38-0,69), а у пациентов ≥70 лет – на 26% (ОР 0,74; 95% ДИ 0,61-0,910).
ППС у престарелых пациентов (>75 лет)
Только в одном руководстве (NICE, 2014) сформулирована основанная на оценке риска сильная рекомендация по инициации ППС в этой возрастной группе (рис. 1, 2). М. Mortensen еще раз подчеркивает, что европейские рекомендации, использующие шкалу SCORE для оценки риска, предназначены для лиц, не достигших 65 лет, тогда как руководство NICE, основанное на применении шкалы QRISK2, можно использовать у лиц до 84 лет. Потому автор обзора характеризует руководство NICE как «универсальное пособие для назначения статинов у лиц 76-84 лет» и указывает, что британские эксперты рекомендуют отдавать предпочтение аторвастатину (20 мг) при проведении первичной профилактики в этой возрастной группе (рис. 1).
Несмотря на то что престарелым пациентам в силу их возраста свойствен самый высокий риск АССЗ, доказательства эффективности ППС для этой когорты остаются немногочисленными, что, по мнению М. Mortensen, связано с редким включением представителей данной популяции в РКИ (табл. 2). Учитывая такую особенность, автор обзора считает, что решение об инициации ППС у лиц >75 лет не следует основывать на данных РКИ, а экстраполяцию данных об эффективности и безопасности ППС, полученных у лиц ≤75 лет, на возрастную группу >75 лет следует проводить чрезвычайно осторожно, принимая во внимание сопутствующую патологию, полипрагмазию, вероятные нежелательные явления и ограниченную продолжительность жизни.
Возраст и ограниченность рекомендаций по применению статинов
В руководствах АСС/АНА и USPSTF подчеркивается, что в настоящее время невозможно сформулировать сильные рекомендации по применению статинов у лиц >75 лет по причине недостаточного количества исследований и убедительных доказательных данных.
Подобная точка зрения приводится в рекомендациях CCS, в которых указан такой момент, как отсутствие валидизации Фрамингемской модели оценки риска для лиц >75 лет. Эксперты NICE, признавая недостаточность адекватных доказательств по применению статинов в этой возрастной когорте, сформулировали рекомендацию по ППС у лиц до 84 лет без какого-либо объяснения, вероятно, потому что использованная в данном руководстве шкала QRISK2 может применяться у представителей указанной возрастной группы. В руководстве ESC/EAS предусматривается оценка риска по шкале SCORE, несмотря на ее возрастные ограничения (до 65 лет). При этом европейские эксперты никак не комментируют уместность использования шкале SCORE у лиц старшей возрастной группы, а также отсутствие рекомендации по назначению статинов пациентам >65 лет. По мнению М. Mortensen, выявленное противоречие имеет большое значение, поскольку следование рекомендациям SCORE-зависимого руководства ESC/EAS приведет к чрезвычайно низкой эффективности профилактики ИМ у лиц >65 лет. По мнению автора обзора, следует полагаться на руководство NICE, которое содержит «реальный потенциал по профилактике указанных событий после 75 лет». Еще одно преимущество согласительного документа NICE – наличие слабой рекомендации по ППС нефатального ИМ у лиц ≥85 лет.
Особые требования к назначению статинов у пожилых
Основополагающим условием для назначения статинов у лиц пожилого возраста является чистая польза от данного вида лечения как для каждого конкретного пациента, так и для общества в целом. Лечение острых и хронических АССЗ относится к дорогостоящим видам терапии, тогда как широкое применение недорогих статинов для первичной профилактики ассоциированных с АССЗ событий у пожилых лиц является экономически эффективным.
Перед назначением ППС следует оценить потенциальную пользу использования статинов и возможный вред. Необходимо принять во внимание наличие сопутствующих заболеваний, постараться избежать полипрагмазии, ассоциированной с увеличением риска развития нежелательных явлений при приеме статинов, а также поддерживать баланс в соотношении «польза/риск». М. Mortensen подчеркивает, что ограниченная продолжительность жизни по любой причине может значительно сократить потенциальную пользу статинотерапии.
Решающую роль в принятии решения об инициации ППС играют предпочтения пациента: если он беспокоится об увеличении продолжительности жизни, то вряд ли следует назначать статины, так как имеется небольшое количество данных доказательной медицины, оправдывающих прием ППС у лиц >65 лет; если же пожилой человек придает большое значение профилактике нефатального и инвалидизирующего ИМ, инсульта, то необходимо инициировать статинотерапию.
Отмена статинотерапии у престарелых лиц
При проведении статинотерапии у пациентов с высоким риском АССЗ большое значение имеет приверженность к назначаемому лечению. Следует рассмотреть целесообразность прекращения ППС у пожилых чрезвычайно болезненных лиц с высоким риском появления нежелательных явлений при назначении статинов и низкой вероятностью пользы от данного лечения по причине ограниченной продолжительности жизни. ППС может способствовать улучшению качества жизни, но РКИ и руководства не дают каких-либо четких рекомендаций или формулируют слабые рекомендации по ведению таких пациентов.
Выводы
В заключение свого обзора М. Mortensen подчеркивает наличие значительных отличий в руководствах, регламентирующих статинотерапию в популяции >65 лет и применяющихся в настоящее время в Северной Америке и Европе. С одной стороны, руководство ESC/EAS (2016) «упускает прекрасную возможность по безопасной, недорогой и доказательной профилактике АССЗ у пожилых лиц в возрасте 66-75 лет»; с другой – руководство NICE (2014) представляет «практически универсальные рекомендации по лечению престарелых пациентов >75 лет», несмотря на то что количество проведенных РКИ в этой возрастной группе остается немногочисленным, а их выводы – неопределенными.
Автор обзора полагает, что если строго придерживаться положений указанных руководств, то неоднородность сформулированных рекомендаций «окажет огромное влияние на профилактику АССЗ у пожилых лиц >65 лет». М. Mortensen настаивает на том, что инициация ППС у лиц >75 лет должна «основываться на хорошо информированном решении врача и пациента». Действенным методом по сокращению растущего бремени АССЗ, по мнению автора, может быть ППС: «Действительно, есть основания полагать, что польза от статинотерапии у пожилых лиц будет значительной как для каждого конкретного пациента, так и для общества».
Статья подготовлена по материалам публикации: Mortensen M. B. et al. Primary Prevention With Statins in the Elderly. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (1): 85-94; doi.org/10.1016/j.jacc.2017.10.080
Подготовила Лада Матвеева