10 травня, 2018
Що нового в GINA 2018
Згідно з рутинним переглядом оновлених даних літератури двічі на рік, у 2018 р. Науковим комітетом GINA було оновлено редакцію попереднього документа GINA. Детальнішу інформацію щодо змін у документі можна знайти на веб-сайті GINA в рамках основного звіту.
Коротке резюме основних змін
- Оцінка бронхіальної астми (БА) (див. Box 2–2, c. 29 основного документа): висвітлено концепцію «незалежних» факторів ризику загострення БА. «Незалежні» – це ті чинники, які здатні збільшити ризик загострень, навіть якщо в пацієнта небагато симптомів. В Box 2–2 незалежним фактором ризику загострень БА як у дітей, так і у дорослих вказана більш виражена оборотність бронхіальної обструкції після інгаляції бронхолітика. Додатковими ризиками розвитку персистуючого обмеження повітряного потоку було зазначено: передчасні пологи, низька маса тіла при народженні та збільшений приріст маси тіла в немовлят.
- Визначення рівня оксиду азоту в повітрі, що видихається (FENO): цей тест стає більш доступним в дедалі більшій кількості країн. Було переглянуто всі розділи документа, в яких йшлося про FENO, а текст було відредаговано згідно з новими даними. Розділи, в яких були доповнення щодо FENO: діагностика (с. 20 основного документа); альтернативні стратегії коригування терапії БА (с. 38 основного документа), рекомендації щодо стартової контролюючої терапії БА (с. 42 основного документа), менеджмент БА під час вагітності (с. 68 основного документа) і прогнозування розвитку БА в дітей (с. 104 основного документа). Розділ, присвячений FENO-обумовленому лікуванню БА (FENO-guided treatment; с. 38 основного документа), був оновлений згідно з результатами нових метааналізів, які окремо аналізували дослідження, в яких алгоритм контролюючої терапії БА проводився відповідно до діючих рекомендацій, – це забезпечувало клінічно релевантне порівняння. В дослідженнях з включенням дітей та молоді було продемонстровано, що FENO-обумовлене лікування асоціювало зі значно меншою кількістю загострень БА, ніж при лікуванні згідно з діючими рекомендаціями. Для категорії дорослих пацієнтів такої залежності виявлено не було. Необхідно проводити подальші дослідження для виявлення популяції пацієнтів, у яких FENO-обумовлене лікування БА може мати додаткові переваги, також необхідна оптимальна частота спостереження.
- КРОК 3–4 – лікування БА (с. 47 основного документа): текст був оновлений з урахуванням результатів 3 досліджень FDA щодо безпеки застосування тривалодіючих β2-агоністів (ТДБА) у дорослих, підлітків і дітей, у яких ефективність комбінації інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) з ТДБА (ІКС/ТДБА) порівнювали з ефективністю такої самої дози ІКС. Так, у масштабному дослідженні за участю дітей віком 4–11 років з наявністю загострення впродовж останнього року ефективність комбінації ІКС/ТДБА не поступалася монотерапії такою самою дозою ІКС, що входила до комбінації, в лікуванні тяжкого загострення. Різниці щодо симптомів і частоти застосування допоміжних препаратів у разі такого лікування не спостерігали. Для пацієнтів, які отримують базисну терапію та КДБА, додавання ТДБА до ІКС в комбінації забезпечує покращення легеневої функції зі зменшенням ризику загострень у порівнянні з монотерапією такими самими дозами ІКС, але зменшення потреби в допоміжних інгаляторах було невеликим.
- КРОК 5 – лікування БА (с. 48 основного документа): був доданий бенралізумаб (моноклональні антитіла до рецепторів інтерлейкіну-5 (IL-5) для лікування тяжкої еозинофільної астми. Уточнені вікові діапазони, затверджені для призначення імунобіологічних препаратів. Анти-IL-5-терапія: меполізумаб – підшкірно, для пацієнтів ≥ 18 років; реслізумаб – довенно, для пацієнтів ≥ 18 років. Антитіла до рецепторів IL-5: бенралізумаб – підшкірно, для пацієнтів ≥ 12 років з тяжкою еозинофільною астмою чи недостатнім для контролю захворювання обсягом терапії, що відповідає КРОКУ 4.
- Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ; с. 52 основного документа): розглядаючи підшкірну або сублінгвальну АСІТ, слід розглядати тільки екстракти або схеми, ефективність яких підтверджена клінічними випробуваннями, оскільки відповідь може бути специфічною як щодо екстрактів, так і щодо режимів проведення.
- Лікування алергічного риніту (с. 66 основного документа): лікування назальними КС асоційоване з покращанням результатів лікування БА (зменшується потреба в госпіталізації та візитах у відділення інтенсивної терапії у зв’язку із загостренням БА) тільки в пацієнтів, які не отримують ІКС.
- Додано новий розділ про перименструальну БА (катаменіальна БА): приблизно у 20% жінок спостерігається погіршення перебігу БА у передменструальний період. Це жінкі, як правило, старшого віку, з тяжчим перебігом БА, підвищеним індексом маси тіла, тривалішим перебігом захворювання, в них більша вірогідність розвитку аспірин-індукованого респіраторного захворювання. Дана категорія пацієнток частіше має дисменорею, страждає на передменструальний синдром, в них спостерігається коротший менструальний цикл і довший період менструальної кровотечі. Роль рівня гормонів і системного запалення залишається нез’ясованою. В лікуванні як додаток до базисної терапії БА можуть розглядатися оральні контрацептиви та/або антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР).
- Подальші рекомендації після загострення БА (с. 81 і Box 4–3 (c. 80): зроблені уточнення рекомендації щодо допоміжних інгаляторів: пацієнтам слід радити застосовувати допоміжні інгалятори лише за потреби, а не регулярно.
- Астма–ХОЗЛ перехрест (Глава 5): наведені приклади різноманітних фенотипів серед пацієнтів з ознаками обох захворювань – БА та ХОЗЛ (с. 91 основного документа). Наприклад, довгострокові дослідження демонструють, що в близько половини пацієнтів з персистуючим обмеженням повітряного потоку в дорослому житті такий стан розвинувся внаслідок швидкого зниження нормальної функції легень у ранньому дорослому віці; тоді як в іншої половини пацієнтів швидкість зменшення вже зниженої функції легень у ранньому дорослому віці була звичайною. У деяких пацієнтів з ХОЗЛ спостерігається підвищення вмісту еозинофілів у мокроті та/або крові, що раніше вважалося характерним для БА, це може бути асоційоване з ризиком загострення захворювання чи відповіддю на лікування КС. Попередні рекомендації щодо безпеки застосування ІКС включені в лікування пацієнтів з ХОЗЛ і анамнезом БА і підтверджені якісно проведеними дослідженнями та дослідженнями формату «випадок–контроль» (с. 96 основного документа).
- Діти дошкільного віку: лікування відповідно до КРОКУ 3 (с. 110 основного документа): в рамках багатоцентрового дослідження наявність еозинофілії крові та атопії є предиктором кращої короткострокової відповіді на середні дози ІКС, ніж на АЛТР. Відносна вартість різних варіантів лікування у деяких країнах може впливати на вибір контролюючої терапії для дитини.
- Профілактика БА (Глава 7): розділ про харчування був реорганізований для того, щоб розрізняти доказові дані про дієтичні фактори та добавки, а також дані щодо результатів нових досліджень дієтичних добавок з додаванням риб’ячого жиру та довголанцюгових поліненасичених жирних кислот (ДЛПНЖК) під час вагітності. Так, систематичний огляд рандомізованих контрольних досліджень ефективності додавання до дієти матері під час вагітності ДЛПНЖК не продемонстрував послідовного впливу на ризик виникнення wheezing, астми чи атопії у дитини. Одне нещодавно проведене дослідження продемонструвало зниження ризику розвитку wheezing/БА у дітей дошкільного віку з високим ризиком розвитку БА, матері яких отримували високі дози риб’ячого жиру в дієтичних добавках у третьому триместрі, проте «риб’ячий жир» не був визначений, а оптимальний режим дозування не був встановленим.
- Виправлення: діапазон «Астма-контроль тесту» для неповністю контрольованої БА був змінений до 16–19 (с. 28 основного документа); Box 6–6 (низькі дози ІКС у дітей 5 років і молодше): кілька записів у цій таблиці були виправлені відповідно до інформації щодо застосування препарату в цій віковій групі.
Оновлено декілька посилань, оскільки стали доступними результати нових метааналізів і досліджень. Вся інформація є доступною на веб-сайті GINA.
Реферативний огляд підготувала Анна Артюх.
Повну версію документу дивіться на сайті http://gіnasthma.org