Дайджест

10.05.2018

Основные рекомендации по терапии дислипидемии и различия в них: время консенсуса?

Лечение дислипидемии является краеугольным камнем профилактической кардиологии, а снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) у определенных групп лиц уменьшает риск атеросклеротических сердечно-сосудистых событий (ССС) – как на этапе первичной, так и вторичной профилактики. Недавно был опубликован сравнительный анализ пяти основных руководств по ведению пациентов с дислипидемиями (Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации сердца, АСС/АНА, 2014; Канадского сердечно-сосудистого общества, CCS, 2016 г; Европейского общества кардиологов / Европейского общества по изучению атеросклероза, ESC/EAS, 2016; USPSTF, 2016; VA-DoD, 2014). Оценка различий в данных рекомендациях может помочь в определении дальнейших перспективных направлений для изучения, а также возможностей гармонизации данных руководств.

Оценка риска

Общим отличием всех руководств являются рекомендации относительно применения разных шкал риска. Так, в ACC/AHA и USPSTF рекомендована шкала PCRE, в CCS – Фрамингемская шкала риска, в VA-DOD – одна из вышеупомянутых шкал, в ESC – шкала SCORE. Указанные шкалы включают в себя возраст, пол, уровень общего ХС, ХС ЛПВП, систолического артериального давления (САД); различия между ними состоят в том, что некоторые из них не учитывают такие факторы, как раса, применение антигипертензивной терапии и наличие сахарного диабета (СД). Это является следствием того, что экспертные комитеты одних рекомендаций включают в оценку риска лишь фатальные события (как, например, ESC/EAS), в то время как другие – вторичные конечные точки, косвенно связанные с атеросклерозом (например, сердечную недостаточность – СН). Различия в оценке риска приведены в таблице 1.

Одним из пунктов разногласий в рекомендациях является использование вторичных маркеров у пациентов с промежуточным сердечно-сосудистым риском. Так, в руководствах ACC/AHA и CCS поддерживается оценка коронарного кальциевого индекса у асимптомных лиц и пациентов среднего возраста с промежуточным риском, у которых вопрос об инициации статинотерапии является спорным. ESC/EAS подтверждают, что определение коронарного кальциевого индекса имеет наибольшую ценность среди существующих вторичных маркеров сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); однако конкретных рекомендаций по его практическому применению не предоставляют. Наконец, в рекомендациях USPSTF и VA-DoD указано, что на сегодня недостаточно доказательств для внедрения данной методики в повседневную медицинскую практику. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что отрицательный результат определения коронарного кальциевого индекса при проведении компьютерной томографии может реклассифицировать примерно половину кандидатов, у которых ранее планировалась инициация статинотерапии. Таким лицам следует сосредоточиться на модификации образа жизни, что поможет сэкономить денежные средства и избежать потенциальных побочных эффектов статинотерапии.

Еще одним различием в рекомендациях являются подходы к терапии пациентов среднего и высокого риска. Несмотря на то что во всех рекомендациях подчеркивается важность модификации образа жизни как метода первой линии, а также применения статинотерапии у пациентов, нуждающихся в приеме гиполипидемических препаратов, дозировка и титрация статинов значительно отличаются. В рекомендациях CCS и ESC/EAS применяются целевые значения снижения ХС ЛПНП, в то время как в рекомендациях АСС/АНА, USPSTF и VA-DoD внимание сфокусировано на интенсивности статинотерапии (АСС/АНА) или дозировке (USPSTF, VA-DoD) в зависимости от характеристик пациента. Рекомендации по статинотерапии приведены в таблице 2.

Хотя в руководстве АСС/АНА рекомендована дальнейшая титрация дозы для достижения определенного процента снижения ЛПНП, другие комитеты не предоставляют конкретных рекомендаций по титрации статинов. Вместо этого рекомендовано применение низкодозовой, максимальной или умеренно интенсивной статинотерапии у большинства пациентов группы риска. Данный подход не только вносит путаницу в вопрос мониторинга пациентов, находящихся на статинотерапии, но и неизбежно приводит к тому, что некоторые группы пациентов остаются с субоптимальным контролем ЛПНП, несмотря на имеющийся высокий риск атеросклеротических ССЗ. В свете результатов многочисленных новых исследований, демонстрирующих эффективность других типов гиполипидемической терапии статинами (особенно ингибиторами PCSK9 и эзетимибом) в улучшении сердечно-сосудистых исходов у пациентов, принимающих статины, все вышеуказанные подходы к терапии (особенно не принимающие во внимание необходимость титрации доз) на сегодня устарели и требуют пересмотра.

Суточное мониторирование АД в предикции смерти

Результаты самого большого на сегодня исследования по оценке суточного мониторинга артериального давления (СМАД) показали, что суточное измерение АД является наиболее точным предиктором сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин по сравнению с измерением офисного АД или его оценкой в клинике.

Также было показано, что скрытая гипертензия (когда при офисном измерении уровень АД нормальный, но вне клиники повышается) связана с наибольшим риском смерти; при этом ее невозможно выявить только при офисных измерениях АД. Гипертензия белого халата (уровень АД повышен в клинике, но нормальный вне ее пределов) также ассоциирована с повышением рисков. По словам авторов, на сегодня установление диагноза артериальной гипертензии лишь на основании измерений АД в клинике более неприемлемо. И нет никаких клинических или научных оснований не применять СМАД, которое должно стать частью диагностического процесса у большинства пациентов с повышенным АД.

Авторы проанализировали данные 63 910 взрослых, обратившихся в центры первичной помощи Испании в период с 2004 по 2014 год. У всех пациентов были какие-либо показания для проведения СМАД: подозреваемая гипертензия белого халата, резистентная артериальная гипертензия, гипертензия с высоким дополнительным риском, лабильная или пограничная гипертензия; также исследование проводилось с целью оценить эффективность антигипертензивной терапии или определить циркадные характеристики АД.

Пациентам измеряли уровень АД в клинике, а затем через 24 часа – с помощью СМАД.

За период наблюдения в среднем на протяжении 4,7 года было отмечено 3808 случаев смерти от всех причин и 1295 сердечно-сосудистых смертей.

Оказалось, что результаты 24-часового измерения САД были сильнее ассоциированы со смертностью от всех причин (относительный риск – ОР – 1,58 на каждое повышение АД на одно стандартное отклонение), чем уровень САД, измеренный в клинике (ОР 1,02).
Скрытая артериальная гипертензия была сильнее ассоциирована со смертностью от всех причин (ОР 2,83), чем стойкая (ОР 1,80) или гипертензия белого халата (ОР 1,79). Результаты относительно сердечно-сосудистой смертности были схожими с таковыми касательно смертности от всех причин.

Даже умеренное потребление алкоголя может повышать риск смерти

По результатам нового анализа данных (n=600), опубликованного в журнале Lancet, оказалось, что связь между приемом алкоголя и риском смерти от всех причин начинает прослеживаться с намного более низких уровней потребления, чем считалось ранее.

Риск смерти является минимальным у лиц, которые потребляют ≤100 г в неделю, а при повышении доз начинает прослеживаться криволинейная положительная зависимость.

Также авторы выявили криволинейную зависимость между потреблением алкоголя и риском ССЗ, за исключением острого инфаркта миокарда – в данном случае наблюдалась обратная зависимость.

По словам исследователей, полученные данные поддерживают идею о необходимости снижения допустимых границ потребления алкоголя, рекомендуемых в большинстве современных руководств. Например, в США максимальная рекомендованная доза для мужчин составляет 196 г, в то время как в Италии, Португалии и Испании она на 50% выше.

Известно, что ежегодно в США регистрируется 88 тыс. смертей вследствие чрезмерного потребления алкоголя.

В текущий анализ вошли данные 83 проспективных длительных исследований, проведенных в странах с высоким уровнем дохода, целью которых было определить граничные значения потребления алкоголя, связанные с риском смерти от всех причин и ССЗ, ассоциированных с потреблением алкоголя. В исследования включались лица, потребляющие алкоголь, у которых в анамнезе не было ССЗ.

Всего были проанализированы данные 599  912 участников. Средний возраст на момент включения составил 57 лет; пациенты были включены в исследования в период с 1964 по 2010 год. Примерно половина участников потребляла >100 г алкоголя в неделю, а 8,4% – > 350 г.

Период наблюдения составил в среднем 7,5 года, общий – 5,4 млн пациенто-лет. За это  время было зарегистрировано 40 310 случаев смерти от всех причин, включая 11 762 случая сердечно-сосудистой смерти и 15 150 смертей вследствие онкологической патологии.

Еще у 39 018 участников были зафиксированы впервые возникшие сердечно-сосудистые исходы, включая 12 090 случаев инсульта, 14 539 – острого инфаркта миокарда, 7990 случаев развития ИБС (не включая острый инфаркт миокарда), 2711 событий, связанных с СН, и 1121 смерть вследствие другой сердечно-сосудистой патологии.

Связь между потреблением алкоголя и ССЗ была не так линейна, как в случае со смертью от всех причин. После коррекции на возраст, пол, статус курения, СД связь между количеством потребляемого алкоголя была практически линейная с риском развития инсульта (ОР для потребления >100 г в неделю 1,14; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,10-1,17), ИБС, не включая ОИМ (ОР 1,06; 95% ДИ 1,00-1,11), СН (ОР 1,09; 95% ДИ 1,03-1,15), фатальных случаев гипертонической болезни (ОР 1,24; 95% ДИ 1,15-1,33) и фатальной аневризмы аорты (ОР 1,15; 95% ДИ 1,03-1,28).

В случае же ОИМ была отмечена обратная и практически логарифмическая линейная зависимость (ОР 0,94; 95% ДИ 0,91-0,97). После коррекции на уровень САД данная связь становилась сильнее, в то время как коррекция на уровень ЛПНП ее ослабляла.

Список литературы находится в редакции сайта.

http://www.webcardio.org

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (429), квітень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

16.06.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Застосування холіну альфосцерату при лікуванні гіпертензивної енцефалопатії: нейропротекція та покращення когнітивних функцій

Артеріальна гіпертензія (АГ) є провідним фактором ризику серцево-судинних захворювань та смерті від усіх причин у всьому світі. Глобальна поширеність АГ зростає насамперед через старіння популяції та несприятливий спосіб життя (низький рівень фізичної активності, споживання значної кількості натрію, низької – ​калію). Особливо значне зростання поширеності АГ спостерігається в країнах низького та середнього рівнів достатку. Незважаючи на активну просвітницьку роботу, обізнаність пацієнтів щодо питань АГ і контроль цієї хвороби залишаються незадовільними (Mills K.T. et al., 2020). Підраховано, що лише 45,6% осіб з АГ знають про наявність у себе цієї хвороби, тільки 36,9% отримують лікування і лише 13,8% досягають контролю артеріального тиску (АТ) (Mills K.T. et al., 2016)....

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Клінічні результати та потенційні плейотропні ефекти застосування едоксабану

Інгібітори фактора Ха (FXa) добре зарекомендували себе в лікуванні та профілактиці інсульту і системної емболії у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП) і рекомендовані як антикоагулянти першої лінії для профілактики тромбоемболічних ускладнень у багатьох сучасних настановах. Зокрема, застосування едоксабану сприяє значному зниженню смертності від серцево-судинних причин у пацієнтів із ФП, що також підтримується тенденцією до зниження смертності від усіх причин (Giugliano et al. 2013). Пропонуємо до вашої уваги огляд статті А. Goette et al. «Pleiotropic effects of NOACs with focus on edoxaban: scientific findings and potential clinical implications» видання Herzschrittmacherther Elektrophysiol (2023 Jun; 34(2):142-152), присвяченої потенційним плейотропним ефектам інгібітора FXa – ​едоксабану. ...

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ефективність комбінації розувастатину та езетимібу в лікуванні пацієнтів із високим ризиком розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань

Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є основною причиною захворюваності та смертності в усьому світі (Arnett et al., 2019). Для первинної профілактики АСССЗ першою лінією терапії в пацієнтів із підвищеним рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ) (≥190 мг/дл [10,56 ммоль/л]), хворих на цукровий діабет віком 40‑75 років та осіб, для яких визначено, що вони мають достатній ризик АСССЗ, є лікування статинами (ESC/EAS, 2019). Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC) та Європейського товариства з атеросклерозу (EAS) 2019 року, у пацієнтів із встановленим АСССЗ слід використовувати високоінтенсивну терапію статинами. Однак тривале застосування цих препаратів у високих дозах не завжди ефективне та може спровокувати виникнення небажаних наслідків (Mach et al., 2020). Пропонуємо до вашої уваги огляд останніх досліджень щодо ефективності комбінованого застосування розувастатину середньої інтенсивності та езетимібу порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів із ризиком розвитку АСССЗ. ...

10.06.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Тіазидоподібний діуретик хлорталідон як засіб альтернативної терапії резистентної гіпертензії у пацієнтів із хронічною хворобою нирок

Як відомо, однією з причин хронічної хвороби нирок (ХХН) і водночас її наслідком є артеріальна гіпертензія (АГ). Вона також належить до основних чинників ризику серцево-судинних подій в осіб із ХХН (KDIGO, 2024). Контролювання артеріального тиску (АТ) допомагає знизити мікроальбумінурію і протеїнурію, а також уповільнити прогресування ХХН. За даними проведених клінічних досліджень, наявні нині антигіпертензивні препарати ефективні для зниження амбулаторного АТ у пацієнтів із пізньою стадією ХХН та погано контрольованою гіпертензією (Agarwal et al., 2021). ...