13 травня, 2018
Організація та стан надання спеціалізованої допомоги потерпілим з опіками очей в Україні
Опіки очей є найбільш тяжким та специфічним видом ушкодження органа зору, частота якого в структурі офтальмологічних травм в Україні залишається високою – 13-14 випадків на 100 тис. населення (Пасєчнікова Н. В., Риков С. О. і співавт., 2007-2009). Тяжкість опіку зумовлюється видом і тривалістю дії ушкоджувального агента, своєчасністю і якістю першої невідкладної лікарської допомоги, ефективністю подальшого лікування. Тому важливою задачею є чітка організація як першої, так і спеціалізованої невідкладної допомоги потерпілим та подальшого їх лікування.
У 1976 році з ініціативи академіка Н. О. Пучківської, тодішнього директора Інституту ім. В. П. Філатова, в Україні наказом Міністерства охорони здоров’я № 295 було створено унікальну систему організації спеціалізованої допомоги потерпілим з травмами й опіками очей, яка себе добре зарекомендувала. Відповідно до цього наказу в усіх великих містах на базі очних відділень лікарень були облаштовані обласні і міські травматологічні центри, а на базі опікового та травматологічного відділень інституту ім. В. П. Філатова в Одесі – Республіканський опіковий центр, а також травматологічний центр.
Завданнями Республіканського опікового центру згідно з цим наказом було вивчити аспекти патогенезу опікової хвороби і розробити нові, більш ефективні методи невідкладної допомоги та лікування; забезпечити лікування та реабілітацію найтяжчого контингенту потерпілих; надати обласним травматологічним центрам методичну допомогу з впровадження нових методів лікування; аналізувати та контролювати стан спеціалізованої допомоги потерпілим з опіками очей в областях України.
Згодом наказом МОЗ України від 26.12.1992 № 96 було затверджено Положення про організацію лікування потерпілих. У цьому документі в основному були продубльовані положення наказу № 295, про який йшлося вище. Відповідно до зазначених наказів потерпілі з опіками легкого ступеня (1 ст.) отримували лікування за місцем проживання, пацієнти з опіками середнього ступеня (2 ст.) підлягали терапії в обласних травматичних центрах, а всіх хворих з тяжкими опіками (3А, 3Б ст. та 4 ст). після надання першої спеціалізованої допомоги в обласних травмцентрах спрямовували до Республіканського опікового центру.
У Республіканському опіковому центрі на основі експериментального та клінічного вивчення різних ланок патогенезу опікової хвороби очей були розроблені та застосовуються методи невідкладної допомоги і лікування опіків очей.
Невідкладна допомога
Від своєчасності надання першої лікарської і спеціалізованої офтальмологічної допомоги залежить подальший перебіг опікового процесу. Найдоступнішим методом на місці нещасного випадку є промивання очей водою. При першому зверненні постраждалого до лікаря необхідно провести ретельний огляд кон’юнктивальних склепінь, повністю видалити тверді частки речовини (вапно, карбід та ін.) і знову промити очі. Щоб забезпечити вимивання травмуючого хімічного агента як з поверхні ока, так і з його тканин процедура промивання має тривати 15-30 хв. Для промивання при опіках лугами можна застосовувати слабкі розчини борної кислоти (2-3%), при опіках кислотами – слабкі розчини соди (2-3%). Нами для промивання очей запропоновано застосовувати розчини сорбентів (ентеросорбентів) з метою всмоктування опікової речовини. Такий підхід є більш ефективним, ніж промивання водою. У процесі лікування ентеросорбенти можна також застосовувати для сорбції некротичних тканин, токсинів, фібрину, гнійних виділень (Якименко С. А. і співавт., 1998).
Для повного видалення з тканин ока хімічних речовин і білкових фрагментів некротичних тканин при невідкладній допомозі та лікуванні опіків очей нами також запропоновано застосовувати електроелімінацію (Якименко С. А., Гладуш Т. І., 2002-2004).
Вивчення патогенезу опіку очей та розробка патогенетичних методів їх лікування
У попередніх дослідженнях було доведено роль імунологічних реакцій в розвитку патологічного процесу в рогівці при опіку ока. Встановлено, що аутоінтоксикація продуктами обпеченої рогівки зумовлює аутосенсибілізацію, що призводить до підвищеної імунореактивності всього організму. Тому опіки очей слід вважати опіковою хворобою (Шульгіна Н. С., 1965). У результаті цих досліджень для лікування опіків очей було запропоновано застосовувати сироватку опікових реконвалесцентів, яка вже містить протиопікові антитіла (Шульгіна Н. С., Непомняща В. М., 1961-1969).
Були також вивчені порушення гідро- і гемодинамики при тяжких опіках очей. Встановлено, що вони виникають унаслідок як гіперпродукції внутрішньоочної рідини (ВОР), так і механічного закриття шляхів відтоку ВОР через рубцювання, що призводить до розвитку вторинної післяопікової глаукоми. З урахуванням цього в разі тяжких опіків слід контролювати рівень внутрішньоочного тиску (ВОТ) та призначати гіпотензивну і дегідратаційну терапію (Непомняща В. М., Алєшаєв М. І., 1981-1983).
У зв’язку з тим, що однією з основних причин підвищення ВОТ у ранні терміни після опіку є гіперпродукція ВОР, у комплекс терапевтичних заходів слід включати препарати, що знижують швидкість її утворення. Дослідженнями було встановлено, що виражену гіпотензивну дію мають ацетазоламід та хлорпромазин при застосуванні внутрішньо.
Для пригнічення продукції ВОР ми широко використовуємо інгібітори карбоангідрази місцево у вигляді очних крапель (дорзоламід), а також неселективні бета-адреноблокатори (тимолол). Оскільки однією з причин гіпертензії при опіках очей є збільшення опору відтоку ВОР, необхідною складовою схем лікувальних заходів є протизапальна, протинабрякова і розсмоктувальна терапія. З-поміж протизапальних засобів рекомендуються селективні і неселективні нестероїдні препарати (диклофенак у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій та очних крапель), кортикостероїди парабульбарно; з протинабрякових – внутрішньовенне вливання гіпертонічних розчинів (глюкози або хлористого натрію), підкон’юнктивальне введення глюкози з аскорбіновою кислотою; з відволікаючих засобів – гарячі ванни для ніг, п’явки на скроні, гірчичники на потилицю; з розсмоктувальних – фібринолізин під кон’юнктиву або парабульбарно, електрофорез з алое; зі стимулюючих – тканинні препарати, аутогемотерапія; комплекси метаболічних речовин і вітамінів. Зазвичай застосовуються загальноприйняті дози цих препаратів та їх комбінації. Тривалість курсу лікування залежить від тяжкості опіку, обсягу та тривалості підвищення ВОТ. Одним з важливих моментів профілактики підвищення ВОТ є попередження розвитку зіничного блоку і блоку кута передньої камери коренем райдужки, що може стати причиною ускладнення відтоку ВОР і розвитку вторинної глаукоми.
За даними літератури, в 15-46,1% хворих з важкими наслідками опіків очей виникає вторинна глаукома, при цьому у 8-57,4% постраждалих ця патологія внаслідок надзвичайної стійкості до лікування, в тому числі хірургічного, спричиняє втрату зору. Для хірургічного лікування вторинної рефрактерної післяопікової глаукоми нами розроблено нову методику антиглаукомної операції, спрямовану на створення нових шляхів відтоку ВОР у супрахоріоїдальний простір, – склеральне циклогоніодренування (Якименко С. А., 1979) та його модифікації (Якименко С. А., Костенко П. А., 2005-2017). У ранньому післяопераційному періоді нормалізації ВОТ було досягнуто в усіх хворих. У термін до 5 років кількість очей з компенсованим ВОТ варіювала у межах від 59,4 до 80,0% залежно від модифікації застосованих операцій.
У ході досліджень порушень гемодинаміки при опікових травмах очей було встановлено, що в разі тяжких опіків спостерігаються різкі порушення кровообігу не тільки в кон’юнктиві, а й у циліарному тілі (Легеза Г. В., Дмитрієв С. К., 1990). Тому в гострій стадії опікового процесу (1-ша – 7-ма доба) для відновлення кровотоку в тканинах ока необхідно обов’язково застосовувати судинорозширювальні та тромболітичні препарати (пентоксифілін, вінпоцетин, гепарин, фібринолізин, проурокіназу тощо).
Було вивчено стан лізосомальних мембран клітин рогівки та запропоновано для їхньої стабілізації використовувати стабілізатори клітинних мембран (мельдоній та ін.) (Леус М. Ф., Гусева О. Г., 1987, 1989).
У випадку порушень білкового та амінокислотного обміну в рогівці при тяжких опіках очей констатуються різке зниження рівня РНК і глибокий дисбаланс амінокислотного складу білків рогівки. Для корекції цих порушень було запропоновано вводити розчин енкаду методом фонофорезу (Якименко С. А., Плевінскіс В. П., Андрушкова О. О., 1988-1990).
Для видалення некротичних тканин з поверхні ока та зменшення аутоінтоксикації й аутосенсибілізації організму при лікуванні опіків очей рекомендовано застосовувати ферменти (папаїн, лекозим, колагеназу, лужну протеазу), а за умов невідкладної або лікувальної кератопластики – проводити попередню ферментативну некректомію, оскільки доведено її переваги перед хірургічною некректомією і визначено дози необхідних для цього ферментів (Якименко С. А., Чаланова Р. І.,1986-2001).
Для покращення регенерації рогівки та корекції імунних змін в організмі розроблено новий підхід із застосуванням препарату на основі шипшини, а також його нову форму у вигляді очних крапель (Якименко С. А., Дегтяренко Т. В., Мирошник Д. М., 1992-1994).
З метою усунення перекисного окислення ліпідів та забезпечення антиоксидантного захисту організму при опіках очей запропоновано використовувати новий антиоксидантний препарат на основі природних небілкових низькомолекулярних органічних сполук негормонального походження (Якименко С. А., Метеліцина І. П., Панько О. П., 1999-2000). Як антиоксиданти можуть також застосовуватись емоксипін, тіотріазолін та ін.
Щодо впливу на механізми порушення гематоофтальмологічного бар’єру при тяжких опіках очей показано переваги внутрішньоартеріального (в скроневу артерію) введення лікарських препаратів, що дозволяє швидко досягти їх високої концентрації в тканинах ока (Якименко С. А., Кучеренко Л. В.,1990).
Вивчено роль індивідуальної імунорезистентності організму в перебігу опікової хвороби та розвитку її ускладнень, що допомагає прогнозувати подальшу динаміку процесу, виробити показання до застосування раннього хірургічного лікування (Чаланова Р. І., Дегтяренко Т. В., 2002-2006).
Профілактика та лікування інфекційних ускладнень є дуже важливою складовою лікування опіків очей. Проведеними дослідженнями встановлено, що мікрофлора з кон’юнктивального мішка висівається вже з перших днів після опіку, тому відразу після надання першої медичної допомоги слід розпочинати антибактеріальну терапію препаратами широкого спектра дії (інстиляції, ін’єкції), як-от левофлоксацин, ципрофлоксацин, тобраміцин, гентаміцин, а потім – згідно з чутливістю мікрофлори до антибіотиків (Якименко С.А, Бузник О. І., Хрустальова О.А, Шишкова Г. Г., Костенко П. О., 2008-2017). Було вивчено дію нового антимікробного та регенераторного препарату мірамістин та розроблено його нову форму у вигляді очних крапель (Якименко С. А., Кривошеїн Ю. С., Расін О. Г., 1996-2000).
Нові методи медикаментозного лікування опіків очей, розроблені в Республіканському опіковому центрі, спрямовано впливають на всі аспекти патогенезу опікової хвороби з урахуванням ступеня важкості і стадії опіку. Це дозволило суттєво підвищити ефективність лікування: відновити зір, втрачений унаслідок опіку, зменшити кількість хірургічних втручань і тривалість перебування в стаціонарі, знизити ризик інвалідізації потерпілих, а в найтяжчих випадках – зберегти око і світловідчуття, щоб потім відновити зір за допомогою кератопластики або кератопротезування. Також серед методів хірургічного лікування опіків очей і їхніх наслідків, розроблених у Республіканському опіковому центрі, – лікувальна та лікувально-тектонічна кератопластика за Н. О. Пучківською, пластика кон’юнктиви і тенопластика при некрозі кон’юнктиви. Ці техніки застосовуються вже протягом багатьох років. При більмах опікового походження проводиться пересадка рогівки (часткова, субтотальна, тотально-пошарова, або наскрізна, периферійна (Пучківська Н. О., 1951, 1955, 1960). Для хірургічного лікування різних тяжких наслідків опіків розроблені та повсякденно застосовуються такі методи, як усунення симблефарону, анкілосимблефарону, завороту та вивороту повік, трихіазу і т. ін., запропоновані Н. О. Пучківською (1951-1971) та Г. В. Легезою (1956, 1970); формування кон’юнктивальної порожнини при анофтальмі з косметичним протезуванням (Легеза Г. В., Тагібеков К. К., 1965-1971).
В останні роки при веденні свіжих опіків та їхніх ускладнень впроваджено амніонпластику рогівки, ексимерлазерну кератектомію, алотрансплантацію лімбу, трансплантацію стовбурових клітин лімбу (Якименко С. А., Бузник О. І., 2005-2011), трансплантацію кріоліофілізованної рогівки свині (Пасєчнікова Н. В., Якименко С. А., Бігуняк В. В., Турчин М. В., 2010-2015), трансплантацію колагенових еквівалентів строми рогівки (Пасєчнікова Н. В., Якименко С. А., Бузник О. І., 2014-2017). При так званих безнадійних більмах для відновлення зору методом вибору є кератопротезування (Пучківська Н. О., Якименко С. А., 1975-1986; Якименко С. А. 1986-2010).
Внеском у розвиток понятійного апарату офтальмологічної науки є класифікація опіків очей (Пучківська Н. О., Непомняща В. М., 1973) та її нова версія, доповнена орієнтовними методами і термінами лікування залежно від тяжкості і стадії опіку (Якименко С. А., 2001). В останній, зокрема, зазначені стадії опікового процесу в оці, які необхідно враховувати при проведенні медикаментозної терапії, щоб прицільно впливати на патологічні порушення в тканинах ока.
Організація лікування хворих з опіками очей в Україні
За останні роки набуло загрозливих масштабів пізнє направлення багатьох потерпілих до Республіканського опікового центру: на 1-2-гу добу поступає тільки 50% хворих, на 3-7-му добу – 20-25% хворих, решта звертається ще в більш пізні терміни.
Тривалість стаціонарного лікування і його результати залежать у тому числі й від своєчасної госпіталізації хворих. У пацієнтів з тяжкими опіками, прооперованих на 1-2-му тижні з моменту опіка, одна процедура кератопластики (лікувальної або лікувально-тектонічної) була проведена в 76,7% випадків, у 23,3% прооперованих осіб через лізис рогівкового трансплантату виникла потреба в повторній кератопластиці. У разі пізнього звернення (3-4-й тиждень) кількість хірургічних втручань збільшувалася в 4 рази, в тому числі пластики кон’юнктиви – в 3,5 рази, кератопластики – в 5 разів. У прооперованих на 3-5-му тижні повторна кератопластика була необхідна в 46% випадків. Це зумовлено тим, що на 2-3-му тижні після опіку розвиваються вторинний некроз і трофічні розлади, що суттєво погіршує умови приживлення рогівкового трансплантату і часто спричиняє його лізис.
У наказі від 15.03.2007 № 117 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Офтальмологія» вказано, що всіх хворих з тяжкими опіками (3 і 4 ст.) необхідно направляти в опікове відділення Інституту ім. В. П. Філатова, де створені належні умови для лікування цього контингенту. На жаль, через незадовільне виконання цього наказу багато хворих звертаються до нашої установи із запізненням.
Крім того, до опікового відділення Інституту з різних клінік країни періодично поступають хворі з опіками очей, яким проводилися такі хірургічні втручання, як насічки кон’юнктиви за Пассовим, парацентез рогівки або пересадка слизової ротової порожнини хворого за Денігом, що на сьогодні є застарілими.
Висновки
У Республіканському опіковому центрі за 70 років його існування були проведені фундаментальні дослідження з вивчення патогенезу опікової хвороби ока та розроблено нові патогенетично обґрунтовані терапевтичні і хірургічні методи, що суттєво покращило результативність лікування цієї дуже тяжкої офтальмопатології. Велику роль у підвищенні ефективності ведення та реабілітації хворих з опіками ока відіграло створення в 1976 році на базі обласних очних і травматологічних відділень окремих профільних структур та Республіканського опікового і реабілітаційного центру в Інституті ім. В. П. Філатова, тому при проведенні медичної реформи в Україні є доцільним збереження цієї системи.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (429), квітень 2018 р.