14 травня, 2018
Применение препарата Канефрон® Н при мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь (МКБ) – болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и/или экзогенными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе. Минувшие три десятилетия ознаменовались значительными шагами в развитии диагностики и лечения МКБ. Выявлены и изучены многочисленные факторы риска данного заболевания. В клиническую практику внедрены высокотехнологичные, высокоэффективные и в то же время малоинвазивные методы дезинтеграции камней.
С появлением мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) определение числа и локализации камней не представляет трудностей вне зависимости от их химического и фазового состава [1, 2]. Однако поток пациентов, страдающих МКБ, не становится меньше.
Причина этого, казалось бы, парадоксального явления достаточно проста – отсутствие преемственности между стационарной и амбулаторной урологическими службами, а также четких и эффективных рекомендаций по профилактике рецидивного камнеобразования [4].
МКБ довольно широко распространена, и во многих странах мира отмечена тенденция к росту заболеваемости населения. Вероятнее всего, это связано с изменением питания, малоподвижным образом жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологических факторов. По встречаемости среди урологических болезней нефролитиаз занимает 2-е место после инфекций мочевых путей. МКБ выявляется в любом возрасте, наиболее часто – в трудоспособном (20-55 лет), однако может встречаться и у детей.
Несмотря на большую вариацию выявляемых компонентов мочевых камней, по химическому составу все они объединены в три основные группы:
- уратные (камни, состоящие из солей мочевой кислоты);
- кальций-оксалатные;
- фосфатные.
Камни при МКБ могут локализоваться во всех отделах мочевыделительной системы: в чашечках и лоханках почек, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще заболевание носит односторонний характер, однако возможно появление камней с обеих сторон. Камни в почках или мочевых путях могут быть единичными и множественными.
Размеры камней также могут варьировать от 1 мм до нескольких сантиметров. Примерно у 30% больных камни образуются повторно, и болезнь принимает рецидивирующий характер.
В настоящее время причина образования камней до конца не установлена. МКБ может развиваться вследствие наследственной предрасположенности. Однако важную роль играют дополнительные факторы – климатические и географические условия места проживания человека, особенности питания, некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.
Развитию МКБ может способствовать комплекс внешних и внутренних причин:
- внешние – особенности питания, физико-химические свойства воды, вредные условия труда, малоподвижный образ жизни, недостаток в пище витамина А и витаминов группы В, применение некоторых лекарств (сульфаниламиды), избыточное употребление аскорбиновой кислоты – витамина С;
- внутренние – аномалии развития почек и мочевых путей, инфекции мочевых путей, дефицит какого-либо из ферментов, приводящий к нарушению нормального обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, длительное состояние неподвижности (иммобилизация при переломах).
Боль – наиболее частое проявление МКБ. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой либо острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения и размера камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупую боль, чаще постоянную, в поясничной области.
Для МКБ характерна связь болей с движением, тряской ездой, тяжелой физической нагрузкой. Для небольших камней наиболее характерны приступы почечной колики, что связано с их миграцией и резким нарушением оттока мочи из чашечек и/или лоханки. Боли из поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область.
При продвижении камня в нижнюю треть мочеточника меняется иррадиация болей: они начинают распространяться ниже, в паховую область, в яичко, головку полового члена у мужчин и в половые губы у женщин. Появляются резкие позывы к мочеиспусканию и учащенное мочеиспускание.
Почечная колика, вызванная камнем, возникает внезапно после тряской езды, обильного приема жидкости, алкоголя, но иногда и на фоне полного благополучия. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже вскрикивают. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда по нескольку часов и даже дней, периодически стихая.
Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи из чашечек и/или лоханки, вызванное окклюзией верхних мочевых путей камнем. Нарушение оттока мочи приводит к переполнению и перерастяжению чашечек и/или лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что, в свою очередь, вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Боль возникает и нарастает вследствие нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных сплетений, иннервирующих почку.
Достаточно часто приступ почечной колики может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, лейкоцитозом, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксом. Зачастую одновременно с почечной коликой у больных появляются тошнота, рвота, метеоризм, напряжение мышц брюшной стенки, рефлекторный парез кишечника, симулирующие картину острого живота.
Отхождение камня можно считать патогномоничным признаком МКБ. Как правило, небольшие камни (до 0,5-0,6 см) способны к самостоятельному отхождению, однако при снижении тонуса и уродинамики верхних мочевых путей (аномалии развития, стриктуры, девиации и т. д.) отхождение камня может быть затруднено или становится невозможным. В диагностике МКБ используют лабораторные и визуализирующие методы исследования.
Лабораторные методы исследования включают в себя:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови (определение уровня калия, кальция, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, натрия, неорганического фосфора в сыворотке крови);
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ мочи (определение уровня калия, кальция, мочевой кислоты, натрия, оксалатов);
- рН-метрию мочи утром, днем и вечером при обычном для данного пациента режиме и рационе питания в течение нескольких дней (при планируемом в дальнейшем литолизе);
- бактериологическое исследование мочи;
- пробу Реберга;
- анализ состава мочевых камней.
Все камни, отошедшие самостоятельно или удаленные тем или иным способом, должны быть подвергнуты химическому анализу, что дополнит данные о характере обменных нарушений и позволит выработать адекватную тактику медикаментозного воздействия с целью профилактики рецидива камнеобразования.
Из инструментальных методов обследования необходимы:
- УЗИ почек (оценивается расположение камня, его размеры, толщина паренхимы почки, состояние чашечно-лоханочной системы);
- обзорная рентгенография органов мочевой системы;
- экскреторная урография;
- радиоизотопное исследование функции почек;
- компьютерная томография.
При выявлении по данным лабораторного исследования следующей триады – гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия – пациенту показано эндокринологическое обследование для исключения гиперпаратиреоза.
При двухстороннем уролитиазе или быстро рецидивирующем камнеобразовании (в течение нескольких месяцев) в отсутствие указанного выше комплекса метаболических нарушений пациенту также показано эндокринологическое обследование для выяснения состояния паращитовидных желез. В случае подозрения на почечный канальцевый ацидоз проводят пробу с хлористым аммонием.
Избавление от камня является основным этапом лечения пациента, страдающего МКБ. Появление в последние годы новых, высокотехнологичных методов лечения мочекаменной болезни, таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная и контактная литотрипсия, позволяет значительно уменьшить размеры камня, однако оставшиеся мелкие фрагменты конкремента должны отойти самостоятельно.
В этой связи возрастает роль литокинетической терапии, призванной обеспечить эвакуацию мелких конкрементов из почек и верхних мочевых путей.
Кроме того, удаление камня лишь создает условия для улучшения уродинамики и терапии воспалительного процесса в мочевых путях, но не оказывает воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме больного. Поэтому становится очевидной необходимость проведения динамической послеоперационной метафилактики рецидива МКБ, которая в конечном итоге определяет эффективность лечения.
Результат любого оперативного вмешательства может быть сведен на нет, если после выписки из стационара лечение и наблюдение за больным не продолжатся в течение длительного времени [4].
В качестве составляющей части литокинетической терапии и средства метафилактики хорошо зарекомендовал себя растительный препарат Канефрон® Н (Bionorica, Германия).
Канефрон® Н – комбинированный препарат, в состав которого входят золототысячник (Centaurium umbellatum), любисток (Levisticum officinale) и розмарин (Rosmarinus officinale). Входящие в состав препарата вещества оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на органы мочевой системы, уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим эффектом, улучшают функцию почек, потенцируют эффект антибактериальной терапии.
Различные виды действия Канефрона Н обусловлены входящими в его состав эфирными маслами, фенолкарболовыми кислотами, фталидами, горечами. Преимуществом препарата является сочетание противовоспалительного и противомикробного эффектов, что особенно ценно при наличии хронических воспалительных процессов в мочевых путях, сопровождающих в своем большинстве течение МКБ.
Выделение органических фенолкарбоновых кислот и их глюкуронидированных и сульфатированных метаболитов с мочой ведет к изменению показателя ее рН, что препятствует росту бактерий. Кроме того, Канефрон® Н усиливает выведение солей мочевой кислоты, и это действие лишь отчасти связано с мочегонным эффектом и довольно специфично. Усиление выведения мочевой кислоты препятствует выпадению в мочевых путях кристаллов, росту имеющихся и формированию новых конкрементов.
Изменение рН мочи до 6,2-6,8 также препятствует уратному камнеобразованию. Общеизвестно, что необходимым условием поддержания солей в растворенном виде является концентрация водородных ионов, показателем которой является рН мочи. Нормальное значение рН=6,2-6,4 обеспечивает стабильное коллоидное состояние мочи.
По мнению многих авторов, среди причин, вызывающих нарушение почечных функций, важную роль играют врожденные или приобретенные ферментопатии, при которых происходит поражение дистальных и проксимальных канальцев (тубулопатии), врожденные пороки анатомического развития мочевых путей, приводящие к образованию и выделению неполноценной по своему составу мочи и играющие важную роль в камнеобразовании. Наиболее распространенными тубулопатиями, способствующими камнеобразованию, являются оксалурия, уратурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия.
Фармакологически доказано действие Канефрона Н на тубулярный аппарат почки. Проведенные исследования четко показывают, что выделение белка с мочой из-за ранее перенесенных патологических процессов, повреждающих тубулярный аппарат, резко снижается.
Вышеперечисленный комплекс фармакологических эффектов обусловливает широкое применение препарата Канефрон® Н в урологической практике.
В Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова имеется опыт применения Канефрона Н после ДУВЛ с целью ускорения отхождения осколков дезинтегрированного конкремента, а также для профилактики рецидивов МКБ [3, 5-7]. Было обследовано 79 пациентов с МКБ: часть из них была включена в группу Канефрона Н (основная группа) и часть – в контрольную группу. Группу Канефрона Н составили 45 пациентов (27 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 29 до 55 лет.
Длительность заболевания у большинства больных составляла в среднем 3-5 лет. При обследовании у всех пациентов были выявлены камни почек или мочеточников (табл. 1).
Контрольную группу составили 34 пациента (19 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 34 до 62 лет. Длительность заболевания у большинства больных составляла в среднем 2-4 года. При обследовании у всех пациентов были выявлены камни в почках или мочеточниках (табл. 2).
При обследовании пациентов как основной, так и контрольной группы обращалось внимание на лейкоцитурию, значение pH мочи, суточный диурез.
В основной группе лейкоцитурия была выявлена у 29 (64,4%) больных, в контрольной группе – у 15 (44,1%) больных. Значение рН мочи в основной и контрольной группах в среднем составляло 5,7, суточный диурез – 1300 мл.
Всем пациентам была выполнена ДУВЛ. Пациентам основной группы в составе медикаментозной терапии назначался Канефрон® Н по 2 драже 3 раза в сутки. Пациентам контрольной группы проводилась спазмолитическая и противовоспалительная терапия без назначения Канефрона Н.
Критериями оценки эффективности препарата Канефрон® Н служили сроки отхождения дезинтегрированных конкрементов после ДУВЛ, снижение лейкоцитурии, увеличение суточного диуреза, нормализация pH мочи.
Отхождение дезинтегрированных конкрементов в течение первых 5 сут после ДУВЛ в группе А (n=22) произошло у 16 (72,7%) больных, тогда как в группе А1 (n=12) – у 4 (33,3%) пациентов. 2 пациентам из группы А и 3 пациентам из группы А1 потребовался повторный сеанс ДУВЛ.
Отхождение дезинтегрированных конкрементов в течение первых 5 сут после ДУВЛ в группе В (n=7) произошло у 5 (71,4%) больных, тогда как в группе В1 (n=8) – у 3 (37,5%) пациентов. 1 пациенту из группы В1 потребовался повторный сеанс ДУВЛ.
Отхождение дезинтегрированных конкрементов в течение первых 5 сут после ДУВЛ в группе С (n=6) произошло у 4 (66,6%) больных, тогда как в группе С1 (n=5) – у 2 (40%) пациентов.
Отхождение дезинтегрированных конкрементов в течение первых 5 сут после ДУВЛ в группе D (n=10) произошло у 9 (90%) больных, тогда как в группе D1 (n=9) – у 5 (55,5%) пациентов.
Таким образом, очевидно, что применение Канефрона Н в составе комплексной терапии после ДУВЛ ускоряет отхождение осколков конкрементов из мочевых путей независимо от уровня их исходной локализации.
По-видимому, это обусловлено комплексным спазмолитическим и диуретическим эффектом препарата, а также его антимикробным и противовоспалительным действием, вследствие которого уменьшались воспалительные изменения слизистой оболочки мочевых путей.
Данную гипотезу подтверждает тот факт, что исчезновение лейкоцитурии на 7-е сутки в основной группе отмечено у 27 (93,1%) пациентов, тогда как в контрольной группе – всего у 7 (46,6%).
В группе Канефрона Н повышения количества лейкоцитов в контрольных анализах мочи не наблюдалось; уровень pH мочи поддерживался в диапазоне 6,2-6,8; суточный диурез увеличился до 2-2,5 л.
Признаков непереносимости, побочных эффектов и осложнений при приеме препарата Канефрон® Н не отмечено ни у одного пациента.
Таким образом, анализ проведенного исследования позволяет рассматривать препарат Канефрон® Н как эффективное и безопасное лекарственное средство для лечения больных с МКБ, включая пациентов, перенесших ДУВЛ.
В исследование эффективности применения Канефрона Н для метафилактики рецидивного камнеобразования были включены 2 группы – основная (n=35, 20 мужчин и 15 женщин) и контрольная (n=25, 15 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 31 года до 68 лет после малоинвазивных оперативных вмешательств [4].
В каждой группе было сформировано по 4 подгруппы, в которые распределялись больные с различными изменениями в биохимическом анализе крови и суточном анализе мочи. Распределение больных по подгруппам представлено в таблице 3.
Всем больным проводилась специальная (медикаментозная) метафилактика МКБ в зависимости от выявленных метаболических изменений. Пациенты основной группы дополнительно принимали Канефрон® Н по 2 драже (50 капель) 3 р/сут не менее 3 месяцев.
На фоне проведенной терапии выявлено снижение уровня кальция и мочевой кислоты в моче, стабилизация рН мочи на уровне 6,2-6,8; кроме того, отмечено уменьшение доз применяемых медикаментозных препаратов, стабилизация рН на требуемом уровне. Результаты контрольных анализов крови и мочи представлены в таблице 4.
При продолжении приема Канефрона Н до 6 мес во всех группах рН и концентрация камнеобразующих веществ в моче сохранялись в пределах нормальных значений.
! Таким образом, применение препарата Канефрон® Н имеет большие перспективы в комплексной динамической метафилактике МКБ. Препарат не только повышает эффективность первичной медикаментозной терапии, но и способствует достижению более длительной ремиссии заболевания.
Литература
1. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. – М.: Р. Валент, 2001.
2. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Григорьев Н.А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения.
3. Амосов А.В. Растительный препарат Канефрон в урологической практике// Врач. – № 6. – 2000. – С. 36.
4. Амосов А.В., Аляев Ю.Г., Саенко В.С. Растительный препарат Канефрон Н в послеоперационной метафилактике мочекаменной болезни.
5. Калинина С.Н., Александров В.П., Тиктинский О.Л., Кореньков Д.Г. Канефрон в лечении больных мочекаменной болезнью после оперативных вмешательств: Материалы научных трудов VII Международного конгресса урологов. – Харьков, 1999. – С. 213-214.
6. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Александров В.П. и соавт. Лечение больных с мочекаменной болезнью (МКБ) Канефроном Н в комбинации с вобензимом при ДЛТ // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Сочи, 28-30 апреля 2003 г. – М., 2003. – С. 156-157.
7. Пытель Ю.А., Амосов А.В. Растительный препарат Канефрон в урологической практике// Лечащий врач. – № 6. – 1999. – С. 38-39.
РМЖ, 2011, № 16.