14 травня, 2018
Клинический случай эозинофильного цистита с хронической задержкой мочи
Эозинофильный цистит – редкое воспалительное заболевание мочевого пузыря, этиология, патогенез и лечение которого окончательно не известны. Зачастую дизурия и гематурия являются наиболее распространенными симптомами. В статье сообщается о редком случае хронической задержки мочи и повторной катетеризации.
67-летний мужчина был госпитализирован с острой задержкой мочи и интермиттирующей макрогематурией, продолжающейся в течение 2 недель. Уретральная катетеризация с последующей тактикой наблюдения вслед за удалением катетера была успешной. В общем анализе крови была выявлена эозинофилия; данные компьютерной томографии мочеполовой системы с контрастированием продемонстрировали утолщение стенки мочевого пузыря и уменьшение размера предстательной железы.
При проведении цистоскопии определялся воспалительный отек в области передней стенки, остальная слизистая оболочка была без особенностей. Пациенту была проведена трансуретральная биопсия участка поражения, гистологическое исследование биоптата показало признаки эозинофильного цистита. Несмотря на многочисленные схемы лечения, содержащие кортикостероиды и антигистаминные препараты, у больного наблюдались повторные задержки мочи примерно 1 раз в месяц.
Спустя 6 месяцев была начата терапия бетанехолом, которая позволила отсрочить процедуру катетеризации на срок до 2 лет. Насколько известно, это первый случай успешного использования бетанехола в качестве лечения эозинофильного цистита с хронической задержкой мочи.
Актуальность
Эозинофильный цистит, впервые описанный в 1960 году, является редким заболеванием мочевого пузыря. Гистологический диагноз учитывает трансмуральное воспаление мочевого пузыря, преимущественно с эозинофилией. Клинически данная форма цистита характеризуется частым мочеиспусканием, дизурией, гематурией и болью в надлобковой области.
Менее частые проявления могут включать задержку мочи, симптомы патологии желудочно-кишечного тракта, недержание мочи, лихорадку, кожную сыпь, пневматурию и ночной энурез. Пациенты с эозинофильным циститом зачастую имеют общие симптомы и клинические данные с инфекциями мочевыводящего тракта, злокачественными заболеваниями и патологией нижних мочевыводящих путей.
Несмотря на то что этиология данного заболевания не ясна, в большинстве случаев для эозинофильного цистита характерно наличие аллергии или повреждение стенки мочевого пузыря. Окончательного консенсуса по поводу лечения пока не существует, но обычно действенные методы лечения включают в себя глюкокортикостероиды и антигистаминные лекарственные средства.
Насколько известно, приведенный клинический случай пациента с эозинофильным циститом и хронической задержкой мочи, не контролируемой стандартной терапией, но с эффективным результатом в ходе лечения бетанехолом, является определенно редким.
Описание клинического случая
Ранее здоровый 67-летний мужчина был госпитализирован с симптомами острой задержки мочеиспускания и интермиттирующей макрогематурией, которые наблюдались у него в течение 2 недель. В анамнезе заболевания у пациента не было бронхиальной астмы, гипертонической болезни, сахарного диабета, лекарственной аллергии, а также каких-либо других урологических проблем. При физикальном осмотре патологических изменений обнаружено не было.
Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови показал эозинофилию (10%), биохимические показатели находились в пределах нормы; в общем анализе мочи – эритроцитурия (25-30 эритроцитов в поле зрения), лейкоцитурия (10-15 лейкоцитов в поле зрения) и небольшое количество эпителиальных клеток; бактериальный посев мочи – отсутствие роста патогенной микрофлоры.
Результаты инструментальных исследований: при компьютерной томографии – утолщение передней стенки мочевого пузыря и уменьшение размеров предстательной железы; при цистоскопии – эритематозное поражение слизистой оболочки в области передней стенки, отсутствие признаков обструкции предстательной железы (рис. 1); результаты холодной биопсии показали диффузную инфильтрацию слизистой оболочки эозинофилами (рис. 2); иммуногистохимическое исследование выявило окрашивание CD44 по всей толщине переходного эпителия (рис. 3).
Рис. 1. Цистоскопия выявила эритематозное поражение слизистой оболочки в области передней стенки, отсутствие признаков обструкции предстательной железы А – передняя стенка мочевого пузыря; В – простатическая часть уретры
Пациенту была проведена уретральная катетеризация в течение 3 дней с последующей тактикой наблюдения вслед за удалением катетера (trial without catheter – TWOC), которая была успешной. Также больной получал преднизолон с постепенным снижением дозировки каждые 5 дней (30, 20 и 10 мг внутрь) в комбинации с пероральным гидроксизином 30 мг 3 раза в день.
Рис. 2. Инфильтрация подслизистой оболочки мочевого пузыря многочисленными эозинофилами
окрашивание гематоксилин-эозином, × 200 (А); × 400 (В)
В ходе уродинамического исследования не наблюдалось недержания мочи, обструкции нижних мочевых путей или эпизодов гематурии. Тем не менее пациент повторно обратился за помощью с симптомами задержки мочеиспускания спустя 1 месяц.
Повторная уретральная катетеризация с последующим TWOC была успешной. При цистоскопии было выявлено исчезновение предыдущего аномального поражения слизистой оболочки. Больному была увеличена доза преднизолона до 40 мг в течение 6 месяцев из-за повторяющихся эпизодов задержки мочеиспускания, происходящих примерно раз в месяц. После седьмого рецидива задержки было добавлено 50 мг бетанехола.
Рис. 3. Иммуногистохимическое исследование образца, полученного при цистоскопии А – окрашивание ограничивается поверхностным клеточным слоем цитокератина 20, × 200; B – окрашивание по всей толщине переходного эпителия CD44, × 200
В результате данной терапии пациент перестал нуждаться в катетеризации в течение 2 лет. За это время доза преднизолона была снижена до 5 мг в день и прием гидроксизина был прекращен. Спустя два года пациенту отменили бетанехол с целью подтверждения влияния данного лекарственного средства на эозинофильный цистит. Через 7 дней после отмены препарата пациент поступил в отделение неотложной помощи с острой задержкой мочи, вследствие чего было решено вернуть прием бетанехола.
Обсуждение
Насколько известно, в данной статье описан первый клинический опыт назначения бетанехола в качестве лечения эозинофильного цистита у взрослого пациента с хронической задержкой мочи и отсутствием ответа на преднизолон. Его уродинамическое исследование не продемонстрировало каких-либо признаков недостаточности детрузора или обструкции мочевых путей, однако он страдал от рецидивов задержки мочеиспускания.
Доктором Karina Mosholt и ее коллегами был проведен поиск литературы в PubMed с 2003 по 2013 год. Они изучили 56 случаев эозинофильного цистита. Наиболее распространенными симптомами были учащенное мочеиспускание, дизурия и недержание мочи в 33 случаях (59%). Острая задержка мочи была зарегистрирована в шести (11%) случаях, однако не было данных о рецидивах задержки.
Из-за редкой встречаемости эозинофильного цистита его лечение не стандартизировано, поэтому методы и курс лечения варьировались во всех опубликованных случаях. Наиболее часто применялись кортикостероиды и антигистаминные препараты, но у 20% пациентов цистит оставался резистентным к терапии.
Также были приведены другие варианты лечения, такие как нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитические препараты, блокаторы a-адренорецепторов, циклоспорин и даже хирургическое вмешательство.
Первоначально предполагалось, что в более ранних исследованиях наиболее очевидной причиной рецидива была недостаточная доза глюкокортикоидов. Исходя из этого группой доктора Mosholt доза преднизолона была повышена. Тем не менее у пациента сохранялись рецидивы, и задержка мочи прекратилась только после того, как добавили терапию бетанехолом.
Бетанехол является м-холиномиметиком, производным карбаминовой кислоты, который селективно стимулирует мускариновые рецепторы без какого-либо влияния на никотиновые рецепторы. Мускариновые рецепторы в мочевом пузыре в свою очередь стимулируют сокращение мочевого пузыря и выделение мочи.
Бетанехол вводят при задержке мочи в случае применения общих анестетиков, диабетической невропатии мочевого пузыря или побочного эффекта антидепрессантов. Механизм, с помощью которого бетанехол помогает уменьшить симптомы эозинофильного цистита, не ясен. Исследователи предполагают, что эозинофильное воспаление при цистите приводит к дисфункции мускариновых рецепторов мочевого пузыря.
Таким образом, в данной статье впервые описан редко встречающийся клинический случай пациента с эозинофильным циститом, страдающего хронической задержкой мочеиспускания, не контролируемой кортикостероидами и антигистаминными препаратами, но получившего хороший эффект от терапии бетанехолом.
ResRepUrol. 2017; 9: 51-53.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5367453/
Перевела с англ. Мария Левчишина