28 травня, 2018
Діагностика та стандарти лікування суправентрикулярних тахіаритмій
Суправентрикулярні тахіаритмії (СВТА) – велика група порушень ритму серця, що характеризуються підвищеною частотою формування та проведення імпульсів у синусовому вузлі, тканині передсердь, атріовентрикулярному вузлі та додаткових шляхах проведення. СВТА часто трапляються в практиці кардіолога, терапевта та сімейного лікаря, проте іноді їх діагноз встановлюється без достатньої деталізації, що призводить до неповноцінного чи невідповідного лікування.
Цю актуальну тему ми обговорили із завідувачем кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктором медичних наук, професором Олегом Йосиповичем Жаріновим.
? Олегу Йосиповичу, якими є критерії класифікації СВТА?
– СВТА класифікуються за джерелом походження (синоатріальна, передсердна, атріовентрикулярна, з додатковими шляхами проведення); механізмами розвитку (автоматична (ектопічна), реципрокна (re-entry); перебігом (пароксизмальна, персистентна, постійно-зворотна, постійна) та тривалістю (пробіжки, нестійка, стійка). Усі ці аспекти слід зазначати в діагнозі.
? Основним та часто єдиним доступним методом діагностики СВТА є електрокардіографія. На що слід звертати увагу при інтерпретації електрокардіограми (ЕКГ) пацієнта із СВТА?
– Передусім слід оцінити частоту серцевих скорочень (ЧСС) та регулярність інтервалів RR. Далі нас цікавлять характеристики зубця Р, зокрема співвідношення частоти Р і QRS, розташування зубців Р відносно комплексів QRS (якщо є P’, слід обов’язково визначити тривалість RP’), вісь (вектор) зубця Р.
? Чи складно відрізнити один вид СВТА від іншого?
– Іноді досить складно, тому слід ретельно відслідковувати вигляд та розміщення зубця Р. Зубці Р передують шлуночковим комплексам при синусовій та передсердній тахікардіях, багатофокусній передсердній тахікардії, групових передсердних екстрасистолах. При атріовентрикулярній вузловій реципрокній тахікардії (АВВРТ) чи атріовентрикулярній реципрокній тахікардії (АВРТ) зубці Р реєструються після шлуночкових комплексів чи збігаються з ними. Коли спостерігається СВТА з дуже високою ЧСС (передсердні тахікардії, АВВРТ, АВРТ), зубці Р можуть нашаровуватися на зубці Т і бути зовсім непомітними на ЕКГ.
? Які тахікардії належать до СВТА з регулярними RR?
– Ті, при яких коливання тривалості сусідніх інтервалів RR не перевищують 10%. З-поміж таких СВТА виділяють синусову тахікардію з фіксованим атріовентрикулярним проведенням (переважно 1:1), синоатріальну реципрокну тахікардію, передсердну тахікардію з фіксованим атріовентрикулярним проведенням (переважно 1:1), АВВРТ, АВРТ, тріпотіння передсердь (ТП) із фіксованим атріовентрикулярним проведенням (переважно 2:1).
? А для яких СВТА характерними є нерегулярні інтервали RR?
– Для фібриляції передсердь (ФП) та ТП, ТП зі змінним атріовентрикулярним проведенням, багатофокусної передсердної тахікардії, мономорфної передсердної тахікардії зі змінним атріовентрикулярним проведенням, атріовентрикулярної вузлової ектопічної тахікардії, ектопічної передсердної тахікардії (ЕПТ).
? Чим характеризується ЕПТ?
– При ЕПТ частота передсердних зубців становить 100-240/хв; зубець P’ відрізняється від синусового; інтервали РР є варіабельними (спостерігаються так звані розігрів та охолодження). У 85-90% випадків ЕПТ є нестійкими, мають доброякісний перебіг, хоча інколи може виникати дилатація та систолічна дисфункція лівого шлуночка, тобто так звана тахікардіоміопатія.
? Як відрізнити передсердну тахікардію та ФП і для чого це потрібно?
– Важливий критерій – тривалість епізоду аритмії. Так, при перевищенні 30 с йдеться про ФП. Диференціація передсердної тахікардії від ФП має першочергове значення для вибору стратегії лікування, зокрема антитромботичної терапії.
? Що є запорукою успішного лікування СВТА?
– Безумовно, точне визначення причини виникнення аритмії, її електрофізіологічного механізму та варіанту перебігу. Часом для цього достатньо результатів звичайної ЕКГ чи амбулаторного моніторування ЕКГ, хоча для максимально точної диференційної діагностики в складних випадках слід виконувати електрофізіологічні дослідження.
? Якими є базові заходи контролю СВТА?
– Передусім слід усунути пускові фактори та причини тахікардії, наприклад, заняття спортом. Американські експерти радять розглянути призначення івабрадину симптомним хворим, до того ж клас цієї рекомендації є вищим, ніж для бета-блокаторів. Що ж до медикаментозної терапії, то вона залежить від виду СВТА та наявності фонового захворювання серця.
? Якою є невідкладна допомога та стратегія ведення пацієнтів з ЕПТ?
– Спочатку слід визначити, чи є пацієнт гемодинамічно стабільним. Якщо ні, призначається аденозин внутрішньовенно (в/в); за його відсутності чи неефективності – кардіоверсія. Гемодинамічно стабільним хворим за умов підтвердження діагнозу фокальної передсердної тахікардії призначають бета-блокатор, дилтіазем чи верапаміл в/в; якщо ж діагноз не був підтверджений – аденозин. За відсутності результативності цих методик застосовують аміодарон чи ібутилід в/в. Що ж до стратегії подальшого ведення таких хворих, то вони є кандидатами на проведення катетерної абляції, яку виконують за їхньої згоди. При виборі пацієнтом медикаментозного лікування варіантами є бета-блокатор, дилтіазем чи верапаміл; флекаїнід чи пропафенон (за відсутності структурного захворювання серця); аміодарон чи соталол. Неефективність обраної фармакотерапії обумовлює потребу в проведенні катетерної абляції (Американська колегія кардіологів / Американська асоціація серця / Товариство ритму серця, АСС/АНА/HRS, 2015).
? Що таке АВВРТ і якої тактики потрібно дотримуватися при такому стані?
– АВВРТ – це напад раптового серцебиття, пов’язаний з патологією провідної системи серця. Розпочинати невідкладне лікування слід з вагусних проб (наприклад, масаж каротидного синуса) та/або в/в введення аденозину. Далі гемодинамічно нестабільні пацієнти потребують синхронізованої кардіоверсії, а в стабільних має бути застосований бета-блокатор, дилтіазем чи верапаміл в/в. При недоступності призначення чи неефективності цих засобів призначається аміодарон в/в. В аспекті планового лікування мінімально симптоматичні та асимптоматичні хворі з АВВРТ підлягають клінічному спостереженню. За умов рідких, добре переносимих епізодів АВВРТ можливе самопризначення бета-блокатора, дилтіазему чи верапамілу. Симптоматичні хворі можуть обрати катетерну абляцію чи фармакотерапію (бета-блокатор, дилтіазем чи верапаміл), а за нерезультативності останньої перейти на аміодарон, дигоксин, дофетилід чи соталол або пропафенон чи флекаїнід (у разі відсутності структурних захворювань серця). За відсутності ефекту на тлі прийому будь-якого з останньої низки засобів слід знов розглянути можливість проведення абляції (АСС/АНА/HRS, 2015).
? У чому полягають відмінності між ФП та ТП?
– У 25-35% пацієнтів ТП поєднується з ФП, а в решти фіксується ізольоване ТП. Часто при ТП виникає регулярна симптоматична тахікардія на рівні 140-160 уд./хв. Небезпечною є імовірність трансформації 2:1 в 1:1, яка відбувається за умов наявності додаткових шляхів проведення, високих навантажень, прийому антиаритмічних препаратів першого класу. Для припинення ТП найбільш ефективним є аміодарон. Високу результативність демонструє також радіочастотна катетерна абляція.
? Якою є невідкладна допомога та подальша стратегія ведення пацієнтів із ТП?
– Невідкладно в гемодинамічно нестабільних хворих контроль ритму досягається за допомогою кардіоверсії, а контроль ЧСС – за допомогою призначення аміодарону в/в. За умов стабільної гемодинаміки препаратами для контролю ритму є пероральний дофетилід та ібутилід в/в, а для контролю частоти – в/в бета-блокатор, дилтіазем, верапаміл чи аміодарон. При виборі планового лікування для контролю ритму слід розглянути катетерну абляцію; аміодарон, дофетилід чи соталол; флекаїнід чи пропафенон (за відсутності структурних захворювань серця). У разі неефективності медикаментів знову постає питання про проведення абляції (АСС/АНА/HRS, 2015).
? Як різні антиаритмічні засоби впливають на ЧСС, провідність та реполяризацію?
– Відповідь на це запитання можна навести у вигляді таблиці, де чітко видно, що найменшою кількістю протипоказань характеризується аміодарон.
? Якими є сучасні рекомендації щодо застосування антикоагулянтів (АК) при ФП та ТП?
– При призначенні пероральних АК пацієнтам із ФП перевагу слід віддавати новим оральним АК (ривароксабан, апіксабан, дабігатран, едоксабан), а не антагоністам вітаміну К. Монотерапія антиагрегантами не рекомендується для профілактики інсульту в пацієнтів із ФП незалежно від ризику інсульту. Комбінації пероральних АК і антиагрегантів збільшують ризик кровотеч, тому їх потрібно уникати в пацієнтів із ФП, якщо немає інших показань для призначення антиагрегантів.
? Що обрати: катетерне чи консервативне лікування?
– На сьогодні перевага віддається катетерним технікам, хоча вибір у кожному випадку залежить від пацієнта та лікаря. Новочасні американські рекомендації експертів наголошують на ролі саме хворого в прийнятті рішення щодо вибору між катетерною абляцією та фармакотерапією.
? Часто СВТА поєднуються зі структурними патологіями серця. Який препарат слід обирати в цьому разі?
– За наявності структурних змін серця препаратом вибору є аміодарон, оскільки пропафенон та флекаїнід у цьому разі протипоказані. Що ж до СВТА без структурних захворювань серця, то аміодарон є препаратом резерву як для безпосереднього припинення нападу, так і для довготривалої терапії.
Отже, професор О. Й. Жарінов підкреслив важливість таких аспектів при СВТА, як формулювання максимально деталізованого діагнозу (походження, механізм розвитку, перебіг, тривалість) аритмії; застосування в разі потреби не тільки класичної ЕКГ чи ЕКГ-моніторування, а й електрофізіологічного дослідження; вибір невідкладної та планової терапії залежно від підтипу СВТА та наявності фонового захворювання серця; роль пацієнта у виборі стратегії лікування; пріоритет катетерних методів.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.